睡眠异常-异睡症

异睡症：诊断与治疗学习目标完成本单元后，您应该可以：•诊断、治疗并了解何时转诊患下列异睡症的患者：o梦游o梦魇o夜间癫痫发作o快速动眼期(REM)睡眠行为障碍•知道与睡眠无关的药物和疾病可引发异睡症。近期有关异睡症各方面的详细描述可见别处。12鉴于有限的方法学上合理的科学研究，因此对这些病症及其治疗的描述在很大程度上是以临床经验以及对异睡症的印象为依据，然而，仍然存在合理的共识。关于作者GregoryStores是牛津大学发育神经精神病学退休名誉教授。他研究睡眠并且从事睡眠方向的教学，并向所有年龄段的睡眠障碍患者提供临床服务。为什么我要撰写本单元"掌握足够运用的异睡症知识很重要，因为：在任何时候，睡眠问题一般会累及至少30%的人，并可导致严重的心理和生理并发症不论睡眠障碍的患病率是多少，医学教育和实践中通常会忽视这种病症34临床实践中最常遇到的睡眠问题是失眠症，但是有时至少50%的人会产生异睡症5一些异睡症与初级保健中可见的内科和精神科疾病有关非专业人员可能不知道一些常用处方药可能诱发异睡症异睡症和其它睡眠障碍常被误诊，因而导致无法及时提供有效治疗。6但是对这些病症有基本了解即可避免这种情况，这恰好在全科医生和其他非睡眠专科医生的诊疗范围内。一些异睡症(例如梦游)通常可在初级保健科治疗。这意味着患者可以更快更方便的得到治疗对于怀疑患有其它异睡症的患者，例如夜间癫痫和REM睡眠行为障碍，通常需要将其转诊给专科医生，以进行确切的诊断并获得治疗建议。"临床经验•有必要辨别患者夜间发作的确切临床特征，最好从最初出现的症状或指征开始，直到患者恢复正常许多异睡症易发生在夜间的一些特征时间，发生在某些睡眠阶段，因此良好的病史记录应包括发作时间您应该尝试辨识与异睡症相关的其它因素。例如，对于有梦游倾向的人，像全身性疾病、睡眠剥夺、压力和一些药物等因素，均可导致发作。外伤性体验可能影响睡眠并频繁诱发噩梦请注意"梦魇"这一通用术语，这一术语常被错误地用于任何类型的戏剧性异睡症，实际上存在多种梦魇，每种都需要不同的建议或治疗务必从独立目击者（通常为床伴或父母）获得信息和描述，因为患者可能对所谈论的发作知之甚少或者完全不知道简介您应该向患者询问一些基本筛查问题，以获得有关其异睡症的更多信息。78如果确定患者出现夜间症状，那么他们可能存在多种异睡症（稍后再讲），下表列出了这些问题的示例。表1：基本筛査问题78问题可能的异睡症您的行为是否反常，您是否拥有奇怪的经历，或者在夜间频繁移动双臂、双腿或躯体？如果是，那么这些情况是否在夜间的某些时间内发生？•如果发生在睡眠早期，则为觉醒障碍•如果发生在睡眠后期，则为梦魇您在睡眠时是否会梦游或尖叫？•梦游•夜惊日间或就寝时间当您昏昏欲睡或困倦时，您的双腿是否感觉运动不止或跳动？•不宁腿综合征•睡眠中周期性肢体运动您做梦时是否会运动，就好象您正在做梦中，您在睡眠时也许会伤到自己或者伤到您的床伴？•REM睡眠行为障碍您在夜间是否会吃东西或喝东西，但您自己却没有意识到这种行为？•睡眠相关饮食失调症除了夜间，您是否在日间清醒时也会发作？•癫痫•恐慌发作•请牢记，一个人可能出现不止一种类型的睡眠障碍睡眠问题和睡眠障碍现在，睡眠紊乱被公认为是影响公众健康的一个主要问题，可导致生产力降低、事故、教育的和社会的问题、以及健康状况不佳。9睡眠障碍的最新国际分类描述了约100种睡眠障碍，包括约30种异睡症。5存在三种基本睡眠问题：失眠症—难以入睡或难以保持睡眠睡眠过度—日间过于困倦异睡症—反常行为、奇怪体验、或与睡眠有关的异常运动。诊断时须谨慎，以准确诊断出产生睡眠问题的原因（即潜在睡眠障碍），而不仅仅是尝试治疗现有问题。如果诊断错误，治疗通常会失败，甚至可能使病情恶化。例如，给出现梗阻性睡眠窒息症状的人开安眠药可能会使他们的呼吸状况变糟。异睡症分为原发性和继发性。原发性异睡症（例如原发性睡眠现象）倾向于与特定睡眠阶段关联，这意味着出现症状或指征的时间可能是一种诊断线索。出现继发性异睡症（例如夜间癫痫发作）的时间通常不太固定。表2：原发性异睡症与睡眠阶段的关系io睡眠阶段相关异睡症入睡时•睡眠开始•临睡幻觉•睡眠性麻痹•节律性运动障碍•不宁腿综合征（有时还会发生在夜间醒来时）NREM（非快速动眼期）*浅睡眠中的睡眠早期（或后期）•磨牙症（磨牙）•睡眠中周期性肢体运动NREM深睡眠中的睡眠早期•觉醒障碍（觉醒混淆、梦游、夜惊）REM睡眠的后期•梦魇•特发性REM睡眠行为障碍

