泌尿系统疾病3课件

泌尿系统疾病

.

苏州大学附一院卢国元泌尿系统疾病

.

苏州大学附一院1一、肾的大体结构：

二、肾单位的组成：

1.肾小球

┍肾小体：2.肾小囊

┃（脏层、囊腔、壁层）

肾单位┤1.近端小管

└肾小管：2.细段

3.远端小管

集合管一、肾的大体结构：

二、肾单位的组成：

2三、肾的生理功能：

1、排泄废物

2、调节体液平衡

3、调节酸碱平衡

4、内分泌功能

(1)分泌激素：肾素→球旁细胞

PG→肾皮质、髓质

1-羟化酶→间质

EPO

激肽释放酶→肾皮质

(2)机体部分内分泌激素的分解场所胃泌素、胰

岛素、胰高血糖素

(3)作为肾外激素的靶器官ADH、PTH、降钙素三、肾的生理功能：

1、排泄废物

2、调节体液平衡

3肾小球滤过功能：

1、肾小球压（入球A、出球A）

2、滤过面积（系膜细胞、受体、

活性物质）

3、肾小球滤过膜电荷肾小球滤过功能：

1、肾小球压（入球A、出球A）

2、4近端肾小管→重吸收

aaGlu100%

HCO3-90%

NaCl、水70%

Henle袢：重吸收水、电解质

1、逆流交换机制

2、渗透梯度

3、直小血管，各段不一

远曲小管、集合管

↓┌吸收Na+

终尿形成场所┤排K+，泌H+、NH4+

└ADH加强作用近端肾小管→重吸收

aaGl5内分泌功能：

1、肾素

交感N兴奋缓激肽→缓激肽片段

↓↗

肾素ACE┌AT1

血管紧张素原————→ATI—→ATⅡ┤

（肝、12肽）↑(10肽)└AT2

压力感受器调节

内分泌功能：

1、肾素

交6AngⅡ作用：

1、全身血管平滑肌、血管收缩

2、肾上腺球状带产生ALD

促远曲肾小管Na+重吸收，排H+

3、CNS→口渴中枢兴奋→Na+、H2O摄

入↑↑

4、CN及交感N，HR↑，BP↑AngⅡ作用：

1、全身血管平滑肌、血管收缩

2、肾上7AngⅡ对肾功能作用：

1、肾内小血管收缩，RBF↓，GFR↓

2、出球小A收缩大于入球小A，FF↑

3、肾血流量重新分布

4、刺激肾小管Na+、H+交换，促Na+、

HCO3-重吸收↑

5、刺激肾间质NH4+的生成及分泌

AngⅡ对肾功能作用：

1、肾内小血管收缩，RBF↓，G8前列腺素：

1、影响血管平滑肌及系膜细胞功能

PGE2、PGI2对抗系膜细胞的收缩作用

2、影响水、钠代谢

EPO：

促使骨髓红细胞集落形成单位，分

化成熟为红细胞

1α-羟化酶：

25-(OH)-D3→1.25-(OH)2D3

前列腺素：

1、影响血管平滑肌及系膜细胞功能

P9肾脏疾病的症状

一、急性肾炎综合征

血尿、蛋白尿、少尿、高血压、肾功能减退，其中血尿为必备

二、肾病综合征

“三高一低”

