急性心肌梗死PCI与溶栓【完整版】PPT

急性心肌梗死PCI与溶栓？

2004指南浅析急诊医生如何做急性心肌梗死再灌注AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓经皮冠状动脉介入术(PCI)冠状动脉旁路术(CABG)

由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓AHA/ACC指南修订1999年ACC、AHA修订的AMI指南中建议,直接PCI作为溶栓治疗的替代,用于AMI的治疗2004年指南重新修订,将直接PCI作为治疗AMI的IA类推荐,并AMI合并心源性休克或心力衰竭列为IA类适应证ST段抬高型

急性心肌梗死介入（PCI）治疗还是溶栓治疗?值得关注的几个问题(20年来)究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？又有多少家医院能够实施急诊PCI?是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗?如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的患者?急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选择?溶栓治疗过时了吗？溶栓治疗静脉溶栓冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰)静脉溶栓优点:技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。溶栓治疗的不足

无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20%

约有1%~2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗经皮冠状动脉介入术(PCI)优点1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级经皮冠状动脉介入术(PCI)优点2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少

这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌经皮冠状动脉介入术(PCI)优点

与溶栓治疗相比,

高危患者获益更大!高危患者(占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高龄(>75岁)患者就诊迟、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG术史的患者经皮冠状动脉介入术(PCI)的不足PTCA后再闭塞率是15%植入支架后再闭塞率是5%

急诊科医生如何为AMI患者提供最佳的再灌注治疗？AMI绿色通道的概念

时间就是心肌！时间就是生命！

急诊医生要明确树立“时间就是心肌”的观点尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到呼救急诊的时间,2.缩短转运时间，

3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，比如缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间

急诊医生要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。症状出现时间、病情危险程度、溶栓的风险、和转运到PCI导管室的时间

对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施

就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内

这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好急诊PCI条件的机构对于接诊的AMI患者该如何决策?是留住患者就地溶栓,还是立即转院PCI?早期试别ST段抬高型急性心梗

病史、症状、12导联(必要时18导联)心电图检查,

高度怀疑而无禁忌证的患者应予200~300mg阿司匹林咀嚼片ST段抬高型急性心梗院前溶栓?转运？开始越早,预后越好具备条件：专业人员、心电图、监护和除颤设备，能与医院随时联系运送时间超过60min时,实施院前溶栓

高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接送至可行PCI或CABG的中心行血运重建病人到达急诊室如何选择？

介入（PCI）治疗还是溶栓治疗开始越早,预后越好?具备以下条件时,首选PCI1.PCI有熟练技术:心外科支持,且介入所需的时间比溶栓时间相比<1h2.高危患者:心源性休克或Killip分级3级以上、(心源性休克等高危患者时间限制可以放宽一些,心梗36h、心源性休克18h内仍应争取行PCI)下列情况首选溶栓

如果患者起病时间小于3h没有高危情况,没有再灌注禁忌证时,既可以马上PCI,也可以溶栓治疗，首选溶栓。

如行介人治疗时间耽搁较长;缺乏熟练PCI操作人员!导管室不能使用!血管入路困难等循证医学

数个临床试验的亚组分析显示,发病>3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高于直接PCI组;

而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似

急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时,介入治疗无明显优势，延误时间!不能及早进行介入治疗,心肌会发生不可逆转的坏死,这时即使使用最好的支架开通血管,也仅犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地,几乎没有意义,治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患者循证医学补救PCI

补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后,通过PCI实现更完全、持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如果还在PCI时间窗内,即使需要转院,也推荐尽早实施“补救PCI"易化PCI

在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，再行PCI。易化PCI不同于补救PCI,前者是以PCI为目的的治疗手段,后者是利用术前准备的时间先行药物治疗,结果开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环,改善心肌存活,保护左心室功能,减少心源性休克等并发症,并且为PCI争取了时间,提高了手术成功率总结发病3h内,如果没有禁忌证,选择急诊PCI还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。高危患者应争取行PCI就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内,总结1.“时间就是心肌”“时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！AMI绿色通道的概念时间就是心肌！时间就是生命！急性心肌梗死伴室间隔穿孔护理查房急查床旁心脏超声示急性左室前壁、前间壁心梗，室间隔穿孔、大小约2-3mm，且穿孔位于心尖部，左室收缩功能减低，EF38%。诊断明确。诊疗方案：1.患者病情十分危重，预后差，随时有发生心源性休克、恶性心律失常、急性左心衰、猝死的风险，告知家属病情；2.药物予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐调脂、硝普钠改善心功能、极化液稳定心肌细胞膜等治疗；3.行补救性PCI术，挽救频死心肌术中根据情况酌情植入主动脉球囊反搏。