觉醒时•初醒幻觉•睡眠性麻痹夜间不同时间•梦游•夜尿症*NREM—非快速动眼期图：健康成人夜间睡眠的各个正常相或阶段rNREM］」2HTflta!珈出】1pW1eartyinrtvyn»gh]:;祀rNREM］」2HTflta!珈出】1pW1eartyinrtvyn»gh]:;祀cp咖#吨门豳|搠then即M虹I占inlhe创话口HoursofsleepLiQbEsteqpfFJREW7盟｝anddrcjimliig(fiEMtnff血OEJjUteficyKunnjtwjktn呉fitnighl^JeepcflSEJLiIt-ci(steflpLHemcyJAWAKE来源：Stores(2009)。11经许可而转载异睡症还可继发于其它内科疾病(如果异睡症发生于晚年，应特别考虑这种情况)或精神障碍。

表3：继发于其它病状的异睡症1病状类型异睡症内科疾病•睡眠相关癫痫•呼吸障碍，例如梗阻性睡眠窒息•胃食管返流病•睡眠相关头痛•有症状的不宁腿综合征和睡眠中周期性肢体运动•有症状的REM睡眠行为障碍精神疾病•创伤后应激障碍梦魇•夜间恐慌发作•睡眠相关饮食失调症•假性异睡症例如装病本单元描述了四种异睡症：•梦游•梦魇•夜间癫痫发作•REM睡眠行为障碍。我选择这几种类型的原因是：梦游和梦魇可引发许多问题，有时导致转诊给专科医生。但是，在大多数情况下，可在初级保健治疗这两类病症。非专科医生常混淆夜间癫痫发作和其它异睡症。•REM睡眠行为障碍是最近提到的一种异睡症，这种异睡症与神经退行性疾病（例如Parkinson氏病）有重要关联。关于本课程单元帮助梦游12要点•梦游很常见，尤其常见于儿童•通常存在家族性梦游病史或者其它"觉醒障碍”对于易感个体，可根据各种生理和心理因素预测发作梦游时人们可能从事复杂的行为可能需要安全保护措施来预防意外伤害应劝阻父母不要试图唤醒孩子儿童期梦游通常具有自限性，且与心理问题无关成人梦游可能涉及反社会行为或者一种睡眠相关饮食失调症梦游异常频繁或严重时，采用药物或行为干预可能有用什么是梦游？梦游是一种"觉醒障碍"，梦游时存在一种部分清醒和部分睡眠同时存在的奇怪组合状态。觉醒障碍发作期间，人们仍处于睡眠状态，因此此时不可能与其进行交流，事后他们仅有对此有少许记忆，或没有印象。存在三种常见的觉醒障碍，它们主要发生在儿童身上。它们均产生自NREM深睡，NREM深睡一般发生于睡眠早期。睡眠障碍国际分类第二版（ICSD-2）将每种觉醒障碍的主要特征定义如下5：梦游—睡眠时行走，且用其它睡眠障碍、内科、神经科或精神科疾病、或药物或物质使用障碍不能更好地进行解释。此附带条件适用于所有类型的觉醒障碍夜惊—睡眠时突发惊恐，通常以哭泣或大声尖叫开始，同时表现出自发的极度恐惧行为觉醒混淆—从夜间睡眠或日间小睡中觉醒时发生的混淆行为。一些患者的觉醒障碍发作包含全部三种类型的要素。或者可能在幼童时期表现为混淆觉醒、后来表现为梦游，然后在青春期出现夜惊。患者通常在夜间仅发生一次梦游，每次仅持续几分钟。他们的行为可能很简单；他们可能半盲目地徘徊、喃喃自语、或者无条理地讲话。在大多数情况下，患者在他们的房间内平静地漫步、走到卫生间或其它地方。儿童可能走到父母的卧室或出现在楼下、看起来很茫然、眼睛睁开但是目光呆滞。动作通常很笨拙，常见奇怪的行为，比如不在厕所小便。或者患者的行为可能很复杂，比如做饭、甚至开车，或者各种方式的行为不端。