三、高血压

肾血管型5%～15%

解剖

分类肾实质型85%

容量依赖型80%

机理10%

肾素依赖型10%

机理：

1.钠、水潴留

2.肾素分泌↑

3.肾内降压物质减少肾脏疾病的症状

一、急性肾炎综合征

血尿、蛋白尿、少尿、高10四、无症状性尿异常

血尿、蛋白尿

五、慢性肾衰

贫血、夜尿，Scr↑、BUN↑、P3-↑、

Ca2+↓、肾缩小

六、尿频---排尿不适综合征

尿路刺激症状

七、水肿

1.血浆胶体渗透压↓

肾病性水肿：2.R-A-S系统激活

肾炎性水肿：GFR↓、肾小管吸收正常

四、无症状性尿异常

血尿、蛋白尿

五、慢性肾衰

11肾脏疾病的检查

一、尿常规

1、蛋白尿

(1)24小时尿蛋白定量＞150mg

(2)假性蛋白尿：血、脓、阴道分泌

物

(3)重度蛋白尿＞3.5g/d肾脏疾病的检查

一、尿常规

1、蛋白尿

(1)24小时12分类：

↗机械屏障↓→非选择性

(1)肾小球性蛋白尿→分子屏障↓→选择性

(2)肾小管性蛋白尿：肾小管吸收能力↓

(3)溢出性蛋白尿：血中异常蛋白↑，肾小管

不全吸收

(4)分泌型蛋白尿：肾小管受炎症刺激，分泌

IgA或T-H

(5)组织性蛋白尿：肾组织破坏胞质中酶和蛋

白酶释出分类：

↗机械屏障↓→非13生理性：病程短，程度轻，＜1g/d

1、体位性蛋白尿

2、功能性蛋白尿

病理性：蛋白尿、性质、临床

肾活检有助于鉴别

生理性：病程短，程度轻，＜1g/d

1、体位性蛋白尿

2142、血尿

镜下血尿：＞3个/HP

肉眼血尿：尿外观呈洗肉样，血样或有

血块

原因：(1)泌尿系统疾病

(2)邻近器官疾病及本系统

(3)全身性疾病

(4)功能性血尿

鉴别：肾小球性，非肾小球性

(1)相差显微镜

(2)尿红细胞容积分布曲线

(3)尿三杯试验2、血尿

镜下血尿：＞3个/HP

肉眼血尿：尿外15

3、管型尿：

细胞管型

颗粒管型

蛋白管型

WBC管型

RBC管型

4、白细胞尿：＞5个/HP3、管型尿：

细胞管型

颗粒管型

16二、肾功能测定

Ccr→内生肌酐清除率→GFR

正常值：90±10ml/min

Scr＜110μmol/L，Ccr基本正常

肾血流量→用ECT，对氨基马尿酸法

ERPF

RBF＝—————

1－HCT

正常值：600～800ml/min二、肾功能测定

Ccr→内生肌酐清除率→GFR

17常用特殊检查

1、B超

2、KUB＋IVP

3、逆行尿路造影

4、CT或MRI

5、ECT

6、尿微量蛋白分析

7、肾活检

常用特殊检查

1、B超

2、KUB＋IVP

3、逆行18诊断：

病因诊断

病理诊断

部位诊断

功能诊断

诊断：

病因诊断

病理诊断

19肾脏疾病的防治

一.一般治疗

（一）饮食与营养

（二）预防与控制感染

（三）避免加重肾损害的因素

二.药物治疗

（一）糖皮质激素等

（二）控制血压

（三）减少蛋白尿

（四）维持水电平衡

三.肾脏替代治疗肾脏疾病的防治

一.一般治疗

（一）饮食与营养

（二）预防与20原发性肾小球病的临床分型

1、急性肾小球肾炎

（acuteglomerulonephritis）

2、急进性肾小球肾炎

