(第十课)成本的识别与计量(二)

根据不同需要、按不同标准分为：◆固定本钱和变动本钱◆直接本钱与间接本钱◆医疗本钱和非医疗本钱◆有形本钱与无形本钱◆疾病本钱和治疗周期本钱固定本钱：指不随产出量而变动的本钱。变动本钱：指随着产出量的变动而变动的本钱。直接本钱：指在卫生效劳过程中能够直接计入某项效劳的本钱。间接本钱：指不能直接计入而需要按一定标准分摊到各种相关效劳工程的本钱。医疗本钱〔medicalcost〕：指实施某种预防、诊断或治疗工程所消耗的医疗产品或效劳。非医疗本钱〔nonmedicalcost〕：实施某种预防、诊断或治疗工程所消耗的医疗资源以外的其他资源。无形本钱：指在医药领域存在的并不随直接资源的消耗而消耗的本钱。疾病自身本钱：指患病而不采用医疗措施所需付出的代价或损失。疾病治疗本钱：指患病而采用应有的医疗措施所需付出的代价或资源消耗。治疗周期本钱：指从患病直至完全治愈或到达预期治疗目标而结束治疗所持续的整个期间内，为治愈、缓解或控制所付出的各项本钱或代价的总和。平均本钱：总的产出量除总本钱所得的商，是平均固定本钱和平均变动本钱之和。边际本钱：每增加一个单位产出量时，总本钱的增加量。时机本钱：将一种具有多种用途的有限资源置于某种特定用途时，所放弃的置于其他用途时所能带来的最大的收益。漂浮本钱：以往发生与当前决策无关的本钱。显本钱：是药物经济学评价主体在预防、诊断或治疗过程中自身所付出的代价和实际支出。包括医疗和非医疗本钱，也包括直接和间接本钱。隐本钱：被评价主体所忽略的本钱，具体是指在预防、诊断或治疗过程中所消耗的评价主体自己所拥有的无序自身支付的资源消耗或代价的总价值。本钱的识别药物经济学评价观点包括全社会观点和非全社会观点。◆全社会观点进行评价，涉及全社会药物资源配置和利用的问题。◆非全社会观点(患者、医疗保险组织、医院等)那么是为了自身利益而站在自身的立场，从各自观点进行药物经济学评价，以实现自身利益的最大化。注意：在不同的研究观点下，只有采用合理的价格正确计量本钱，才能真实地反映所消耗资源的价值。本钱的计量包括直接本钱、间接本钱和隐性本钱一、直接本钱的测算直接本钱包括两局部：◆病人的旅差费、伙食费、营养食品费及其它费用，它可用直接消耗量计入◆疾病的医疗本钱▶测算对象包括工程科室和非工程科室▶各科室六类本钱的归集、计算：劳务费；公务费；卫生业务费；药品及其他卫生材料消耗；低值易耗品损消耗；固定资产折旧及大修理基金提成。固定资产折旧方法：

①直线折旧法：固定资产提取折旧的年限。按固定资产类型而异：房屋、建筑物，最短年限为20年；设备最短年限为10年；被服一般为2年。年折旧额＝固定资产原值（＋估计清理费用）－估计残值估计使用年限②加速折旧法：包括余额递减法、双倍余额递减法、折旧年限积数法和递减折旧率法。其中用得最多的是递减折旧率法。各年的折旧率，是以各年折旧率总和，按每年递减而总和不变的原那么计算得到。

各年折旧额＝固定资产原价×各年折旧率

非工程科室本钱的处置，常用的分摊方法有：

直接法、本钱下行法、双重分配法和代数分配法直接法：将非工程科室的本钱根据工程科室接受非工程科室效劳量的相对百分比值直接分配到工程科室。本钱下行法：其特点是注意到了各个非工程科室的作用。非工程科室以效劳部门的多少顺序排队，提供效劳部门多的非工程科室排在最上头，效劳部门少的非工程科室排在第二位，依次类推，直至所有的非工程科室的费用全局部摊到工程科室为止。双重分配法：它进行两轮的本钱分配过程。在第一轮共同本钱分配之后，各非工程科室均接受了其他非工程科室的费用。第二轮的分配是将各非工程科室在第一轮分配之后的全部费用根据各工程科室接受其效劳量的相对百分比分配到工程科室去。代数分配法：共同本钱分配的各种方法中最精确的方法是代数分配法。该方法是建立方程组将各非工程科室之间所有的相互作用全部包括在内，通过解联立方程的方法同时关闭所有非工程科室，其解值便是各个非工程科室最终费用，取得非工程科室的最终费用之后，再一次性地将其分配到除本部门之外的其他所有非工程科室及工程科室。药物治疗本钱的核算床日本钱＝科室的直接本钱和间接本钱／〔床位数×总天数〕某项检查治疗本钱＝操作时间×单位时间操作本钱＋消耗的材料费药品本钱＝药品进价×药品加成指数药品加成指数＝年药品支出费＋全年药品耗损费＋药房六大类成本＋分摊的非项目科室成本×100％全年药品支出费每例病人治疗本钱＝床日本钱×床日数＋某检查、治疗工程单位本钱×某工程效劳次数＋按本钱核算后的药品本钱二、

间接本钱的测算多采用人力资本法◆人力资本法认为人的价值由个体对社会的未来奉献所决定。实际操作过程中，可用居民的年平均收入来计算。例如假设居民的年平均收入为7200元，1年按360天计算，那么居民的日收入为20元。病人因病住院而1个月不能上班，那么其间接本钱为30×20＝600元。三、

