快速冰冻病理在子宫内膜癌中的应用

快速冰冻病理在子宫内膜癌中的应用

子宫内膜瘤是女性生殖系统肿瘤。早期诊断和有效治疗可提高子宫内膜瘤患者的生存率。目前,冰冻切片是术中对疑似或术前已诊断的子宫内膜癌进行分期的唯一病理诊断手段,通过对组织类型、细胞级别和侵袭肌层深度的描述,协助术者术中决定是否进行淋巴清扫,以进行全面的手术分期评估和术后辅助治疗。目前许多研究标明,冰冻切片在术中诊断子宫内膜癌较为准确,但同时诸多因素可能影响冰冻切片的准确性。术中应用冰冻切片的目的由于70%的子宫内膜癌患者表现为绝经后阴道出血,所以大多数患者就诊时临床分期多在早期,传统基本的手术治疗方式为子宫及双附件切除。临床分期基于妇科检查、影像学诊断及内膜活检制定,并未指出是否有进行淋巴清扫的必要。且临床分期对是否有必要进行详细的手术病理分期缺乏明确的指征。而淋巴系统转移是子宫内膜癌转移的重要途径,是影响患者预后的重要因素之一。在患者进行手术治疗时,往往发现临床分期低估实际病情。为此,1988年国际妇产科联盟(FIGO)建议子宫内膜癌的分期采用手术病理分期。手术病理分期可以提供组织病理学、盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移情况的信息,这些信息可指导术后个体化治疗。目前认为子宫内膜癌细胞的分化程度(G3)、侵袭肌层的深度(≥1/2)是可能发生淋巴结转移的两项最重要的因素,此外宫颈是否累及以及一些少见的内膜癌类型,例如浆液性乳头状癌、透明细胞癌和内膜鳞癌等是决定是否行淋巴结清扫的最主要的依据,与是否存在淋巴结转移及预后密切相关。Chi等研究发现,在349例子宫内膜腺癌患者中,G1,G2和G3发生深肌层侵袭的比例为:0.17%和28%。关于细胞分级与淋巴转移关系的研究,早在1987年Creasman等就发现,G1分化且无侵袭肌层的内膜癌患者的盆腔淋巴结转移率<1%,而G3分化且肌层侵袭深度>肌层外1/3的患者盆腔淋巴结转移率为34%,腹主动脉旁淋巴结的阳性率为24%。具有高危因素的子宫内膜癌患者要实施详细的手术病理分期,手术范围除子宫及双附件切除以外,还要进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。一般来说,盆腔淋巴结转移先于腹主动脉旁淋巴结转移,发生腹主动脉旁淋巴结转移而没有盆腔淋巴结转移的概率约为1%~2%。子宫内膜癌患者一般在术前进行诊断性评估。目前的评估手段有分段诊刮、肿瘤标志物检查、影像学诊断等。Almog等研究表明,宫腔镜和视诊、触诊等临床检查都不能准确预测子宫内膜癌患者的颈管侵袭情况。在更有效的检测手段出现前分段诊刮似乎是术前诊断的较好方法。但有报道显示,术前分段诊刮的病理分级与术后永久病理分级结果相比不完全一致,且分段诊刮无法测量肌层侵袭深度。因此术中应用冰冻切片评估风险因素并以此决定手术范围。子宫切除标本术中行冰冻切片检查的项目包括,肿瘤病理类型、细胞分级、肌层侵袭深度及淋巴结等。虽然以上各项诊断结果不能作为子宫内膜癌患者的最终诊断,但对诊断内膜癌患者是否具有发生子宫外转移的高危因素,是否需要进行淋巴结清扫非常有帮助。冰冻切片在子宫内膜癌诊断中的准确率研究术中冰冻切片诊断子宫内膜癌准确性的相关文献相对较少,同时存在许多争议。Egle等的研究中,318例子宫内膜癌患者中303例术中冰冻诊断结果与永久石蜡结果一致,阳性预测值和阴性预测值分别达到99%和92%,并发现由经验丰富的妇科病理医生进行诊断,冰冻切片结果可靠。Maneschi等研究则表明,在诊断肌层侵袭方面,冰冻切片联合肉眼大体观察可大大提高其准确率。肉眼大体观察仅能判断91%患者的肌层浸润深度,而联合术中冰冻检查可以将准确率提升至95%。敏感性和特异性由原来的76%,86%分别提升至98%,98%。而另一项在60例患者中进行的双盲前瞻性研究中,比较冰冻切片与永久病理结果,发现细胞级别的符合率为58%,肌层侵袭深度的符合率为67%。但有研究认为,对术前诊断为子宫内膜不典型增生(complexatypicalhyperplasia,CAH)的患者,术中冰冻切片检查的结果并不可靠。Indermaur等研究显示,术中冰冻切片诊断CAH及子宫内膜癌的准确率仅分别为50%及65%。在CAH患者中,冰冻切片阴性者不能完全排除子宫内膜癌的可能性。这些研究提示,冰冻切片结果大部分情况下诊断是可靠的,特别对于细胞分化差、浸润肌层较深的患者。但对术前诊断为CAH或子宫内膜分化较好的内膜癌的诊断,冰冻切片的诊断价值还有待评价。影响冰冻切片准确性的因素冰冻切片的准确性受到某些条件的限制,主要分为以下几个方面。