在激动型梦游中（主要累及成人），患者可能做出疯狂的、防御性的或威胁性的行为。他们可能四处奔走，或者可能在高度激动的状态下离开房屋，好像试图逃离什么。梦游者通常会返回床上，但是有时他们会在别处恢复正常睡眠，因此可能在意料之外的地方（通常在他们自己的房屋里）醒来。激动型梦游和夜惊通常与梦魇混淆，但是您可以根据病史区分它们。如上所述，觉醒障碍易发生在睡眠前期，梦魇发生的时间通常较晚，大多见于REM睡眠期。患者通常对觉醒障碍没有记忆（或者最多有零碎的记忆），但是他们总是记得恶梦生动、恐怖的情节。梦游的后果即使在平静梦游中，患者仍面临受伤危险（例如，跌下楼梯或爬出卧室窗户）。如果他们走出房屋，则面临其它危险，例如道路交通事故。一些成年人被描述为在睡眠状态下做饭或大吃一顿，13还有一些人可能有激烈的行为。14如果患者在梦游中发生性行为，或混淆觉醒（所谓的"睡眠性交"或"梦游性交症"）15，他们可能被控以强奸或其它性犯罪。下文简化的指南已被提议作为法庭案件中辨识真正的觉醒障碍发作的辅助材料16：•具有令人信服的梦游病史•持续时间短通常在入睡至少一小时后发作通常突然立即产生无意识的冲动行为（即没有明显动机）受害人只是碰巧在场，并且可能是觉醒的刺激因素恢复意识后立即感到困惑或恐惧没有试图逃离或掩盖行为事情发生时缺乏意识，事发后通常有一定程度的记忆缺失可能在试图唤醒被告时发生行为发作可能由一些可能增加深睡的因素造成，例如：o摄入酒精o镇静剂或药物o睡眠剥夺。许多法庭已接受酒精可导致觉醒障碍，因此一些被告使用酒精相关性梦游作为被指控攻击别人的辩护。17但是，最近的一篇评论表示，这种关联性的说服力已不如以前。18患者可能发现觉醒障碍在社交上令人尴尬，尤其是发生在离家外出时。更加戏剧性的觉醒障碍可能被误解为精神障碍的指征，从而导致不适当地转诊给精神中心。谁会梦游，为什么梦游？17约20%的儿童偶尔发生梦游。约3%至4%的儿童频繁发生梦游，高峰年龄为8至12岁。相比之下，4%或更多成人会梦游；这些人中的大多数从儿童期就开始梦游。觉醒障碍似乎具有遗传倾向，因为据报告，大多数患者会有一名一级亲属患有觉醒障碍。一些因素容易引发具有梦游倾向的人发生梦游。这些因素包括可增加NREM深睡量的影响因素，例如：•发热全身性疾病睡眠剥夺•中枢神经系统（CNS）抑制药物或其它物质。其它可能因素包括：睡眠中断（例如，膀胱充盈、被强行唤醒、不熟悉的环境、或梗阻性睡眠窒息）心理应激•酒精可能是一种诱发因素，但是并无定论。18据报告，有多种药物（主要是精神病治疗药物）与梦游有关。唑吡坦，一种抗抑郁药，含有五羟色胺选择性重吸收抑制剂（SSRI）、锂和神经松弛剂，它可能是与梦游关联性最强的药物。但是，由于各种原因，这些所谓的相关性证据尚不明确，它们最多只是应该记住的可能因素。17唑吡坦与睡眠相关饮食失调症有关，13最近人们对这种关联的兴趣有所增加。这种病症被认为是梦游的一种变体（虽然它还与不宁腿综合征和梗阻性睡眠窒息有关），并且很常见，特别常见于女性，通常是慢性的。这种病症包括夜间睡眠时无意识地摄入高热量食物或奇怪的、通常不可食用的物品，从而导致肥胖或产生危险性效果。我怎样诊断梦游？要作出梦游诊断，您需要了解详细病史，最好通过发作的目击者获得。如果存在下列基本特征中的几项，则可能作出梦游诊断：在睡眠的头两小时内发作发作时对刺激物没有相应反应对发作没有记忆存在家族病史存在前文提到的促发因素。非专科医生有时会将其它可能发生行走的异睡症（例如恐慌发作、REM睡眠行为障碍、或夜间癫痫）误诊为梦游。夜间在困惑状态中徘徊的痴呆症患者也可能被误称为梦游者。诊断时通常不需要进行生理性睡眠研究（多导睡眠监测）。但是，临床上无法明确作出诊断时，或者怀疑患者患有其它共存的睡眠障碍（例如梗阻性睡眠窒息）时，可以采用这种研究。和其它异睡症一样，除了家长对儿童夜间发作的失常行为的临床描述，家长录制的家庭录像可能很有用。