诊断学课件：实验诊断学概论

概论

实验诊断学实验诊断学实验诊断（laboratorydiagnosis）

主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过各种实验、仪器分析等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料，再分析所得到的信息为疾病的预防、诊断、治疗和预后评价所应用的医学临床活动实验诊断学实验诊断学与检验医学目的实验诊断学-----以检验的临床应用为目的检验医学-----以检验方法的研究和改进为目的教学重点

实验诊断学-----掌握临床思维，运用实验结果，综合为临床所用，

通过检验结果进行综合分析，判断健康状况以及指导临床诊断、病情监测、疗效观察和预后评估等

检验医学-----检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容

实验诊断学基础学科和边缘学科发展，相互交叉渗透日益深入，实验手段和内容不断丰富各种微型电脑自动化检测仪的应用临床检验的进展和现状▼从手工操作发展到快速的高度自动化分析▼从化学定性的筛选试验发展到高精密度的定量试验▼从应用常量标本一次检测一个项目

应用微量或超微量标本一次检验多个项目▼从必须采血标本检测发展到有些项目经皮肤就可检测的无创伤性检测方法等

实验诊断学标本血液体液分泌物排泄物脱落物+实验化学生化免疫微生物分子生物学结果（数据）诊断和治疗实验诊断的三环节实验室前：病人就诊、项目选择、病人准备、样本采集与运送实验室中：检测、咨询服务及结果解释实验室后：审核、发布、报告传递、标本保存、持续改进为什么学习实验诊断学？桥梁学科：基础与临床诊断价值：辅助与确诊实验诊断学的主要内容临床常规检验（LaboratoryTechnology）临床血液学检验（ClinicalHematology）临床生化检验（ClinicalBiochemistry）临床微生物检验（ClinicalMicrobiology）临床免疫检验（ClinicalImmunology）临床分子生物学检验（ClinicalMolecularBiology）实验诊断学的应用范围临床医疗疾病预防社会普查健康咨询科学研究实验诊断学的现状与发展1、检测方法与仪器的发展

手工操作自动化分析

定性检验定量分析

常量标本微量标本

单个仪器网络集成2、床旁检测快速发展3、提供临床咨询4、循证实验医学手工操作自动化分析细菌全自动培养和药敏鉴定系统定性检验定量分析床旁检测（Pointofcaretesting，POCT）i-STAT血气分析仪Sonoclot凝血功能分析仪单个仪器网络集成如何学好实验诊断学？掌握普遍性、实用性内容掌握各项检验的影响因素、

参考区间、临床意义训练临床思维全面质量控制体系

实验室前质量控制实验室中质量控制实验室后质量控制二、实验诊断的影响因素与质量控制实验室前检验质量ISO15189：2012（E）《医学实验室—质量和能力的专用要求》：质量和能力应能满足临床、患者、医护的需求，体现在提供服务的全过程中的每一个环节的质量有机地构成实验室的总体质量。强调了医学实验室检验前质量控制的管理要求和具体操作要求卫生部颁发的[卫医发（2006）73号]《医疗机构临床实验室管理办法》第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施临床医生在分析前检验质量中的作用

“合理选择、正确指导、高效利用”熟悉检验科开展的诊断试验项目及其临床意义熟悉常用诊断试验项目的分析前影响因素了解常用诊断试验项目的诊断性能了解循证实验医学的最新成果临床护士在分析前检验质量中的作用采集标本前准备：病人、器具、网络采集标本时注意事项：责任心、采集技术采集标本后保存与运送：保存、运送“意识、责任、规范”进食可改变血液成分如：葡萄糖↑、甘油三酯↑氨基酸：羟脯胺酸↑激素：胃泌素↑（升高2～3倍）胰岛素↑→钾↓、磷↓生长激素↑↓

饮食

对试验结果的影响采集标本前准备饥饿

可影响试验结果胆红素↑、胡罗卜素↓多数垂体激素↓→甲状腺激素↓、睾酮↓、雌激素↓应于试验前8～12小时禁食（多数试验）

食物

影响测定过程吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定

有些成分可能参与测定的化学反应产生干扰试验对食物的特殊要求葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物

肌酐清除率试验前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）血脂测定至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定CK↑AST↑LDH↑尿酸↑（男性,可能因排泄减少）内分泌素↓(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素)

（停止运动后数日可恢复正常）

运动

的影响长期运动可导致：短时剧烈运动后血液试验结果的改变试验90km滑雪后40km跑步后Cr+40%+45%BUN+46%+31%Hb−33%-Ca2+−5.7%-Mg−10%-HCO3—−12%−17%K

