创伤外科学课件

外科学1外科学1创伤薛旭红讲师山西医科大学第二临床医学院外科教研室（Trauma

）2创伤薛旭红讲师（Trauma）2

交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多多发伤多、复合伤多伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高创伤-现代文明的孪生兄弟3交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多创伤-现代文明的孪生

创伤占急诊病人的30%

创伤50%以上由交通事故引起全国每年因交通死亡人数超过7万创伤占1~4岁儿童死亡率52%

国际上34岁以下人群中，创伤是第1位死因4创伤占急诊病人的30%4创伤外科逐步发展为一门独立的学科院前急救——创伤的诊断和急救技术5创伤外科逐步发展为一门独立的学科5创伤的定义、分类创伤的病理生理及其修复的特点

创伤的诊断与治疗原则浅部软组织创伤创伤（Trauma

）学习内容6创伤的定义、分类创伤（Trauma）学习内容6第一节

创伤概论7第一节创伤概论7创伤的定义

创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。

机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍8创伤的定义创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。8分类的目的创伤的分类

便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施便于资料的整理分析，有利于科学研究9分类的目的创伤的分类便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟9按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按伤情轻重创伤的分类10按致伤原因（最常用）创伤的分类10

刺伤、切割伤挫伤、挤压伤擦伤、撕裂伤火器伤冲击伤按致伤原因分类创伤的分类11刺伤、切割伤按致伤原因分类创伤的分类11按致伤原因分类创伤的分类手背切割伤12按致伤原因分类创伤的分类手背切割伤12按致伤原因分类创伤的分类膝部火器伤13按致伤原因分类创伤的分类膝部火器伤13

颅脑伤胸部伤腹部伤肢体伤按受伤部位、组织器官分类创伤的分类14颅脑伤按受伤部位、组织器官分类创伤的分类14

闭合性创伤

开放性创伤

——受到不同程度的污染按伤后皮肤是否完整分类创伤的分类15闭合性创伤按伤后皮肤是否完整分类创伤的分常见的开放性创伤擦伤撕裂伤切伤和砍伤刺伤创伤的分类16常见的开放性创伤擦伤创伤的分类16常见的闭合性创伤挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位和半脱位闭合性骨折闭合性内脏伤创伤的分类17常见的闭合性创伤挫伤创伤的分类17

指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤、中等伤与重伤。轻伤主要是局部软组织伤中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术重伤是危及生命治愈后有残疾按伤情轻重分类创伤的分类18指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤、中等伤与重切线伤：

体表切线方向沟槽伤道贯通伤：

有入口和出口盲管伤：

有入口无出口（也称穿透伤）反跳伤

入口和出口集中于一点创伤的分类按伤道形态分类19切线伤：创伤的分类按伤道形态分类19按伤道形态分类反跳伤盲管伤切线伤贯通伤创伤的分类20按伤道形态分类贯通伤创伤的分类20创伤指数（TI）评定方法1356受伤部位四肢背部胸部头、颈、腹损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤循环状态外出血BP60～97BP＜60BP测不到心率100～140＞140＜50呼吸状态胸痛呼吸困难发绀无呼吸意识状态嗜睡恍惚半昏迷深昏迷院前指数（PHI）评定方法012345SBP＞10086～10075～850～74脉搏51～119≥120呼吸正常浅或费力＜10或须插管意识状态正常模糊或烦燥言语不能理解其它合并穿透伤总分0～20分；0～3分，轻伤；4～20分，重伤＜9分，轻或中度伤；10～16分，重伤；＞17分，极重伤创伤的评估21创伤指数（TI）评定方法1356受伤部位四肢背部胸部头、颈、局部反应：炎症反应

第一阶段：组织变性坏死第二阶段：充血和渗出第三阶段：增生创伤病理22局部反应：炎症反应第一阶段：组织变性坏死创伤病理22局部反应：炎症反应创伤病理临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能有发热若为开放性损伤，细菌可进伤口致污染或感染，加重炎症反应。无感染，创伤性炎症反应3～5d消退受伤局部出现充血、血管通透性加、血浆渗出及中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂隙23局部反应：炎症反应创伤病理临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能局部反应：炎症反应创伤病理疼痛-----组织内压增高、缓激肽释放局部肿胀----充血渗出临床症状的程度大多在48～72h达到高峰24局部反应：炎症反应创伤病理疼痛-----组织内压增高、缓激肽炎症对组织修复的有利作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌纤维蛋白的填充和支架作用巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分25炎症对组织修复的有利作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官

26炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减26全身反应：非特异性应激反应

代谢反应神经内分泌反应心血管反应脏器反应血液系统反应创伤病理27全身反应：非特异性应激反应代谢反应创伤病理（1）体温

创伤较重可有发热，原因有三：①炎性介质作用于体温中枢②并发感染③体温中枢受累，发生高热和低温创伤病理全身性反应--应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放28（1）体温创伤病理全身性反应--应激效应及炎性介质和大量细

由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感N和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内ACTH、抗利尿激素（ADH）、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。创伤病理神经、内分泌变化29由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感N和肾①能量代谢增高（消耗↑），基础代谢率↑②糖代谢紊乱，糖异生增加③蛋白质分解加速、脂肪分解加速④体重下降创伤病理代谢变化30①能量代谢增高（消耗↑），基础代谢率↑创伤病理代谢变化30降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。创伤病理免疫功能变化31降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚创伤并发症严重创伤如出现凝血功能异常、低体温、酸中毒（死亡三联征），则预后不良，应积极防治感染

休克

脂肪栓塞综合征

应激性溃疡

凝血功能障碍器官功能障碍32创伤并发症严重创伤如出现凝血功能异常、低体温、酸中毒（死亡三创伤的修复（Repair）创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---由原来性质的细胞修复

肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难33创伤的修复（Repair）创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。

细胞增生切割伤后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；24～48h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管组织塑形瘢痕内胶原和其他基质有一部分转化吸收，使软化并保持张力强度组织修复的过程成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）34纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。组织修复的过程成纤感染：最常见的障碍因素异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除缺血缺氧所产生的组织产物

药剂不利于创伤修复的因素35感染：最常见的障碍因素不利于创伤修复的因素35全身性疾病

低蛋白血症糖尿病

变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎

恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少局部制动不够不利于创伤修复的因素36全身性疾病

低蛋白血症糖尿病

变态反应性疾伤口愈合：

一期愈合二期愈合创伤的愈合组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）组织修复以纤维组织为主37伤口愈合：一期愈合创伤的愈合组织修复以原来的细胞为主，修复伤口愈合：

一期愈合二期愈合一期愈合伤口疤痕组织少多见于清洁伤口愈合二期愈合伤口特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合创伤的愈合38伤口愈合：一期愈合一期愈合伤口二期愈合伤口创伤的愈合38影响愈合的局部因素局部的血液循环伤处固定感染异物伤口处理软组织缺损39影响愈合的局部因素局部的血液循环异物39

营养年龄、体质内分泌及水电解质紊乱慢性消耗性疾病影响愈合的全身因素40营养影响愈合的全身因素40第二节

创伤的诊断与治疗41第二节创伤的诊断与治疗41创伤的诊断受伤史受伤情况:

致伤原因

受伤的时间和地点

受伤时的体位伤后表现及其演变过程伤前情况42创伤的诊断受伤史42创伤的诊断体格检查

初步检查:呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、

面容、体位姿势等

详细检查:CRASHPLAN检诊程序心脏(C)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、

头部(H)、骨盆(P)、肢体(L)、动脉(A)、

神经(N)

伤口检查:伤口形状、大小、边缘、深度及污染情

况、出血的性状、外露组织、异物存留

伤道位置,入口和出口43创伤的诊断体格检查43创伤的诊断辅助检查

实验室检查:常规检查，电解质检查

穿刺和导管检查

影像学检查:

X线平片，MRI，CT

必要时手术探查44创伤的诊断辅助检查44注意点Attentions

危重情况立即抢救检查步骤尽量简捷重视明显部位，查找隐蔽损伤处理成批伤员，分清轻重缓急难以确诊时，严密观察45注意点Attentions危重情况立即抢救45急救复苏：用于心跳、呼吸骤停时

胸外心脏按压一手掌根部置于伤员胸骨中、下1/3交界处，另一手掌呈直角交叉压于其上；前臂与伤员胸部垂直，以上身前倾的力量向脊柱方向按压速度为每分钟100次，按压/松开时间1：1每按压30次，行人工呼吸2次必要时行电击除颤创伤的处理46急救胸外心脏按压创伤的处理46

通气——

恢复呼吸道通畅止血——

防止失血性休克包扎——

保护伤口、减少污染固定——

减轻疼痛、防治休克搬运——

背、夹、拖、抬、架急救五项基本技术火线急救创伤的处理47通气——恢复呼吸道通畅急救五项基本技术火线急救创伤口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸创伤的处理通气48口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸创伤的处理通气48通气呼吸道阻塞原因①异物阻塞：多见于颌面部及颈部伤②血肿压迫：多见于颈部血管伤③气管受损：多见于颈部伤④伤员昏迷：多见于颅脑伤⑤喉及气道黏膜水肿：多见于吸入性烧伤⑥肺出血或支气管损伤：多见于肺爆震伤创伤的处理49通气呼吸道阻塞原因创伤的处理49提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气通气50提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气通气50喉罩通气环甲膜穿刺通气通气51喉罩通气环甲膜穿刺通气通气51环甲膜切开通气通气52环甲膜切开通气通气52出血种类动脉性：血色鲜红，呈搏动性