我应该怎样治疗梦游患者？一般性建议您应该对患有觉醒障碍的儿童的父母提出如下建议：•到儿童期后期或青春期，觉醒障碍通常会自行减轻19•务必确保儿童的睡眠方式正常，并确保他们获得充足的睡眠。有观察性证据表明，仅将儿童睡眠时间增加30分钟即可降低梦游或夜惊的发作频率他们应尽可能避免已知的促发因素尽可能保证环境安全发作时切勿唤醒或限制儿童。梦游的儿童很难被唤醒，而一旦被唤醒，儿童会感到困惑或受到惊吓。最好温柔地引导儿童远离危险，回到床上。如果患者是成年人，同样的一般性原则亦适用。具体治疗对于频繁发作的，特别是危险的、尴尬的或令人担忧的觉醒障碍，通常推荐同时进行行为治疗和药物治疗。不幸的是，不论对儿童还是成人，这两种方法的功效均未得到充分评估。2021出于这种考虑，值得在个例中尝试下列方法："预先唤醒"，如果患者发作频繁且发作时间固定。22进行预先唤醒时，患者应简单地唤醒自己，应在发作前约15分钟开始，每晚进行，坚持数周。他们可以使用闹钟或者让床伴唤醒自己已用过的药物治疗（通常为短期或间歇性的）包括各种苯二氮卓类药物、唑吡坦、三环类抗抑郁药（例如丙咪嗪）、五羟色胺选择性重吸收抑制剂（SSRI）帕罗西丁和曲唑酮。21SSRI似乎既能引发觉醒障碍又能治疗觉醒障碍，其原因尚不清楚曾尝试过催眠，但是效果不确定。21在某些病例中，内科或精神疾病，以及其它睡眠障碍（例如梗阻性睡眠窒息）也是相关因素，特别需要在专科医生中加以注意。梦魇23什么是梦魇？梦魇一词来自一个古英语词汇，意指恶魔的夜间造访。患者（和专业人员）常将该词用于任何种类的具有失常行为的戏剧性夜间发作。梦魇发生在REM（或〃做梦〃）睡眠阶段，更常发生在睡眠后期。患者醒来时通常感到强烈的害怕或焦虑，还可能出现其它情绪障碍，例如愤怒、悲伤或嫌恶。他们对觉醒异常警觉，极少有困惑或迷惘，并且能够清晰地描述梦境。尽管患者可以在一定程度得到安抚和宽慰，但持续存在的痛苦通常会使他们在一段时间内难以重新入睡。一晚上可能发生多次梦魇。恶梦也使人不安，但是不会使患者觉醒。恶梦可能和梦魇并存。梦魇的内容随年龄而不同。在儿童时期，梦魇易变得越来越复杂，例如幼年时涉及怪兽或其它令人恐惧的生物，逐渐发展为以恐怖电视或电影内容，或者在家或学校发生的事件为基础的梦。常见的成人主题包括身陷危险之中、追赶、被困、或以某种方式受到威胁。有疑虑的创伤性体验（或部分体验）可能在梦中再次体验，此时梦魇跟随创伤发生。谁会发生梦魇，为什么发生梦魇？大多数人在其一生中至少经历过一次梦魇。从统计上看，据报告，10%至15%的儿童发生过梦魇，约2%至8%的一般人群目前存在梦魇问题。通常，儿童在3至6岁左右开始出现梦魇，并在6至10岁左右变严重，然后逐渐减少，但是一些人终生都会梦魇缠身。梦魇似乎具有遗传易感性，女性比男性更易受累。通常，梦魇发生得并不频繁，且没有明显的原因或心理意义，但有时可能由疾病或心理压力诱发。它们还可能与其它睡眠障碍有关，例如梗阻性睡眠窒息、夜惊、或发作性睡病。梦魇更常见于：•精神病患者，包括焦虑状态，例如创伤后应激障碍（PTSD），其诊断依据包括梦魇和失眠。这些患者梦魇的内容通常与导致梦魇的创伤有关，梦魇可能发生在REM睡眠期以外处于催眠药停用期的患者慢性酒精中毒患者和吸毒者，包括在停用期间服用下列药物的患者24：o0受体阻滞剂o左旋多巴和相关药物o选择性五羟色胺重吸收抑制剂o安非他命如何诊断梦魇？这是一种临床诊断，以从患者及其父母（对于成年患者则为床伴）处了解到的病史为依据。您获得可靠病史后，睡眠研究通常无用，除非对诊断存在质疑。需确定的主要特征为：•患者对发作的描述。应该包括：o一系列让患者觉得痛苦的梦境（由患者判断哪个梦境比较重要）o醒来后感到害怕o暂时难以安慰发作时间：o梦魇通常发生于后半夜（即凌晨）。觉醒障碍，例如夜惊和激动型梦游，不具备这些诊断特征。觉醒障碍易发生在睡眠早期，大多数觉醒障碍患者对发生的事情没有记忆，最多只存在一些零星的印象，而不是清晰的故事。