继发性甲状旁腺功能亢进

继发性甲状旁腺功能亢进

预防后甲状腺功能障碍（预防后甲状腺功能障碍，shpt）是指由各种原因引起的低血钙或高血磷刺激下甲状腺过度分泌侧状腺素引起的综合征。继发性甲旁亢持续存在,将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。1钙磷代谢药物各种原因引起的1,25(OH)2D3缺乏、低钙血症和高磷血症均可导致SHPT。如慢性肾功能不全、长期肾透析治疗,佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后钙吸收不良、维生素D缺乏,妊娠哺乳期钙需要量增加,甲状腺髓样癌分泌降钙素过多,或长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等。其中以慢性肾功能不全引起的SPHT最为常见。因此,SHPT又称为反应性肾性甲旁亢。2治疗肾相关病结合病史、临床症状和相关的血液及影像学检查,SHPT的诊断并不困难。2.1病史有长期低钙、高磷病史,尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人。文献报道血液透析治疗<3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19%、40%。2.2症状SHPT表现为多系统损害的临床症状。(1)骨骼系统:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等;(2)血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低;(3)神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等;(4)循环系统:心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御表现也十分常见。2.3实验室检查2.3.1血钙磷测定与原发性甲旁亢时血钙升高不同,SHPT血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。2.3.2甲状旁腺素(PTH)测定高PTH血症在肾衰早期即出现,并逐渐加重。2.3.3血清碱性磷酸酶(ALP)测定ALP升高反映骨高转化状态,对诊断有较大意义。2.4影像学检查X线检查可见骨质普遍性脱钙表现,或有病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现。甲状旁腺B超、CT、磁共振成像(MRI)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。3手术和外科治疗3.1甲状旁腺手术并非所有SHPT病人都要进行手术治疗。对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌,改善临床症状。但尽管积极治疗,仍有50%的严重甲旁亢病人对药物治疗不敏感,需要手术治疗。SHPT的手术指征如下:(1)自发性高血钙。(2)血钙正常但伴有明显的临床症状,如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等骨骼系统症状或软组织、血管等异常钙化或瘙痒症、心衰、高血压等。(3)严重的高PTH血症,ALP持续性增高:血PTH及ALP水平与疾病严重程度有关。对于须行手术治疗的SHPT病人血PTH值各家报道不同,一般认为血清免疫反应性甲状旁腺素(iPTH)>300~800ng/L时须行手术治疗。过去认为只有在药物不能控制PTH分泌的情况下才行手术治疗,但近年来新的观点认为PTH分泌调控点上升,出现结节性增生前行甲状旁腺次全切术,同时服用钙三醇控制残余的甲状旁腺分泌增生,有助于减少SHPT术后复发。相反,若病人已经有严重纤维骨炎或高钙血症才行甲状旁腺切除,则残余腺体可能出现结节增生,导致治疗效果不佳或术后复发。(4)影像诊断确认甲状旁腺肿大。触诊可扪及肿大的甲状旁腺或影像学诊断显示甲状旁腺肿大。(5)肾移植后SHPT出现持续性高血钙>3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者须行手术治疗。慢性肾功能不全所致SHPT,在施行肾移植术的同时也应行甲状旁腺次全切除术。其意义在于减轻肾移植术后因甲旁亢所致的高钙血症,以促进肾功能恢复。但最近有研究表明47%的肾移植病人甲状旁腺切除术后肾肌酐清除率显著下降(>20%),70%的病人移植肾活检存在肾组织钙化。研究者认为由于甲状旁腺素是肾脏灌注和肾小球滤过率的正性调控因子,因此甲状旁腺切除术后的低甲状旁腺素水平是导致移植肾肾功能减退的主要原因,但10年移植肾的存活率差异无统计学意义。3.2转移性硫化不适宜手术治疗的原则对于严重的SHPT,已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者,由于术后难以逆转这些病变,故不宜手术治疗。