隐性本钱的测算计算比较复杂和困难。国际上多用意愿支付法〔Willingnesstopay,WTP法〕来获得此本钱。WTP法是建立在效用根底上的一种测量健康改善价值的方法。◆意愿支付法〔WTP〕是指一个人愿意确保健康和接受某种治疗干预自愿支付的最高金额，通过对病人的问卷调查获得。◆问卷的形式有开放式和封闭式两种，“每年您愿意支付1000元来治疗高血压〞那么属于封闭式的问卷。由于封闭式问卷的问题比较易于答复，因而应答率较高，故建议使用此类问卷。四、病人治疗的总本钱每例病人治疗的总本钱＝直接本钱＋间接本钱＋隐性本钱注意：疾病药物治疗的本钱受很多因素的影响，如固定资产折旧率、折旧方法、非工程科室本钱的分摊以及货币的时间价值等。可通过贴现和敏感性分析消除这些因素对结果〔本钱、本钱－效益〕所带来的不同影响。？？？有争议的本钱双重估计

借用一种能够降低发病率而不能改善期望寿命的治疗方法来说明双重估计的产生。可以有4种不同的治疗产出：◆第一种是治疗引起的卫生效劳消费的变化〔如药物的本钱〕，即通常经济评估中所说的直接本钱；◆第二种结果是治疗引起的生产力的变化〔如病人通过治疗提高了工作能力〕，即间接本钱；◆第三种是治疗引起的对闲暇时间消费的影响〔如病人不得不放弃娱乐时间来接受治疗〕；◆第四种结果是治疗引起的健康状态的变化。如果4种结果中有一种以上既包括在本钱里又包括在生命质量调整权重中就会出现双重估计。根据定义，健康状态的变化应该包括在计算健康调整生命质量〔QALYs〕的质量权重里，这种情况下不会发生双重估计。当病人在比较不同健康状态时会考虑闲暇时间因素的看法也是合理的，尽管有时并不太清楚。如果答复者在估计质量权重时考虑了闲暇时间，而且闲暇时间的估计已经包括在本钱里，这时就会出现双重估计。定义：不相关本钱指的是与评价的治疗不相关的本钱〔如摔坏腿的本钱不应包括在糖尿病的本钱里〕。不相关本钱应对措施：在大规模研究一般不会出现此类干扰，但会成为小型研究的干扰，解决方法就是去除这些干扰〔可做存在不相关本钱的分析和敏感度分析〕。定义：未来卫生效劳本钱是指由于干预病人生命延长而消耗的卫生效劳本钱。未来卫生效劳本钱两个主要前提：▶第一是未来本钱与干预的关系，如由于干预直接影响造成生命延长的附加本钱，例如，通过新治疗存活的脓毒症休克病人的未来效劳本钱应该包括在现在作为治疗直接影响的本钱里。而一个治疗高胆固醇新药产生的未来生命年的延长，不应该包括未来不相关疾病〔如癌症〕的本钱，因为治疗本钱与干预没有直接因果关系。▶第二影响因素是数据的可得性。一些认为应该包括所有未来医疗和非医疗消费的人是基于经济学理论，与生命效用最大化模型一致。定义：是从社会角度评估相关的损失时间本钱或间接非医疗本钱〔如生产力损失，通常被称为间接医疗本钱〕。时间损失本钱▶病人和/或家庭都可能由于疾病或治疗损失工作和其他活动时间。对于家庭成员，时间可能因带病人去治疗、到医院看望病人或在家里照顾病人而损失。时间损失多少和损失类型〔工作、其他活动和闲暇时间〕应该作为治疗干预的本钱报告。▶有人认为应省略不计，因为这种时间损失对传统总经济指数没有影响。▶一般说照顾时间应该包括在内，有两种方法来估计：一种是用病人在家里照顾的市场本钱来替代估计；一种可用在家里〔闲暇消费〕的时机本钱来表示，至少等于劳动力的报酬。争论焦点：不是该不该包括，而是如何分类和估计不同国家的药物经济学指南由于其卫生保健系统的差异和研究角度的不同，对本钱测量有不同的要求国家资源使用/成本单位价格/可获得的价格清单澳大利亚

直接成本（直接医疗、非医疗成本）研究不应该纳入与该疾病无直接相关的未来成本，允许纳入生产力成本，但不鼓励如此。间接成本要求以分解及整合形式提供

资源项目手册及相关的成本（机会成本）也可用DRG清单

加拿大

所有与加拿大卫生保健系统相关的成本（直接和间接成本），排除与治疗无关的成本间接成本：优选意愿支付法（WTP），而非人力资本法（HCA）来自国际试验数据（消耗的资源）将通过加拿大的实践证实。

采用机会成本估计（而非折旧成本,depreciation），使用"成本计算方法的指导文件"(CCOHTA)

英国-NICE

从NHS和PSS角度所有相关直接成本病人使用的资源应分别报告（如：时间成本）

每一资源项目平均成本基础上的标准单位价值卫生和社会服务的单位成本价格

美国-BCBS

所有与卫生系统相关的直接成本

药品的平均批发价格和医疗服务收费目录

本钱测量和估计的步骤：建立一个概率和包括治疗所有结局的决策树选择分析的观点和适合每种观点的资源

在综合的社会观点下，应包括所有与治疗相关的本钱〔转移本钱除外，如病假工资、失业保险、福利补贴〕！！！注意从社会角度，资源应该包