-+23%P-+65%乳酸+113%-生理节奏昼夜周期变化举例：

清晨：皮质醇↑、ACTH↑、血清铁↑、胆红素↑

入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低

午夜：蛋白质最低垂体激素：多在入睡1～2小时开始升高，在睡眠的中段达高峰月周期变化性激素：女性按月经周期而变化胆固醇：月经前高，排卵时最低纤维蛋白原：月经前增高长周期影响维生素D夏天高，冬天低副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化

立位：

水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（5%～8%）

坐位：

从立位到坐位，水的再平衡分布需要

15分钟

卧位：

从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低

10%～15%

体位的影响

从立位到卧位时血液成分的变化试验项目

下降（%）

Hb4(0～17)Hct6(4～9)K1(0～3)Ca4(2～7)ALT7(4～14)AST9(6～11)ALP9(5～11)IgG7IgA7IgM5

甲状腺素11

甘油三酯6

药物

的影响药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题影响途径：

药理作用对生理病理过程的影响药物的毒副作用对测定方法的影响

主要作用于内分泌系统，儿茶酚胺明显增加

并导致葡萄糖、胰岛素的增加胃泌素增加可高于基线五倍皮质醇、5-羟色胺增加

几种药物影响举例咖啡因

儿茶酚胺↑胃泌素↑皮质醇↑生长激素↑（可达正常的10倍）免疫球蛋白↓维生素B12↓

碳氧血红蛋白↑

WBC↑Hct↑尼古丁

决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短

葡萄糖↓甘油三酯↑

γ-GT↑HDL-C↑（与饮酒量相关）

ALT、AST↑

乙醇

雌激素引起：

HDL-C↑、甲状腺结合蛋白↑、铜蓝蛋白↑、某些凝血因子↑

黄体酮引起：

HDL-C↓、

LDL-C↑

口服避孕药作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑

指导患者如何进行合作避免饮食、药物、运动、情绪等影响患者准备的要点

常用采集血液试管所含抗凝剂试管盖颜色抗凝剂/防腐剂用途黄色促凝剂生成血清，用于大多数化学试验橘红色促凝剂定性免疫：HIV、HBV、HCV、EB、自身抗体等红色促凝剂定量免疫：肿瘤标志物、甲功、性激素六项等紫色EDTA.K2血常规、血型，血氨、乳酸测定蓝色枸橼酸钠凝血试验器具准备采集标本时注意事项临床护士的配合和操作标准化、规范化是获得“真实”标本的基本保证1.责任心：检验申请、采血管、病人的查对2.技术操作：抽血部位、抽血技术、抽血量、抽血用具、抽血过程大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩影响标本质量的几个突出问题1、应用止血带的影响液体的丢失静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳1分钟可使血钾升高1

1.5mmol/L。细胞内含物的漏出影响标本质量的几个突出问题静脉闭锁1

3分钟内血清成分改变举例试验增加（%）总蛋白铁总脂质胆固醇

AST

胆红素

4.96.74.75.19.38.4

前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，因此,不能在输液同侧手臂静脉取血

2、静脉输注液体的污染3、抗凝剂的污染如血液污染EDTA-K，会使血K升高，Ca和Mg降低，并使CK、ALP活性降低。4、采血技术不规范反复拍打、反复穿刺：凝血已启动凝血指标受影响；血小板聚集影响血常规分析血量过多或过少：抗凝剂与血液比例不合适影响凝血指标、血常规分析等血标本凝固：影响凝血指标、血常规分析等溶血：针头过细、负压过大影响生化、凝血、血常规分析等多数项目临床支持中心在分析前检验质量中的作用血液标本的运输、存储

采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检储存时间过长可引起：细胞代谢、蒸发作用、升华作用、化学反应，酶活性失活，微生物降解，渗透作用，光学作用、气体扩散“快速，忠诚，有序”及时运送标本：

APTT和PT室温2小时 尿常规室温2小时血生化室温2小时血糖浓度室温小于1小时心肌损伤标志物小于20分钟运送真实标本：切忌丢失或洒漏标本后人为复制标本临床支持中心在分析前检验质量中的作用

尿液标本：

容器的更换实验室中的质量控制室内质量控制：每分析批、单或多水平、质控图室间质量控制：区域性、全国性、全球性实验室中检验质量保证措施实验室注册登记人员资格检验项目管理质量保证仪器、试剂管理校准室内质控室间质评文件（SOP等）结果比对检验报告Levey-Jennings质量控制图全面参加室间质评活动