对此类病人可在超声引导下行无水酒精甲状旁腺注射治疗。3.3术后一过性甲旁低后疗效根据笔者单位的治疗经验,对于单发甲状旁腺腺瘤切除腺瘤所在的腺体就能达到治疗效果,92.1%(35/38)的病例出现术后一过性甲旁低后(中位时间2.5个月),甲状旁腺素都能控制在正常范围(中位随访时间18个月)。甲状旁腺增生的手术方式相对复杂,可有以下几种。3.3.1甲状腺全部切除为早期治疗方式,后因该术式可造成终身缺乏PTH,须服用活性维生素D及钙片,十分不便,目前已很少采用。3.3.2shpt术后复发双侧颈部探查后,切除全部肿大的甲状旁腺,仅选择最小的无结节状增生的甲状旁腺保留40~60mg。文献报道此法术后复发率较高,约为26%~30%。复发的主要原因为甲状旁腺数目位置不恒定、变异大,颈部探查容易遗漏,导致甲状旁腺保留过多。且一旦SHPT术后复发,颈部再次手术难度较大,并发症较多。笔者曾对3例SHPT病人保留1个最小的甲状旁腺,均在3个月至半年后出现甲旁低,后再发生甲旁亢。3.3.3肌肉床内pth值的测定切除全部甲状旁腺组织,经冰冻切片病理学证实后,取弥漫增生部分腺体切成1mm3小片,约20~30片,分别种植到病人前臂或颈部肌肉床内。术后可通过测定左右上肢血PTH值,判断移植片功能。大量临床资料证明此手术安全、有效、复发率低,复发后在前臂作二次手术切除也较简单。笔者经验是肉眼下将移植腺体切割的越细小越好,术后更容易成活,功能维持也较好。3.4术前准备3.4.1手术前准备由于肾功能不全或长期接受透析治疗,多合并多系统病变,如凝血机制障碍、低蛋白血症、肾性贫血、高血压等,手术风险大。因此需要充分的术前准备。包括控制高血钾、低血镁、高血容量、高血压,改善低蛋白、贫血,评估治疗心肺功能。围手术期病人应继续透析治疗,手术时间宜选择在常规透析后第2天,术后2d继续透析。肾移植术后行甲状旁腺切除者,围手术期继续服用免疫抑制剂和替代剂量的类固醇。3.4.2适当降低磷的合成和摄取量术前常规检查电解质的浓度,尤其注意血钙、血磷的变化。辅以饮食控制,减少磷、钙的摄入。磷的每日摄取量应限制在800mg以下。适当的低蛋白饮食和限制磷的摄入,不仅对于维持残余肾功能,而且对于提高血循环中1,25(OH)2D3水平,减少PTH的分泌,延缓SHPT的进展都很重要。术前应用活性维生素D3及钙剂,有利于防止发生术后低钙血症。3.4.3术前肢体定位诊断正常人甲状旁腺有1~7个,个体变异较大,术中残留腺体过多是造成术后复发的主要原因。此外SHPT增生的甲状旁腺和甲状旁腺腺瘤85%为单发,但文献报道甲状旁腺异位或多发性增生约占10%~20%,故术前腺体的定位诊断至关重要。常用定位技术有B超、核素扫描、CT、MRI等。另外,还有创伤性定位技术,如选择性甲状腺动脉造影、选择性甲状腺静脉血标本测定PTH值。其中B超和ECT甲状旁腺显像是目前临床上最常用的定位诊断手段,文献报道B超对增生甲状旁腺的检出率为36%~73%,尤其对0.5cm以上增生甲状旁腺的检出及定位准确性较高。而99mTc-甲氧基异丁基丙腈(99mTc-MIBI)核素显像对功能亢进的甲状旁腺敏感性可达100%。3.5甲旁腺肿瘤的并发症2周药物治疗后配合3.5.1严密监测并处理术后并发症SHPT术后并发症主要是低钙血症,此外还有出血,感染,喉返、喉上神经损伤,心肺功能衰竭等。因此术后应针对上述并发症密切观察和处理。(1)密切观察生命体征变化及心肺功能状况,有泡沫样痰及心衰表现时应及时行无肝素透析。(2)慢性肾衰病人常合并凝血功能障碍,血液透析只能部分纠正血小板功能障碍,病人仍有明显出血倾向。术后24h严密观察颈部切口渗血情况,保持引流通畅并备好气管切开包。适时予以半卧位,以利于呼吸及引流。术后第2天恢复血液透析,先行无肝素血液透析1~2周,随后改为术前透析方案。(3)手术成功的病人,甲旁亢的症状在术后迅速好转。约95%的病人在术后48h内就有甲状旁腺功能减低的表现,表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和Chovestek和Trousseau征(+)。因此术后应严密监测血钙镁浓度并及时补充钙剂,或使用高钙透析液替代治疗,使血钙水平维持在1.7~2.4mmol/L。(4)对术后出现声音嘶哑、饮水呛咳的病人应考虑有喉返神经或喉上神经损伤可能,严重呼吸困难者宜尽早行气管切开治疗。(5)尿毒症病人免疫功能低下,感染的发生率增高。术后加强对颈部切口的观察并预防性应用抗生素预防感染。本院除低钙血症外未有其他并发症发生。3.5.2术后甲状旁腺功能监测术后测血PTH立即下降至术前的70%以上,预示手术有效;对行甲状旁腺全切并自体移植的病人,术后分别测两上肢血PTH值。如种植侧与对侧之比>1.5则说明移植物成活。由于肾功能不全继续存在,术后再复发的可能性高,对持续高PTH且有症状者需再次手术治疗。3.5.3术后药物治疗术后继续补充钙剂、维生素D及其活性代谢物以控制SHPT复发。总之,继发性甲旁亢常见