ARDS指南解读课件

急性呼吸窘迫综合征诊治1急性呼吸窘迫综合征诊治1ARDS诊断和治疗指南ARDS病理生理与发病机制ARDS的概念的变迁ARDS的治疗ARDS的临床特征与诊断Domain1Domain2Domain3Domain4ARDS诊断和治疗指南ARDS病理生理与发病机制ARDS的概ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052011CompanyHistoryAECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义196719942柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭X线胸片双肺浸润影双肺浸润影至少累及3个肺野的浸润影其他生理学紊乱无无VEcorr>10L/min或CRS<40ml/cmH2O校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）Crs为静息时呼吸系统顺应性柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间1周之内急性起病的已知损病理生理特征临床表现影像学病理病因病理生理特征临床表现影像学病理病因ARDS新定义的变化2.加入最低呼吸机设置参数3.预测有效性轻度增加ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化11.去除急性肺损伤的判定233项ARDS新定义的变化2.加入最低呼吸机3.预测有效性轻度AR病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重V/Q比例失调，特别是肺内分流显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压

大量炎性介质(细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)参与肺损伤过程???中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水ARDS指南解读课件ARDS的病理改变ARDS的病理改变病理变化正常肺ARDS肺病理变化正常肺ARDS肺ARDS指南解读课件引起ARDS的危险因素引起ARDS的危险因素病因与发病率发病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%病因与发病率发病率患病率%25-50%40%9-26%11-危险因素持续作用时间与发病率患病率%危险因素持续作用时间与发病率患病率%ALI/ARDS的临床特征与诊断

①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无左心功能不全证据。ALI/ARDS的临床特征与诊断①急性起病，在直接或间接肺柏林诊断标准-ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学X线或CT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/肺不张或结节不能完全解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O柏林诊断标准-ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸草案中的定义标准共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度（氧合情况）分为三个不同的类型：轻度中度重度这样分度的好处是:可更好地预测机械通气时间和ARDS病死率,并为选择治疗ARDS的某些新方法,如俯卧位、高频振荡通气(HFO)、体外二氧化碳去除(ECCO2R)、体外膜氧合(ECMO)及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考。草案中的定义标准共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度（氧根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的治疗方法根据柏林定义判断的ARDS严重程度、可供选择的治疗方法2011-ARDS的治疗常规治疗抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持研究进展抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质2011-ARDS的治疗常规治疗研究进展一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的重症医学科（ICU）住院患者分析后发现，阿司匹林的院前应用可降低ALI发病率。另一项研究观察了他汀和阿司匹林对ICU住院患者发生全身性感染ALI/ARDS的影响，发现他汀和阿司匹林的院前应用可能具有保护作用。2011-ARDS的治疗2011欧洲重症医学学会柏林会议一项多中心观察性研究对3855例有ALI/ARDS高危因素的

柏林2011-ARDS的治疗流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数柏林2011-ARDS的治疗流程300ARDS的机械通气1.机械通气的时机2.肺保护性通气策略3.肺复张4.PEEP的选择5.自主通气6.半卧位通气7.俯卧位通气8.镇静镇痛与肌松中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）ARDS的机械通气1.机械通气的时机中华医学会.AIL/AR

定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）定义：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容肺复张的常用方法控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120s肺复张的常用方法控制性肺膨胀(SI)45for40s控制性肺膨胀以CPAP或BIPAP模式调节气道正压40cmH2O，维持40秒设置吸气压在40cmH2O，按住吸气保持40秒OpenLungConceptandPractice./view/e3291ee981c758f5f61f67fa.html控制性肺膨胀以CPAP或BIPAP模式调节气道正压40cmHPEEP递增法保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP达35cmH2O，维持30秒，随后吸气压与PEEP每30秒递减5cmH2OOpenLungConceptandPractice./view/e3291ee981c758f5f61f67fa.htmlPEEP递增法保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PE20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units20406080100Pressure[cmH2O]102解读充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。肺复张手法的效应受多种因素影响。解读充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效推荐意见应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。（推荐级别：C级）

中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）推荐意见应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情中解读应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。荟萃分析显示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时明显改善生存率。以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。解读应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，静态P-V曲线高、位转折点VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和避免气压伤或高容积伤静态P-V曲线高、位转折点VCV时静态测定第一、二拐点,以压力cmH2O压力推荐意见

ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）

推荐意见自主呼吸VS机械通气VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸

控制机械通气

自主呼吸VS机械通气VTVA/Q..VA/Q..VA/Q解读

自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。解读自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力推荐意见

若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。（推荐级别：B级）推荐意见若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-4解读由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高54度以上），VAP的患病率分别为34%和8%。解读由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气推荐意见

常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。（推荐级别：D级）

推荐意见常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌镇静、镇痛与肌松合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）镇静、镇痛与肌松合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒

危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生。镇静、镇痛与肌松中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷推荐意见l3对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估)。(推荐级别：B级)推荐意见l4

对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。(推荐级别：E级)中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）推荐意见l3推荐意见l4中华医学会.AIL/ARDS诊断液体通气概念：部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）液体通气概念：部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插体外膜氧合技术(ECMO)

建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。ECMO并不改善ARDS患者预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）体外膜氧合技术(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利3.药物治疗（1）液体管理（2）糖皮质激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物质（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（7）环氧化酶抑制剂（8）细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（9）己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（10）重组人活化蛋白c（11）酮康唑（12）鱼油中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）3.药物治疗（1）液体管理（8）细胞因子单克隆抗体中华医学会（1）液体管理限制性液体管理（限制液体、利尿，液体负平衡）非限制性液体管理（液体正平衡）（1）液体管理限制性液体管理非限制性液体管理推荐意见15

在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）推荐意见15在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体解读研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生解读研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关

关键：维持灌注压和减少血管外肺水寻找平衡。有效血容量不足会加重低血压和休克，但过多的液体又会加重肺水肿，我们液体管理策略是早期目标管理下开放性输液，组织灌注第一，改善氧合第二。ARDS液体治疗的再思考./view/974e6c1455270722192ef74a.html关键：ARDS液体治疗的再思考.http://wenku推荐意见16

存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，