一、标本的因素即使具有丰富经验的病理学专家做冰冻切片诊断,病灶过小也可能影响冰冻切片诊断的准确性。其次,送检标本的分化程度也非常重要。在估计肌层受累情况方面,需要比较大的切片,而这对于制作冰冻切片而言可能增加难度。Saglam等2006年对子宫内膜癌冰冻切片漏诊的病例分析表明,如术中仅对一小块组织进行显微镜检查,结果为增殖期子宫内膜,而实际上是由于病灶比较局限,未取到病变组织而造成漏诊,充分说明病灶大小的重要性。对于大多数病例而言,如果肌层侵袭情况肉眼可见,一个切片就已足够。导致对肌层侵袭深度估计不足的原因是大体肉眼判断不能发现明确的肌层侵袭病灶。如果病变范围仅有微小侵袭,大体观察病变仅限于内膜,从理论上讲在冰冻切片上判断肌层侵袭深度是比较困难的。主要是由于病灶微小容易漏切,另外病灶较薄,制作过程中存在困难,即使进行连续切片,也很有可能引起诊断不足。对这些病例,病理医生需格外谨慎对标本进行随机取样。比较好的方法是纵形切开子宫,每5mm左右制作一次切片。如果子宫壁相对较厚,需要谨慎做出决断,是否制作多块包含全层厚度的切片。不过也可能存在例外,G1的子宫内膜样腺癌可能已经发生深肌层侵袭,而肉眼大体判断却未发现异常。判断肌层侵袭深度的另一影响因素为如果是子宫腺癌合并肌腺症,将肌腺症不规则的内膜肌层交界点作为对肌层的侵袭点,从而导致过度诊断。相对于永久切片来说,由于样本有限,难以确定没有被肿瘤侵犯的子宫肌腺症,使冰冻切片更加难以诊断。二、冰冻切片制作技术的因素冰冻切片技术的不足之处是切片质量较石蜡包埋永久切片差,从而导致阅片时出现错误。1960年Cryostat冰冻切片机在外科病理应用,特别是80年代箱式冰冻切片机的改进和使用,冰冻切片质量明显提高,快速冰冻诊断的使用渐趋广泛,但冰冻切片质量和石蜡切片相比仍逊色。因为在较低温度的环境中,肿瘤细胞可能因细胞内形成的细小冰晶而被拉长或破坏,导致病理医生诊断切片中的肿瘤分级困难。术中淋巴结的检测较少见,前哨淋巴结活检在肿瘤手术中已作为最重要的手段之一。但新鲜的淋巴结组织切开后,可能会造成对淋巴结的机械破坏。中心区域会从切口平面膨出,可能会漏诊此区域的淋巴结转移。因此,在术中估计淋巴结的微转移可能常常被漏诊。最好的方法是将淋巴结对半切开,全部进行冰冻切片检查,需要特别注意被膜下窦的微转移情况。三、病理医生的因素冰冻切片要求在很短时间内作出诊断,缺乏经验的病理医生难以胜任此项工作,必须要经过长期训练和积累一定经验才能承担。术中冰冻切片的目的是在较短的时间内作出较准确的判断。因此没有足够的时间来制作足够多的切片,这也可能影响冰冻切片的质量及诊断的准确性。对于疑难病理诊断,签发冰冻报告的病理医生一般需要高年资及几位医生会诊讨论。手术医生与病理医生应该很好地合作确保得出一个及时而准确的术中诊断。手术医生应提供相关的临床信息,包括既往恶性肿瘤病史、肿瘤标志物、影像学检查及既往病理报告等。病理医生的人为因素也有可能影响判断冰冻结果。进行冰冻切片诊断的病理医生,不应事先知晓术前内膜活检结果,这样才能去除人为影响,得出比较准确的结论。否则,这些结果可能会相互影响。术中冰冻切片在临床诊断中价值Indermaur等认为,对术前诊断为CAH的患者,冰冻切片的诊断不可靠,可不必进行冰冻切片检查。但该研究涉及CAH,而不是子宫内膜癌。因为在细胞形态方面,CAH与子宫内膜癌细胞相比,改变相对不明显,冰冻切片检查并不能给出非常明确的诊断。所以不强调术中行冰冻切片检查的重要性,但该结论需要大量随机的前瞻性研究证实。在Case等的研究中,如果是否行淋巴结清扫仅由冰冻结果决定,一些患者将不能进行准确分期。事实上根据全面手术病理分期,18%的患者(11/60)辅助治疗方式将发生改变,术中冰冻并不能完全准确地预测子宫内膜癌的病理分级和肌层侵袭深度。虽然对FIGO分期为IA期,细胞分化程度为G1的子宫内膜癌患者淋巴结阳性的概率很低,但此项研究表明对于分化较好,仅有微小侵袭的病变,冰冻病理与永久病理之间的一致性较差,从而导致一些高危且需要进行手术病理分期的人不能采取最恰当的手术方式。所以建议对所有内膜癌患者,不论是否行冰冻切片检查,都应行淋巴清扫的手术病理分期。应用一些影像学方法术前评估肌层浸润深度,如计算机断层显像(CT)、B型超声及核磁共振(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET/CT)等联合评估子宫内膜癌的术前分级。一项研究比较在子宫内膜癌患者中同时术前行PET/CT及MRI探查原发病灶、淋巴结及远处转移情况。发现两者诊断原发灶及淋巴结转移情况的敏感性、特异性及准确性不是非常高,不能替代术中冰冻病理切片。对于术中是否需要进行淋巴结清扫