从三因六虚论治心肌梗死后心室重构

从三因六虚论治心肌梗死后心室重构

急性心脏病（asi）后室心重建是指茎死后和非茎死区室间几何结构的变化，包括改变心肌细胞的形状和间质结构。据统计发生率为30%-50%,是远期发生心脏性死亡尤其是心衰的最重要的危险因素之一,因此成为近年来研究的热点。目前认为,AMI后左室重构的发生与否及重构的严重程度与心肌梗死(MI)范围、MI区域愈合快慢及室壁张力等有关。因此预防AMI后左室重构主要从减少MI范围,促进MI愈合、减少室壁张力等方面入手。AMI属中医胸痹、心痛、真心痛等病范畴,为本虚标实之病。正气不足、痰瘀互结是其内伤基础,气滞血瘀为其发病的直接原因,气虚血瘀、痰热中阻为其主要病理机转。在恢复期及慢性期则以气虚痰凝瘀阻入络为主,热邪渐退;其标实表现为瘀痰气滞热阻,本虚以气虚、阴虚为主。中医学有“急则治其标”、“缓则治其本”的治疗原则,而AMI为标本俱急者,因此当以标本兼治,通补兼施为其治疗原则。而以益气为治本中之本,养阴为治本中之标;祛瘀化痰为治标中之本,理气清热为治标中之标。治以益气养阴,活血通络,化痰散结,理气清热,调理中焦,并以益气活血为主的治疗方法。不可一味温补或一味猛攻,务使祛邪不伤正,补虚不助邪。1解决心梗死后心绞痛和梗死的作用“气行血行”、“气虚血瘀”是心脏生理功能和病理变化的两个方面。心主血脉功能依赖于心气,心气充沛才能维持正常心力、心率、心律,血液才能在脉中正常运行。而只有心脉通畅,心体得养,心气得以濡养运载,才能更好地发挥作用。否则虚可致瘀,瘀久致虚,心脉猝然闭阻则可由大实而大虚,再由大虚致大实,恶性循环,趋于危殆,甚至一厥不复。因此益气活血祛瘀为本病主要治法。不少研究表明,益气活血药配伍可获协同作用,互增疗效。在某些方面优于单纯活血或单用益气。长期使用,可以提高冠心病心肌梗死患者的生活质量和生存率,改善心功能。心肌梗死发生后,存在于梗死与正常组织之间的区域,类似于中医外科溃疡中的“护场”。这一区域的组织既不是坏死组织也不是正常组织,而是病理状态下的组织。这一区域是瘀血与邪气相争的主战场,影响预后。若正盛邪退,气血流通,脉络开通,则病变组织转变为正常组织;若邪盛正衰,瘀血加重,则扩大梗死面积,瘀滞越重正气愈伤。活血益气行气有保护“护场”的作用。亦即现代医学所谓早期再灌注可以挽救濒死心肌,缩小梗死范围,有利于防止和减轻早期重构;晚期再灌注,则可减轻透壁性损害,促进梗死区冠状动脉侧支循环,保存心外膜组织,减轻重构。正常心肌与梗死区域之间的边界区域是室壁承受张力最大的地方,保持与梗死有关部分的冠脉通畅,可使该部分心肌得到充分的血液供应,能使其扩张和变形减少。因此即使无助于缩小心梗面积,仍对抗重构有利。心肌张力增加是重构的不利因素,因此减轻心肌张力,可减轻梗死区域和非梗死区域的代偿性扩张,从而减少心梗并发症和病死率。益气活血中药可通过扩张血管,减轻心室压力和体循环血管阻力,改善血流动力学而可能对防治重构有益。活血中药抗血小板聚集、增加纤溶活性、调节TXA2/PGI2平衡等作用有利于防治梗死后心绞痛和梗死延展。而此两者为左室重构的危险因素。研究表明,MI后早期膨展在炎症出现后1天就开始发生,但于5-7天进行性加重。益气中药有健脾胃、长肌肉、修复创口的作用,可能有增加坏死心肌的吸收、加快瘢痕形成、促进梗死愈合等作用,阻止进行性膨展的发生而有益于防治重构。2有痰—祛瘀化痰痰瘀互结为心梗的病理基础,又为AMI致病因素和发病后病理产物。痰瘀胶结难化又相互化生,故治疗上必须痰瘀同治。即治痰必治瘀,瘀去痰易化;治瘀必治痰,痰化瘀易除。