在一些病例中，夜惊发作会以觉醒结束，但是无法回忆起详细的梦境；通常只记得一些简单威胁（例如溺水）产生的恐惧体验。其它鉴别诊断为以下异睡症：夜间恐慌发作一些类型的夜间癫痫可能在梗阻性睡眠窒息中发生的呼吸窘迫性觉醒。应该怎样治疗梦魇患者？依据问题的严重程度进行建议和治疗。偶发梦魇的患者不需要特殊方法，下列方法除外：安抚并建议他们的父母（或床伴）在他们发作时安慰他们睡前避免令人不安的体验，例如恐怖电影或书籍。注意养成有助于深睡的良好睡眠习惯，例如限制咖啡因摄入量。更持久、频繁或其它痛苦的梦魇（包括作为PTSD一部分的梦魇）患者需要更多积极干预，这些干预通常来自在该领域有经验的心理医生。心理治疗据报道，一些疗法对这些情况有效，下列认知行为型疗法即为一些示例25：•想象排演（即教患者改变他们记得的恶梦并对内容进行排演，但是结局要加以修改,使其不太恐怖）系统性脱敏和放松技巧，以对引起恶梦中焦虑的内容形成条件反射性的放松反应。药物治疗一些药物已用于重度梦魇，例如PTSD，这些药物包括26：SSRI，尽管有报告指出它们也可导致梦魇。造成这种矛盾的原因尚不明了五羟色胺增强型非-SSRI，例如奈法唑酮和曲唑酮•哌唑嗪（一种作用于中枢的a-肾上腺素受体拮抗剂）。需要对这些药物以及其它药物的功效进行进一步研究。夜间癫痫发作什么是夜间癫痫发作？存在几种与醒睡周期密切相关的癫痫。27我们只考虑两个实例，这两个实例均举例说明了误诊风险，如：夜惊、梦魇或癔症。运动性癫痫28约15%的癫痫患儿患有这一类癫痫病。75%的癫痫病例仅与睡眠有关，通常发生在入睡时或即将觉醒时。运动性癫痫患儿可能患有全身性强直阵挛发作，但是更常见的情况是，他们出现偏侧面肌运动异常或感觉异常、喉部怪异感、唾液分泌过多、以及言语障碍。这些可能令儿童和他们的父母恐慌的症状源自脑部中央颞区放电。尽管这些发作存在局灶性特征，却罕见结构性脑损伤，并且能够自行缓解。夜发性额叶癫痫这种病症主要见于成人，也有儿童患者，但是程度较轻。2930一些类型的癫痫发作由复杂的刻板动作和发声组成，同时伴随或不伴随意识障碍。这些动作包括：•踢腿•打击•摇晃•扭动•双腿蹬车运动或剪刀状运动。

可能伴随发声，例如：呼噜咳嗽嗫语•呻吟呼喊尖叫或咆哮。其它表现包括与觉醒障碍非常相似的发作。刚刚描述的戏剧性表征（与其它类型的癫痫发作不同），以及脑电图（EEG）通常正常（即使在癫痫时）这一事实导致面临误诊风险。已有指南对夜发性额叶癫痫和其它异睡症进行了区分。31谁患有夜发性额叶癫痫，为什么患此病？约25%的癫痫儿童患有运动性癫痫，运动性癫痫具有家族性特征。儿童初次出现症状的年龄通常在7至10岁之间，大多数儿童在16岁左右即可痊愈。夜发性额叶癫痫可作为一种常染色体显性性状遗传。一些病例中发现结构性脑损伤，但大多数病例病因不明。32怎样诊断夜间癫痫？•辨识睡眠相关癫痫并区分各种类型可能很困难。如果在日间和夜间均发生原因不明的动作或行为，您应该想到癫痫。•类似地，如果夜间发作不具备非癫痫性异睡症的基本特征，则考虑癫痫的可能性•有迹象表明，额叶癫痫和异睡症（FLEP）等级在作为区分夜发性额叶癫痫、觉醒障碍和REM睡眠行为障碍的一种辅助工具方面，具有一些前途33•如果您不确定患者是否患有癫痫，您应该将其转诊给神经科医生或者睡眠障碍中心进行详细评估，包括生理性睡眠研究和可能的神经成像应该怎样治疗夜间癫痫？这完全取决于所诊断的癫痫类型和专科医生所作的建议。可能的范围包括从无需治疗（大多数运动性癫痫病例属于这种情况）到癫痫手术（如果检查发现存在可手术治疗的病变）。在这些极端病例中，如果上述两种夜间癫痫症状严重或发作频繁，则可建议使用抗癫痫药，例如卡马西平。当然，必须向患者及其亲属进行说明和安抚（合适时）。REM睡眠行为障碍REM睡眠行为障碍Ml20世纪80年代才开始出现人类异睡症的记载，这具有非常重要的临床意义，原因如下：它可能是晚年出现神经退行性疾病的先兆它对治疗反应良好。