（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）

3、慢性肾小球肾炎

（chronicglomerulonephritis）

4、隐匿性肾小球肾炎

（latentglomerulonephritis）

5、肾病综合征

（nephroticsyndrome）原发性肾小球病的临床分型

1、急性肾小球肾炎

（acut21原发性肾小球病的病理分型（WHO，1982）

1、轻微病变性肾小球肾炎

2、局灶性节段性病变

3、弥漫性肾小球肾炎

(1)膜性肾病

(2)增生性肾炎

(3)硬化性肾炎

4、未分类的肾小球肾炎原发性肾小球病的病理分型（WHO，1982）

1、轻微22发病机理

一、免疫反应

(一)循环免疫复合物沉积

↙Ag

机体＋→CIC→系膜区或/及内皮下→肾小球损伤

↘Ab

(二)原位免疫复合物形成

固有Ag→机体→Ab→肾小球内Ag结合→Ag、Ab复合物

发病机理

一、免疫反应

(一)循环免疫复合物沉积

23二、炎症反应

免疫反应→炎症反应→发病

↗↖

炎症细胞介质

（Plt、M、N，固有细胞）

三、非免疫非炎症损伤

“三高”现象：高压、高灌注、高滤过→肾小球

硬化

高脂血症：肾毒性二、炎症反应

免疫反应→炎症反应→发病

24急性肾小球肾炎

病因：β-溶血性链球菌A组12型

发病机理：致病Ag→CIC或原位免疫复合物

病理：大体：肾体积大

类型：Cap内增生性肾炎

光镜：弥漫性肾小球病变

（内皮细胞、系膜细胞增生）

免疫：IgG及C3呈粗颗粒状沿Cap壁和/

或系膜区沉积

电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块

电子致密物沉积急性肾小球肾炎

病因：β-溶血性链球菌A组12型

发病机理25临床表现：

男性，儿童，1～3周潜伏期，自愈

1、尿检异常

2、水肿

3、高血压

4、肾功能异常

5、免疫学异常：C3及CH50↓，8周后正

常，ASO↑临床表现：

男性，儿童，1～3周潜伏期，自愈

126诊断：

1、链球菌感染1～3周

2、尿检异常＋临床表现

3、C3↓，8周后正常诊断：

1、链球菌感染1～3周

2、尿检异常＋临床表现27鉴别诊断：

1、其它病原体感染后肾炎

(1)感染后3～5天发病

(2)临床表现轻

(3)无C3↓

(4)自限性

2、膜增生性肾小球肾炎

(1)急性肾炎综合征表现

(2)有肾病综合征表现

(3)无自愈倾向

(4)持续性低状体，8周内不恢复鉴别诊断：

1、其它病原体感染后肾炎

(1)感染后3～283、系膜增生性肾小球肾炎

(1)急性肾炎综合征

(2)血清C3正常

(3)无自愈倾向

4、急进性肾小球肾炎

(1)急性肾炎综合征表现

(2)少尿、无尿、肾功能进行性恶化

(3)难以鉴别，肾活检

5、全身系统性疾病肾受损3、系膜增生性肾小球肾炎

(1)急性肾炎综合征

(2)29肾活检指证：

1、少尿1周以上或进行性尿量↓

伴肾功能恶化者

2、病程大于2月无好转

3、急性肾炎综合征伴NS者肾活检指证：

1、少尿1周以上或进行性尿量↓

伴30治疗：

一、一般治疗

1、卧床休息（肉眼血尿、水肿、

血尿）

2、低盐，Na＜3g/d

3、蛋白质（视肾功能而定）

4、ARF应限液体入量治疗：