明·王伦《明医杂著·问答篇》说:“用血药而无行痰开经络达肌表之药以佐之,血药属阴性,颇凝滞,焉能通经络,驱逐病邪而成功耶?”痰在心梗中既表现为有形之痰,又表现为无形之痰,有形之痰为心气不足不能贯心脉行呼吸而生;无形之痰凝滞于脉道,胶着于心体。朱丹溪所言“痰夹瘀血,遂成窠囊”与心肌瘢痕组织及室壁瘤相类似。而心梗后心肌适应不良性肥厚、心肌外基质堆积和纤维化当属传统中医无形之痰范畴。治有形之痰宜化痰兼理脾温肾疏肝;治无形之痰则需化痰兼软坚散结搜剔通络。3痰瘀内生,理气阴也津血的运行输布,有赖气的推动,因此除补气外,还需注意调理气机,健运脾胃。正如朱丹溪所言:“善治痰者,不治痰而先治气,气顺则一身之津液亦随气而顺也。”《寿世保元》则说:“气有一息之不运,则血有一息之不行,病出于血,调气犹可以顺达。”气机顺达,则痰、血、湿、食、热诸郁随之易解。AMI病程中常伴有脾胃升降逆乱,表现为恶心呕吐、腹胀便秘等。何梦瑶《医碥》认为:“病自内发,未有不伤其脏腑者,由于火盛则火发,而血与痰壅矣。由于气虚而气滞,而血与痰凝矣。痰血凝滞,食亦不化,填塞于腑。”说明痰瘀内生,实邪壅滞可滞脾碍胃清浊不分。治当佐以调理脾胃,可减轻心脏负担,有利于痰血郁滞的祛除。朱丹溪认为:“凡郁皆在中焦……”,因此强调治疗郁积以调理中焦脾胃为要。4中医药在促进心功能损害中发挥的作用在心梗急性期,气血痰滞壅滞气机,蕴积化热,表现为舌苔黄厚或黄褐、低热等,治当佐以清热化湿以治标中之标。热邪伤阴或素体阴虚,当佐以养阴生津而治本中之标,尤其是急性期过后重滋养心阴。心肌梗死后心室重构导致心室肌重、容量增加和心室形态改变,能促发左室功能障碍和远离梗死区的非梗死区心肌缺血,产生附壁血栓,促发室壁瘤形成和心脏破裂,增加死亡率。同时心室重构也是多种心血管疾病最重要的病理结果。预防MI后心室重构,对于降低MI并发症的发生率及MI病死率具有特别重要的意义。多数学者认为MI新的治疗目标应是改变心室重塑结构的变化,即抗重塑(AntireModelling)。有实验表明,心肌细胞重构后,肥厚后的心肌细胞虽不能分裂,但可以逆转。为药物预防和治疗AMI后左室重构提供了理论依据。近10余年来,现代医学愈来愈重视急性期冠脉血栓形成的再通、血管壁结构形态的改善以及粥样硬化病变的治疗。由既往的被动性治疗措施(如在心电和血流动力学监护下进行对症治疗),转变为主动性治疗措施。采用溶栓、紧急经皮腔内冠脉成形术和冠脉搭桥术等冠脉再通技术,开创了AMI治疗的新纪元,也使AMI病死率进一步下降。中医药治疗如何接近或者超越这一疗效水平是我们面临的重要课题。20世纪70年代中期及80年代,国内不少地区采用中医药为主的中西医结合治疗,在诊治AMI方面积累了丰富的经验。在控制症状、防治休克、心衰等并发症,降低死亡率方面取得了不少成绩。中医药在AMI的动物及临床试验中,显示了缩小心梗面积、保护心肌结构、促进修复、扩张血管、减轻张力、改善心功能、减少再灌注损伤、抑制钙超载、清除自由基、改善循环、抑制血小板聚集、保护血管内皮细胞、防治动脉粥样硬化、预防再窄、防止再梗、改善神经内分泌、改善能量代谢等多方面的有益作用。而且中医药强调辨证治疗及对整体调节的优势显示,中医药对心梗后二级预防及防治心室重构等方面大有可为,值得进一步研究。目前对心梗后心肌细胞及胶原影响的中药已见报道,但部分中药有良好抗血管重构作用已被实验所证实。有人发现川芎嗪对血管内皮细胞、平滑肌细胞培养有抑制作用,并抑制平滑肌细胞Ⅰ、Ⅲ型前胶原的基因转导。活血理气中药血府逐瘀汤可抑制动脉硬化家兔血管平滑肌细胞(SMC)增殖,影响血管壁血小板衍化生长因子(PDGF