外部机构（卫生部、广东省临床检验中心或WHO、协会、厂家等），采用一系列办法来客观地评价实验室的结果，其主要目的是建立实验室间的可比性该计划是多个标本周期性地发送到实验室进行分析和/或鉴定，将每一实验室的结果与同组的其它实验室的结果或靶值进行比较，并将比较的结果报告给参与的实验室室间质评（EQA），也称为能力验证实验（PT）实验室后检验质量保证措施检验结果网络回报：检验报告发放零时间检验结果的高效利用：结合病情、循证检验医学知识、检验质量正确看待检验与临床的解释和沟通：危急值电话通知、检验质量抱怨的沟通等检验医师的临床服务：查房、会诊、咨询等明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验

三、实验诊断的临床应用与评价

实验的选择：

选择灵敏度高和特异性强的检验项目诊断性试验的主要步骤1、确立标准诊断：疾病的诊断，必须有标准诊断（即金标准，goldstandard）标准诊断是目前公认的诊断方法，如：活检、手术、尸检、特殊检查或长期随访的结果2、诊断方法的对比：评价新的诊断性试验，必须与标准诊断方法进行比较新的诊断性试验，应该具备方法更为简便、更为可靠或者减少危险、减少创伤、节约费用等优点诊断性试验的主要步骤3、列出四格表：标准诊断有病无病诊断性试验+a(真阳性)b(假阳性)-c(假阴性)d(真阴性)不能绘制四格表的诊断性试验，无法进行评价诊断性试验的主要步骤4、诊断性试验的评价真实性：反映客观事物的正确程度精确性：可重复性或稳定性临床实用性：诊断效果和成本-效益诊断性试验的主要步骤特征值别名含义公式灵敏度（Sen）

真阳性率（真患者）

在金标准诊断的“有病”病例中，诊断性试验检测为阳性例数的比例真阳性率越高，漏诊率越低

a/（a+c）

特异性（Spe）

真阴性率（非患者）

在金标准诊断的“无病”病例中，诊断性试验检测为阴性例数的比例。真阴性率越高，误诊率越低d/（b+d）诊断性试验评价的常用指标阳性预测值（PPV）阳性试验的事后概率诊断试验出现阳性的全部事例中，有病患者出现阳性所占的比率。a/（a+b）

阴性预测值（NPV）

阴性试验的事后概率

诊断试验出现阴性的全部事例中，无病患者出现阴性所占的比率。

d/（c+d）

准确性（Acc）

－

所有检测结果中，全部真阳性和真阴性所占的比率

（a+d）/（a+b+c+d）

患病率（Prev)－金标准诊断的“有病”病例所占的比例（a+c）/（a+b+c+d）诊断试验性能评价（续表）阳性试验似然比（+LR）-在“有病”患者中，真阳性比例与在“无病”患者中，假阳性的比例的比值。表明试验阳性时，患病与不患病机会的比值。比值越大（如≥10），患病概率越大，试验越好灵敏度/（1－特异性）[a/（a+c）]/[1－d（b+d）]阴性试验似然比（-LR）-患者试验假阴性比例与非患者试验真阴性比例的比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会的比值。比值越小（如≤0.1），不患病的概率越大，试验越好（1－灵敏度）/特异性[1-a（a+c）]/[d（b+d）]比数比（OR）

-有病患者阳性试验似然比与阴性试验似然比的比值数值越大，表明诊断试验区分患者与非患者的能力越大[灵敏度/（1－特异性）]/[（1－灵敏度）/特异性]（a×d）/（c×b）

诊断试验性能评价（续表）ROC曲线的应用受试者工作特性曲线(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC)ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系用来决定最佳临界点;比较两种或两种以上诊断试验的价值三种心肌损伤标志物在急性胸痛症状患者人群中用于诊断AMI的ROC曲线

四、参考区间与医学决定水平

生物参考区间(referenceinterval)：

介于参考上限和参考下限之间的值，包括参考上限和下限，如Glu的参考区间为3.9~6.1mmol/L，ALT为10~40U/L医学决定水平（Medicinedecidelevel,MDL）

MDL是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对疾病进行分级或分类，或预后估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式:如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等

ALT的MDL与临床的困惑ALT参考区间为10～40IU/L，极度升高常由病毒性、药物性肝炎或肝性休克所等大的肝损伤所致，一般在100～4000IU/L之间。中度的肝细胞损伤，常由酒精性肝炎、传单、多肌炎所致，一般为30～300IU/L其MDL有3个：(1)>300IU/L以上表示极度的肝细胞损伤(2)60IU/L，40～60IU/L之间并不能确定是否属于病理性改变，许多亚健康的肥胖者通常浮动在此范围内;只有当ALT>60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤(3)低于20IU/L则可排除许多与ALT升高有关的疾病美国Statland建议的医学决定水平项目单位参考