一、一般治疗

1、卧床休息（肉眼血尿、水肿、

31二、治疗感染灶

1、青霉素10～14天

2、扁桃体切除（术前、后2周用

青霉素）

三、透析治疗（腹透）二、治疗感染灶

1、青霉素10～14天

2、扁桃体切除（32预后：

1、多数1～4周好转，4～8周C3恢复

正常

2、＜1%患者，高龄，因ARF死亡

3、6%～18%转化成慢性

4、老年，持续高血压，大量蛋白尿，

肾功能损害则预后差预后：

1、多数1～4周好转，4～8周C3恢复

33急进性肾小球肾炎（RPGN）

1、急性肾炎综合征

2、肾功能急剧恶化

3、少尿性急性肾衰

4、病理为新月体肾炎急进性肾小球肾炎（RPGN）

1、急性肾炎综合征

2、34病因：

1、原发性急进性肾小球肾炎

2、继发于全身性疾病的RPGN

3、原发性肾炎的基础上形成新月体

机制：

1、Ⅰ型：抗GMB抗体型

2、Ⅱ型：免疫复合物型

3、Ⅲ型：非体液免疫介导型

病理：新月体肾小球肾炎病因：

1、原发性急进性肾小球肾炎

2、继发于全身性疾病35临床特点：

1、急性肾炎综合征

2、肾功能急骤恶化，少尿或无尿

3、Hb↓

4、Ⅰ型：抗GBM抗体（+）

Ⅱ型：CIC（+），冷球蛋白（+），C3↓

Ⅲ型：ANCA（+）

5、双肾增大临床特点：

1、急性肾炎综合征

2、肾功能急骤恶化，少36诊断：

1、临床特点

2、除外系统性疾病

诊断：

1、临床特点

2、除外系统性疾病

37鉴别诊断：

一、少尿性急性肾衰

1、急性肾小管坏死

(1)无急性肾炎综合征表现

(2)肾小管损害明显

(3)诱因（肾缺血、肾毒药物、异型输血）

2、急性过敏性间质性肾炎

(1)用药史

(2)药物过敏反应

(3)血、尿嗜酸性粒细胞↑

(4)肾活检

鉴别诊断：

一、少尿性急性肾衰

1、急性肾小管坏死

(38

3、梗阻性肾病

(1)无急性肾炎综合征表现

(2)短时发生无尿

(3)B超，逆行造影证据3、梗阻性肾病

(1)无急性肾炎综合征表现

(2)短时39二、急性肾炎综合征的其它肾小球病

1、继发性RPGN

Goodpasture综合征、LN

2、原发性肾小球病

肾活检

二、急性肾炎综合征的其它肾小球病

1、继发性RPGN

40治疗：

1、强化血浆置换疗法

(1)血浆2～4L，qd或qod，约10次

(2)至血清抗体（—）

2、甲强龙＋CTX冲击

5%GS250ml

甲强龙500～1000ivgttqd×3天

隔3～5天再一次，不大于3次

5%GS500ml

CTX1.0ivgttst

3、净化治疗

4、肾移植（病情稳定半年～1年）

5、对症治疗治疗：

1、强化血浆置换疗法

(1)血浆2～4L，qd或41预后：

1、类型：Ⅰ型差，Ⅲ型较好

2、治疗是否及时

3、年龄

预后：

1、类型：Ⅰ型差，Ⅲ型较好

2、治疗是否及时

42慢性肾炎

（Chronicglomerulonephritis）

一、基本临床表现：

1、蛋白尿：1～3g/d

2、水肿：轻重不一

3、高血压：高低不一

4、血尿：肾小球血尿

肾功能可有不同程度减退，最终至慢性肾衰慢性肾炎

（Chronicglomerulonephrit43二、病因及发病机制

1、AGN→CGN（少）

2、CGN→CGN（多）

