公路水运工程试验检测机构资质申请表_第1页
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公路水运工程试验检测机构(章) 湖北省交通基本建设工程质量监督站制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。母体试验检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。项目建设单位名称项目联系人姓名工地试验室设立单位联系人姓名联系电话联系电话母体试验检测机构名称(全称)母体检测机构工地试验况母体试验检测机构所属法人机构名称试验检测等级证书编号计量认证合格证书编号法人代表姓名行政负责人姓名技术负责人姓名质量负责人姓名工地试验室详细地址传真号码授权负责人姓名持试验检测人员证书总人数湖北省公路工程咨询监理中心试验检测等级证书有效截止计量认证合格证书有效截止联系电话联系电话联系电话联系电话湖北省房县E-mail联系电话持试验检测工程师证书人数工地试验室授权项目及其参数3二、工地试验室试验检测业务范围表序号123456789试验检测项目采用的试验检测方法和标准(名称/编号)所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注。职职务在本单位职务在本项目职务123456789从事试验检测年限执业证书编号学历和专业年月姓名性别职称五、工地试验室试验检测仪器设备一览表序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注123456789序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注序号设备编号设备名称型号规格设备数量检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注三、工地试验室授权负责人简历姓名职称号码从事试验检测工作年限照片试验检测工程师证书编号联系电话本人主要试验检测工作经历和业绩2、工地试验室在岗人员身份证、试验检测人员证书、学历、职称复3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复4、母体试验检测机构等级证书(正副本)及计量认证合格证书复印件(如有)；6、母体试验检测机构对工地试验室的管理制度及工地试验室各项管公路工程工地试验室设立授权书因湖北省谷竹高速公路工程建设的需要，依据合同决定设立工地试验室，授权启用试验室公章：。授 权同志(身份证号码：)为试验室负责人(检测工 同志(身份证号码：)为试验室技术负责人(检测工程师年月日(公章)年

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