静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多

微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血止血53出血种类动脉性：血色鲜红，呈搏动性

止血53止血方法止血指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉54止血方法止血指压法：动脉性54指压止血法（用于动脉出血的临时止血）止血55指压止血法止血55橡皮止血带止血法止血必需做显著标志，注明时间止血带须置伤口近心端每1小时放松1～2分钟避免直接与皮肤接触避免压迫神经使用时间不宜超过5小时56橡皮止血带止血法止血必需做显著标志，注明时间56三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法包扎57三角巾头部包扎法三角巾风帽式包扎法包扎57三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎58三角巾胸(背)包扎法三角巾腹部包扎法包扎58三角巾手部包扎法三角巾上肢悬吊包扎法包扎59三角巾手部包扎法三角巾上肢悬吊包扎法包扎59绷带回返包扎法绷带螺旋反折包扎法包扎60绷带回返包扎法绷带螺旋反折包扎法包扎60脑组织及腹腔脏器脱出包扎法包扎61脑组织及腹腔脏器脱出包扎法包扎61卷式可塑性夹板固定方法（该方法一般作为现场临时固定，到达医院后应改用制式固定）固定62卷式可塑性夹板固定方法固定62前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹板固定固定63前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹固定63股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法固定64股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法固定64指手腕前臂肘关节上臂肩躯干腹骨盆髋关节大腿膝关节小腿踝足趾指手腕前臂肘上臂肩关节胸、脊柱骨盆髋大腿膝小腿踝足趾固定范围示意图(圆点代表伤处，条形部位代表应固定的范围)固定65指手腕前臂肘上臂肩关节胸、脊柱骨盆髋大腿膝小腿踝足趾固定范围单人搬运搬运66单人搬运搬运66单人搬运搬运67单人搬运搬运67双人搬运搬运68双人搬运搬运68判断伤情:①致命性创伤，手术治疗

②平稳伤员，观察或复苏，作好手术准备③潜在性创伤，密切观察，进一步检查呼吸支持:胸腔穿刺排气或闭式引流；供氧

循环支持:积极抗休克创伤的处理进一步救治69判断伤情:①致命性创伤，手术治疗创伤的处理进一步救治69镇静止痛：哌替啶75～100mg或

盐酸吗啡5～10mg防治感染：破伤风抗毒素，

抗生素密切观察：监测和进一步检查支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡

营养支持创伤的处理进一步救治70镇静止痛：哌替啶75～100mg或创伤的处理进一步救治70迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查确定性治疗有无威胁生命的紧急情况有无急救程序创伤的处理71迅速评估伤情通气、心肺复苏、止血等了解受伤史，分析受伤情况，伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后送进一步分类急救或确定性治疗现场医院批量伤员的救治

创伤的处理72伤员分类轻度伤归队中、重度伤必要的紧急救治，稳定伤情后进一步软组织闭合性创伤的治疗

临床表现:局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红

继而转为皮下青紫瘀斑治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）挫伤后有血肿形成时，可加压包扎强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗创伤的处理73软组织闭合性创伤的治疗创伤的处理73开放性创伤的处理

清洁伤口:无菌手术切口，可以直接缝合

污染伤口:细菌污染但尚未构成感染清创后一期缝合或二期缝合

感染伤口：伤口已发生感染

先引流，再作其他处理创伤的处理74开放性创伤的处理创伤的处理74清创术时机：伤后6~8小时内

越早越好步骤：

①先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾创伤的处理75清创术①先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的②沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要时可扩大

注意：肢体部位应沿纵轴切开经关节的切口应作S形切开创伤的处理76②沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要时可扩大创伤的处理7④切开深筋膜

⑤切除失活组织，

清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖

创伤的处理77④切开深筋膜⑤切除失活组织，清除血肿、凝血块和异物，对⑥取出游离污染的碎骨片

注意：与骨膜相连的大骨片应保留创伤的处理78⑥取出游离污染的碎骨片创伤的处理78⑦彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗

创伤的处理79⑦彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化⑧骨折对位⑨缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创创伤的处理80⑧骨折对位⑨缝合筋膜注意：这两项措施主要用于平时创伤清创创伤⑩缝合伤口，并置引流条

注意：此方法仅适于平时创伤清创

如伤口张力大，可行减张缝合创伤的处理81⑩缝合伤口，并置引流条创伤的处理81战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）创伤的处理82战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引