疾病介绍

心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。属冠心病的严重类型。

心肌梗死（特别是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周内，约有1%～2%的患者发生室间隔破裂穿孔，引起突发性心室水平左向右分流，其中约25%的患者死亡。室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症。穿孔多发于（60%）前间壁，少数发生于后间壁（20%）。左前降支第一分支的近侧突然堵塞，形成大面积心肌梗死，累及室间隔和心尖，易导致室间隔后下部穿孔，可同时伴有左心室室壁瘤，病情恶化，出现右心衰竭。直径超过2～3cm的室间隔坏死穿孔，患者很少能生存下来。小于1cm的穿孔，经内科药物治疗，控制心力衰竭，大多可生存，病情相对稳定。梗死区部分心肌可愈合，约6周后室间隔穿孔边缘形成光滑的纤维疤痕组织缘。

病因与发病机制

急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症之一，故急性心梗是本病的惟一病因。临床表现室间隔穿孔的主要临床表现：1.心前区疼痛为最早症状。2.胃肠道症状：恶心、呕吐等。3.呈现粗糙的全收缩期心脏杂音，杂音通常位于胸骨左缘下方，可传导到腋部，约半数病人伴有震颤，4.急性心力衰竭症状。主要为左心衰竭表现：患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压降低、尿量减少、呼吸困难。约50%病人因病情严重短期内可死于心力衰竭和休克。

诊断方法临床表现相关检查1.ECG2.胸片3.心脏彩超4.冠脉造影及心室造影治疗要点一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。

（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术治疗要点

室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡，50%在1周内死亡，70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。

一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，肾功能正常，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿治疗要点孔病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高，但只有采取外科治疗，才有可能挽救一部分病人的生命。室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例，立即进行主动脉内气囊反搏，暂时改善心脏排血功能，防止病情迅速恶化，并在主动脉内气囊反搏的支持下施行外科手术。

治疗要点消除心律失常

（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。控制休克治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。

其他治疗护理诊断心功能不全与室间隔穿孔有关疼痛

：胸痛、术后伤口疼痛与心肌缺血坏死、手术有关。有出血的危险与使用抗凝剂、各类置管有关。活动无耐力

心肌氧的供需失调有关。有便秘的危险

与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。知识缺乏

与医疗信息来源受限有关。焦虑、恐惧

与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。胸闷

与心肌缺血缺氧有关。睡眠形态紊乱与长期卧床、缺乏锻炼有关。

护理目标能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。病人主诉疼痛程度减轻或消失。出血现象能及时发现或预防。主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。能描述预防便秘的措施，不发生便秘。患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。自诉胸闷减轻或消失。睡眠情况得到改善。（1）心功能不全与室间隔穿孔有关Ｉ：①急性期绝对卧床休息、吸氧。②遵医嘱给药强心利尿药。③记录出入量，严格控制输液的量和速度，防止短时间内输入

过多的液体。④少量多餐易消化饮食，限制探视。⑤协助病人生活护理。

Ｏ：患者心力衰竭缓解护理措施护理措施（１）Ｐ疼痛：胸痛、手术伤口疼痛与心肌缺血坏死、手术有关。

Ｉ：①饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。②给氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。③心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。④遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。

Ｏ：患者未出现上述并发症（２）Ｐ有出血的危险与使用抗凝剂、各类置管有关

Ｉ：①术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作②固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿③严密监测生命体征④随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿⑤如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理

Ｏ：患者未发生出血护理措施（3）Ｐ活动无耐力心肌氧的供需失调有关。

Ｉ：①急性期绝对卧床休息②根据病情采取循序渐进方式活动③协助病人生活护理④解释合理活动的重要性⑤制定个性化的运动处方

Ｏ：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。护理措施（4）Ｐ便秘与活动少，绝对卧床有关

Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露③排便时提供隐蔽的环境④严密监测生命体征，尤其是血压的变化

Ｏ：患者未发生便秘护理措施（５）Ｐ知识缺乏

Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识②发放宣传手册③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解④同时不放松对患者家属的健康宣教

Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法护理措施（6）Ｐ焦虑与担心疾病愈后及无家属陪伴有关

Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心②向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗③加强与病人