什么是REM睡眠行为障碍？34正常情况下，当人们进入REM睡眠阶段（大多数睡梦发生的阶段）时，他们的骨骼肌处于有效麻痹状态。这被称为REM肌肉麻痹，它的意思是在做梦时无法正常运动。在REM睡眠行为障碍中，REM肌肉麻痹丧失，因此患者可将梦表演出来。如果患者梦到一些暴力场景，例如遇袭，他们可能真的出拳、踢腿、跳出床，或者四处奔走，可能呼喊、哭泣或骂脏活，还可能出现其它与梦境内容一致的行为。在这些情况下，患者及其家人则面临受伤的危险。REM睡眠行为障碍可为急性或慢性的，通常跟随波动起伏的病程发生。它可能与其它睡眠障碍有关，例如：发作性睡病梗阻性睡眠窒息梦游或夜惊（即“重叠异睡症”）周期性肢体运动障碍。谁患有REM睡眠行为障碍，为什么会患此病？大多数REM睡眠行为障碍病例为老年男性，但是任何性别任何年龄的人都可能受累（包括儿童，但是较罕见35）。男性居多的部分原因可能为，患REM睡眠行为障碍女性的梦境中的暴力和恐惧内容较少，由于与梦境一致，因此她们的行为不那么戏剧化。最初认为患有特发性REM睡眠行为障碍的人中，可能有50%的人会发展为神经性疾病，因此提议用“隐源性”一词取代“特发性”。36下列神经退行性疾病与REM睡眠行为障碍有特别的联系：•帕金森氏症•路易体痴呆•多系统萎缩症。REM睡眠行为障碍可能比神经退行性疾病早发病数年，或者可能在后者发病后出现。医生应该警惕REM睡眠行为障碍成为神经退行性疾病先兆的可能性，并对患者进行认真随访。许多其它病症也与REM睡眠行为障碍有关，3536包括发作性睡病、一些结构性脑损伤，也采用过一些药物治疗，特别是：•各种抗抑郁药，特别是三环类和SSRI药物（这类药物既是REM睡眠行为障碍的诱发剂，又可有效治疗这种病症，造成这种矛盾的原因尚无法解释）•0受体阻滞剂。一些报告也暗指与停用安眠药、酒精或咖啡因有关。37怎样诊断REM睡眠行为障碍？关于REM睡眠行为障碍的发生，床伴通常是最佳信息来源，因为许多患者无法意识到自己的紊乱睡眠状态。在患者身上观察到的主要特征为：戏剧性的夜间行为，通常使自身或其床伴受伤，或者损坏邻近物体行为失常回忆起梦中的暴力内容（通常很逼真），但是这种情况不适用于许多病例这些行为主要发生于睡眠后期（REM睡眠期间）。患者或他们的床伴描述的前驱期可能长达数月或者更长时间，包括：持续梦游•大声喊叫肢体抽搐四肢和躯体痉挛。现有一种简单的自我评定筛选调查表，这种调查表可用作辨识REM睡眠行为障碍的一种辅助工具。38如果您怀疑患者患有REM睡眠行为障碍，您应该将其转诊给神经科或睡眠障碍服进行诊断。因为专科医生可安排睡眠研究来确定REM肌肉麻痹丧失情况，并将患者行进行视听记录。REM睡眠行为障碍的鉴别诊断将疑似REM睡眠行为障碍患者转诊给专科医生进行诊断很重要，因为非专科医生通常会误诊这种病症。鉴别诊断包括：•激动型梦游•夜惊•觉醒混淆•梦魇梗阻性睡眠窒息中发生戏剧性觉醒夜发性额叶癫痫•夜间恐慌发作睡眠相关的心因性状态。应该怎样治疗REM睡眠行为障碍患者？REM睡眠行为患者或者疑似患者应该接受与全科医生一起工作的神经科医生或睡眠专科医生的长期护理。患者及其床伴均需要得到安抚，即该行为并不意味着存在任何心理或人格问题。他们还需要了解，在大多数情况下药物治疗可成功治愈这种疾病。重要的是：避免对患者和其床伴造成意外伤害。（专科医生服务建议的）药物治疗主要包含：低剂量氯硝西泮，据报道，该药对大多数病例可立即产生疗效，即使是对神经退行性疾病患者。但是建议排除上呼吸道阻塞，这种疗法可能会加重上呼吸道阻塞。据说长期使用氯硝西泮通常无并发症对于罕见的难治性病例，褪黑素或普拉克索可能有效。其它重要方法为：应注意任何相关神经系统疾病、药理因素、或并存的睡眠障碍安排定期复查，可能每几个月复查一次，以便全科医生和/或专科医生找寻可能的潜在神经系统疾病的指征。