(1)免疫介导性炎症

(2)非免疫介导性炎症

二、病因及发病机制

1、AGN→CGN（少）

2、CGN44三、病理类型

1、系膜增生性肾炎（IgA及非IgAGN）

2、系膜毛细血管性肾炎

3、膜性肾病

4、局灶性节段性肾小球硬化

以上晚期均转化成硬化性肾炎

三、病理类型

1、系膜增生性肾炎（IgA及非IgAGN）45四、临床表现和实验室检查

五、诊断及鉴别诊断

尿检异常＋水肿＋高血压病史1年以上

1、继发性肾小球肾炎

2、Alport综合征

青少年，眼、耳、肾，阳性家族史

3、原发性高血压肾损害

4、其它原发性肾小球病

（隐匿性肾炎、感染后急性肾炎）四、临床表现和实验室检查

五、诊断及鉴别诊断

尿检异46治疗：

一、控制高血压：

原则：

1、蛋白尿≥1g/d，BP＜125/75mmHg,

蛋白尿＜1g/d，BP＜130/85mmHg

2、保护肾功能，延缓肾功能恶化

治疗：

一、控制高血压：

原则：

1、蛋白尿≥1g47ACEI类药物：

1、降低血压

2、减少尿蛋白

3、延缓肾恶化

ACEI类药物：

1、降低血压

2、减少尿蛋白

3、延48机理：

1、扩出球A＞扩入球A→“三高状态”改善

2、抑制细胞因子，减少蛋白尿，抑制细

胞外基质蓄积

注意点：

1、Scr＞350μmol/L慎用

2、高血钾

3、肾功能下降30%以上停用（2周复查1

次）机理：

1、扩出球A＞扩入球A→“三高状态”改善

2、49一、限盐（＜3g/d）

药物：1、ACEI类

2、ARB类

3、钙通道阻滞剂

4、β-受体阻滞剂

5、利尿剂

6、α＋β受体阻滞剂（达利全）一、限盐（＜3g/d）

药物：1、ACEI类

250二、限蛋白及磷

三、应用抗血小板药

1、潘生丁300～400mg/d

2、阿司匹林40～300mg/d

3、培达50～100mg/d

4、波立维（氢氯吡格雷）75mg/d

5、抵克立得（噻氯匹定）250mg/d

四、避免加重肾损害的因素二、限蛋白及磷

三、应用抗血小板药

1、潘生丁300～51隐匿性肾小球肾炎

一、定义：无症状性血尿或/和蛋白尿

二、病理：

1、病理类型：

(1)肾小球轻微病变

(2)轻度系膜增生性肾炎

(3)局灶性节段性肾小球肾炎

2、免疫病理

(1)IgA肾炎

(2)非IgA肾炎隐匿性肾小球肾炎

一、定义：无症状性血尿或/和蛋白尿

二、52三、鉴别诊断

(一)血尿

1、肾小球性；鉴别方法

2、反复发作单纯血尿：IgAGN

3、除外其它疾病：

(1)狼疮性肾炎

(2)过敏性紫癜肾炎

(3)Alport综合征早期

(4)薄基膜肾病

(5)非典型AGN恢复期

肾活检意义大三、鉴别诊断

(一)血尿

1、肾小球性；鉴别方法

2、反53(二)蛋白尿

1、24小时尿蛋白定量

2、尿蛋白电泳

3、本周氏蛋白

4、尿轻或重链

5、功能性

6、体位性(二)蛋白尿

1、24小时尿蛋白定量

2、尿蛋白电泳

54(三)治疗

1、定期检查（尿常规、肾功能、血

压）

2、保护肾功能，免肾毒因素

3、扁桃体摘除术

4、中药

5、蛋白尿可考虑ACEI或ARB

(三)治疗

1、定期检查（尿常规、肾功能、血

压）55肾病综合征

临床特点：①尿蛋白＞3.5g/d；②ALB＜30g/d;

