呼吸困难 (19)课件

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呼吸困难（dyspnea）：主观感到空气不足，呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。

一、病因1、呼吸系统疾病A、气道阻塞：支管、支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病……B、肺部疾病：如肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺水肿、弥慢性肺间质疾病、细支气管肺泡癌……C、胸壁、胸膜腔、胸廊疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液，自发性气胸，广泛胸膜粘连，外伤……一、病因D、神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物所致呼吸肌麻痹E、膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹水、妊娠末期2、循环系统疾病：各种原因所致的左右心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压……3、中毒：各种中毒、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒，CO中毒……D、神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根4、神经精神疾病：如：脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍；精神因素所致的呼吸困难，如：癔症。5、血液症：如：严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。4、神经精神疾病：如：脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等二、发生机制及临床表现：1、肺原性呼吸困难：由呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍→缺氧和（或）二氧化碳潴留A、吸气性呼吸困难吸气十分费力，严重者见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋是隙明显凹陷）伴有干咳或高调吸气性喉鸣。主要见于喉、气管、支气管的狭窄及阻塞。二、发生机制及临床表现：B、呼气性呼吸困难：呼气费力、缓慢、呼吸时间显明延长伴有呼气期哮鸣音；由于肺包弹性减弱和（或）小支气管痉挛或炎症所致。见于喘息型慢支炎、阻塞性肺气肿支气管哮喘、弥性性泛细支气管炎等。C、混合性呼吸困难：吸气期+呼气期均感呼吸费力，频率增快、深度变浅，伴呼吸音异常或病理性呼吸音。主要由于肺或胸膜病变→肺呼吸面积减少→换气功能障碍。常见重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸水、气胸等。B、呼气性呼吸困难：2、心原性呼吸困难A、左心衰：肺瘀血和肺泡弹性↓→左心衰肺瘀血→气体弥散功能↓肺泡张力↑刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性减退→肺活量↓肺循环压力↑对呼吸中枢反射性刺激。特点：有引起左心衰的基础病因如风心病、高心病、冠心病……2、心原性呼吸困难

呈混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立体减轻，病情严重时被迫采取半坐位或端坐呼吸（orthopnea）；双肺底部或全肺出现湿罗音应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难会好转。呈混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息

急性左心衰时，常出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安。重者见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰，双肺底有较多湿罗音，心率快，有奔马律——心源性哮喘。机制：①睡眠时迷走神经兴奋性↑，冠状动脉收缩，心肌供血↓心功能↓②小支气管收缩、肺泡通气量↓③仰卧位时肺活量↓，下半身静脉心血量↑肺瘀血↑④呼吸中枢敏感性↓，只有当肺瘀血严重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。急性左心衰时，常出现夜间阵发性呼吸困难，表现B、右心衰：严重右心衰也可引呼吸困难，但较左心衰轻原因：体循环瘀血机制：①右房、上腔静脉压升高，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢②血中氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物↑，刺激呼吸中枢③瘀血性肝大，胸、腹水形成→呼吸运动受限，肺交换面积减少。主要见于慢性肺原性心脏病，也见于急、慢性心包积液。B、右心衰：3、中毒性呼吸困难代酸→血中代谢产物↑→刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋呼吸中枢→呼吸困难表现：有引起代酸的基础疾病，如尿毒症、糖尿病酮症……

出现深长而规律的呼吸、伴鼾音——酸中毒大呼吸吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒，抑制呼吸中枢→呼吸困难特点：中毒史；呼吸浅、慢、节律改变（潮式、间停呼吸）。3、中毒性呼吸困难CO、亚硝酸盐中毒、苯胺、氢化物中毒→呼吸困难机制：CO中毒：CO+Hb→碳氧血红蛋白（无带氧能力）→呼吸困难。亚硝酸盐及苯胺中毒；Hb-3价铁（无带氧能力）→缺氧氢化物中毒：H+抑制细胞色素氧化酶的活性、↓细胞呼吸作用→组织缺氧→呼吸困难、严重→脑水肿↓呼吸中枢CO、亚硝酸盐中毒、苯胺、氢化物中毒→呼吸困难4、神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激→呼吸深、慢并有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）……见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤……

精神性呼吸困难是由于过度通气→呼吸性碱中毒，癔症，表现：呼吸浅快，伴叹气样呼吸，突然发生呼吸困难，严重时可出现意识障碍。4、神经精神性呼吸困难5、血原性呼吸困难：红细胞带氧量↓血中含氧量↓，刺激呼吸中枢→呼吸加快。见于严重贫血、高铁血红蛋白的血症，硫化血红蛋白血症，大出血，休克。5、血原性呼吸困难：三、伴随症状：1、发作性呼吸困难伴哮鸣音：多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物大面积肺栓塞、自发性气胸……2、呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎……3、呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌……三、伴随症状：4、呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢支炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿……大量泡沫痰——有机磷中毒；粉红色泡沫痰——急性左心衰5、呼吸困难伴意识障碍：见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎……4、呼吸困难