如果怀疑存在智力衰退，则需进行心理测量评估。您需要说明产生这种敏感性的原因，以防患者过度担忧。••关于睡眠障碍，下列哪一项陈述时正确的？a睡眠障碍很难描述，且尚未对其分类体系达成共识b临睡幻觉发生于觉醒时c梗阻性睡眠窒息伴发的异睡症即为继发性异睡症的一个例子d大多数睡眠障碍均为异睡症•梗阻性睡眠窒息伴发的异睡症即为继发性异睡症的一个例子o睡眠障碍很难描述，且尚未对其分类体系达成共识现在已正式识别出近100种睡眠障碍，2005版睡眠障碍国际分类对其进行了描述。临睡幻觉发生于觉醒时临睡幻觉发生于入睡时，初醒幻觉发生于觉醒时。o梗阻性睡眠窒息伴发的异睡症即为继发性异睡症的一个例子有另一种病症，甚至另一种睡眠障碍（例如梗阻性睡眠窒息）引发的异睡症被归类为继发型。o大多数睡眠障碍均为异睡症在2005版睡眠障碍国际分类中认定和描述的近100中睡眠中，约30%属异睡症。下列哪一种异睡症与其发生的睡眠阶段配对正确？a夜惊—入睡时b梦魇—睡眠早期，NREM深睡中c磨牙症—睡眠后期，REM睡眠阶段d睡眠性麻痹—入睡或觉醒时睡眠性麻痹—入睡或觉醒时夜惊—入睡时夜惊通常发生于NREM睡眠阶段，更常见于睡眠早期。它们与做梦无关。梦魇一睡眠早期，NREM深睡中梦魇是一种做梦形式，因此主要发生于REM睡眠阶段，睡眠后期发生得更加频繁。磨牙症一睡眠后期，REM睡眠阶段磨牙症，或磨牙，易发生在睡眠早期，因此通常妨碍床伴入睡。睡眠性麻痹一入睡或觉醒时正常情况下，睡眠性麻痹发生在觉醒和睡眠过度时，因此发生在刚入睡时或刚觉醒时。有关梦游的下列陈述中，哪一项是正确的？a家族性梦游病史不常见b约4%的成年人是梦游者c梦游者次日清晨通常能回忆起发生的事情d大多数患者需要睡眠研究来作出诊断约4%的成年人是梦游者家族性梦游病史不常见有家族性梦游病史的梦游者很常见，患者常主诉有一位一级亲属梦游过，特别是在儿童时期。约4%的成年人是梦游者约4%的成年人群经历过某些形式的梦游。梦游者次日清晨通常能回忆起发生的事情梦游者通常对梦游毫无记忆，或者只对梦游有模糊的或零碎的记忆。大多数患者需要睡眠研究来作出诊断您通常可以根据病史，包括来自第三方的叙述，作出诊断。有关梦游的更多陈述中，下列哪一项是正确的？a已知抗抑郁药与梦游有关b药物绝不适合梦游治疗c儿童梦游时，家长应唤醒儿童d梦游发作由一些可使睡眠变浅的因素引发。已知抗抑郁药与梦游有关已知抗抑郁药与梦游有关已知定期服用抗抑郁药，包括SSRI，与梦游有关，虽然这种关联从未得到过证明。药物绝不适合梦游治疗短期用药可能适合重症病例或某些情况（例如，外出时易发生梦游）。儿童梦游时，家长应唤醒儿童试图唤醒梦游者很困难，如果唤醒了梦游者，可能会使他们感到困惑或受到惊吓。梦游发作由一些可使睡眠变浅的因素引发。对于对梦游有遗传易感性的人，发作可能由一些可使睡眠变深的因素引发。5.a左旋多巴被认为对治疗梦魇有用b严重的令人烦恼的梦魇被称为夜惊c对梦魇进行心理治疗基本无效d梦魇是戒酒后的常见特征梦魇是戒酒后的常见特征左旋多巴被认为对治疗梦魇有用左旋多巴被认为是梦魇的一种诱发因素。严重的令人烦恼的梦魇被称为夜惊梦魇和夜惊是不同类型的睡眠障碍。梦魇发生于REM睡眠阶段，睡眠后期，觉醒时可清晰回忆起梦境。夜惊发生于NREM深睡阶段，通常发生在前半夜，通常不会觉醒。对梦魇进行心理治疗基本无效对于经历梦魇的患者，认知行为疗法和其他心理疗法可能很有价值。梦魇是戒酒后的常见特征梦魇和清晰梦境是戒酒后常出现的症状。您接诊一位43岁的退役军人，他具有抑郁症病史，曾在阿富汗服役，并在阿富汗开始对海洛因上瘾。现在他出现创伤后应激障碍，并被诊断为具有边缘型人格障碍。他一周会发生数次梦魇。他的病史的哪一部分不太可能成为梦魇的病因？a创伤后应激障碍b戒除海洛因c抑郁症d边缘型人格障碍抑郁症创伤后应激障碍创伤后应激障碍患者的典型特征包括失眠症和梦魇。在这种情况下，梦魇的内容通常与促使梦魇发生的创伤有关。b.