③水肿；④血脂↑

诊断：①②③or①②④or①②③④

肾病综合征

临床特点：①尿蛋白＞3.5g/d；②ALB＜356病理生理：

1、筛孔屏障肾小球滤过膜

大量蛋白尿：→→pro↑

电荷屏障通透性↑↑

BP↑∣

输血浆→加重三高状态──┘

高pro饮食

病理生理：

1、筛孔屏障肾572、血浆蛋白↓↓

尿中丢失↑

多近曲小管分解↑→血ALB↓

少肝脏合成↑

NS胃肠粘膜水肿

吸收少

IgG，补体B因子

抗凝、纤溶因子↓→易Infection高凝、

微量元素↓2、血浆蛋白↓↓

尿中丢失↑

多近曲小管583、水肿：低pr血症→血浆胶渗压↓→血管内水渗出

N内分泌参与

4、高脂血症：CHOL

TRIG←肝合成↑

中低、极低脂质分解↓3、水肿：低pr血症→血浆胶渗压↓→血管内水渗出

59原发性NS

病理类型；主要有

1、微小病变病

2、系膜增生性肾炎

3、系膜cap性肾炎

4、膜性肾病及局灶性节段性肾小球

硬化原发性NS

病理类型；主要有

1、微小病变病

2、系膜增60表引起肾病综合征的常见肾小球疾病分类

儿童 青少年 中青年 中老年

原发性微小病变病 系膜增生性系膜毛细血管膜性肾病

肾炎;性肾炎

局灶性节段

性肾小球硬化

继发性过敏性紫癜系统性红斑狼糖尿病性肾

肾炎；疮肾炎病；肾淀粉

先天性肾病样变性；骨

综合征髓瘤性肾病

；表引起肾病综合征的常见肾小球疾病分类

61并发症：

1、Infection

蛋白质营养不良呼吸道

免疫功能紊乱→Infection泌尿道

（IgG，补体B因子↓）皮肤

应用Hormone腹腔并发症：

1、Infection

蛋白质营养不良622、血栓、栓塞性并发症：

尿pr丢失↑大分子的凝血因子合成多于丢失

→小分子的抗凝因子及纤溶→凝血、抗凝

肝合成pr↑酶原丢失多于合成纤溶系统失衡

plt功能亢进—→高凝状态→血栓肾V，肢体V

血液粘稠度↑↑加重

Hormone栓塞下肢V，肺V

2、血栓、栓塞性并发症：

尿pr丢失↑大分子的凝血因子633、ARF：

低蛋白血症

→有效血容量↓→RBF↓→肾前性炎质血症

低胶渗↑纠正

扩容，利尿

微小病变病

少尿性ARF（少尿，尿↓渗透压↓尿排Na+↑肾功能恶化→机制不清

可能肾间质高度水肿压迫肾小管及大量管型堵塞

肾小管→GRF↓，肾小管上皮损伤坏死→ARF3、ARF：

低蛋白血症

→有644、蛋白质及脂代谢紊乱

┎长期低蛋白血症→营养不良，小儿生长发育迟

│金属结合↓→微量元素缺乏

protein┨

┃内分泌结合pr↓→内分泌紊乱

└药物结合蛋白↓→血浆游离药物浓度↑→药物肾毒性↑

↘排泄↑→药疗↓

fat：高脂血症→心血管并发症↑

血粘度↑→易发生血栓、梗塞

肾小球系膜细胞增生↑

及肾小球硬化4、蛋白质及脂代谢紊乱

┎长期低蛋白血症→营65诊断：

1、是不是NS

2、原发or继发

3、病理类型诊断：

1、是不是NS

2、原发or继发

3、病理类型66鉴别诊断：

1、过敏性紫癜性肾炎

2、SLE

3、DN

4、肾淀粉样变：侵犯心、肾、消化

道、皮肤，肾大，肾活检

5、骨髓瘤样肾病鉴别诊断：

1、过敏性紫癜性肾炎

2、SLE

3、DN67治疗：

一、一般治疗

1、休息：严重水肿

2、饮食：免高蛋白，因肾小球高滤过

（1.5g/Kg/d）

正常量、高质量（1.0g/Kg/d）

少进饱和脂肪酸，多进富含多聚不饱

和脂肪酸及可溶性纤维

热量足＞30～35Kcal/Kg

低盐（＜3g/d）：水肿时

治疗：

一、一般治疗

1、休息：严重水肿

2、饮食：免高68二、对症

(一)利尿消肿

种类作用部位 机理 代表药

1.噻嗪类远曲前段抑Na+、cl-、K+重吸收 双克25mgTid

2.潴钾利远曲后段排Na+、cl-、而K+潴 氨苯喋啶50mgTid

尿剂

3.袢利尿髓袢上升抑Na+、cl-、K+重吸收 速尿

剂支二、对症

(一)利尿消肿

种类作用部位 机694.渗透性利尿剂：低右血渗透压↑

706代血浆→经肾小球使肾小管腔→速尿

内形成高渗透

要防止：渗透性肾病少尿时＜400ml低右等均与肾小

管分泌的T-H蛋白及肾球滤过的蛋白形成管型，

阻塞肾小管并通过其高渗作用使肾小管上皮

细胞变性、坏死

5.提高血浆胶