戒除海洛因人们停止滥用药物时，例如海洛因或酒精，通常会出现梦魇。c.抑郁症抑郁症自身易导致失眠症之类的睡眠问题，包括凌晨觉醒，但不包括梦魇。抑郁症的一些疗法可能引发梦魇，例如SSRI。d.边缘型人格障碍各种类型的人格障碍和精神病均与梦魇发生率增加有关。有关夜发性额叶癫痫的下列陈述中，哪一项是正确的？a夜发性额叶癫痫患者表现出的主要指征为夜间抽搐b运动性癫痫是儿童期癫痫的一种罕见类型cEEG是诊断夜发性额叶癫痫的最佳方式d运动性癫痫通常自行减轻10.运动性癫痫通常自行减轻夜发性额叶癫痫患者表现出的主要指征为夜间抽搐这种癫痫类型发作时包含多种失常行为。因此，常与非癫痫性疾病混淆。运动性癫痫是儿童期癫痫的一种罕见类型这是儿童期最常见的癫痫类型之一；约15%的癫痫患儿为运动型EEG是诊断夜发性额叶癫痫的最佳方式EEG通常对诊断无用，癫痫的诊断通常以儿童和家长提供的详细病史为基础。运动性癫痫通常自行减轻这种病症是"良性"型儿童癫痫的一个示例，因为它很少在日间引发问题，大多数情况下，最迟当患者成长为青少年时会减轻。有关夜间癫痫的治疗，下列哪一项陈述是正确的？a对于大多数运动性癫痫患者，有必要用抗癫痫药治疗b当患者出现运动性癫痫时，安排脑部成像很重要c治疗夜发性额叶癫痫时，抗癫痫药物可能有效d对于夜发性额叶癫痫，EEG结果通常为特异性，因此有助作出诊断11.治疗夜发性额叶癫痫时，抗癫痫药物可能有效对于大多数运动性癫痫患者，有必要用抗癫痫药治疗通常没必要用药物治疗，除非症状特别严重。当患者出现运动性癫痫时，安排脑部成像很重要运动型癫痫患者通常不存在结构性脑部异常，因此脑部成像没有帮助。治疗夜发性额叶癫痫时，抗癫痫药物可能有效抗癫痫药，例如卡马西平或丙戊酸钠，很可能是一种合适的疗法。对于夜发性额叶癫痫，EEG结果通常为特异性，因此有助作出诊断对于这种癫痫，EEG结果很可能正常（即使在发作时），因此用处有限。有关REM睡眠行为障碍的下列陈述中，哪一项是正确的？a对于REM睡眠行为障碍患者，正常的REM肌肉麻痹被放大，从而导致发病，使患者觉醒时感到麻痹b不考虑有时发生的习惯性或戏剧性行为，REM睡眠行为障碍患者很少受伤cREM睡眠行为障碍患者有时会继续发展为神经疾病d褪黑素是治疗REM睡眠行为障碍的首选REM睡眠行为障碍患者有时会继续发展为神经疾病对于REM睡眠行为障碍患者，正常的REM肌肉麻痹被放大，从而导致发病，使患者觉醒时感到麻痹对于REM睡眠行为障碍，正常的REM肌肉麻痹程度减轻，应此患者可以在做梦时四处活动。在睡眠性麻痹中，正常的REM麻痹被放大，导致从REM睡眠阶段觉醒时身体仍然麻痹。不考虑有时发生的习惯性或戏剧性行为，REM睡眠行为障碍患者很少受伤患者通常因伤到自己或伤到床伴前来就医。REM睡眠行为障碍患者有时会继续发展为神经疾病据估计，所谓的"特发性"REM睡眠行为障碍患者出现神经退行性疾病的风险约为50%，但是实际上可能超过50%。因此，为这些患者安排随访很重要。褪黑素是治疗REM睡眠行为障碍的首选普拉克索对90%以上的病例有效，通常无并发症。对于剩余的少有关REM睡眠行为障碍的更多陈述中，下列哪一项是正确的？a对于60岁的男性和女性，REM睡眠行为障碍的常见程度相同bREM睡眠行为障碍始终是其他潜在疾病的一种指征c已知REM睡眠行为障碍的急性发作与多种停用状态有关16.已知REM睡眠行为障碍的急性发作与多种停用状态有关对于60岁的男性和女性，REM睡眠行为障碍的常见程度相同大多数患者为中年到老年男性，但是任何年龄任何性别的人均有过此病报道。REM睡眠行为障碍始终是其他潜在疾病的一种指征对这一领域，人们的认知似乎正在改变。目前，这种病症在许多患者身上似乎是特发性的，但是越来越多的观点认为该疾病患者具有潜在疾病。因此，一些人首选“隐原性”一词，而非“特发性”已知REM睡眠行为障碍的急性发作与多种停用状态有关REM睡眠行为障碍与停用催眠药、酒精，或者举个程度较轻的例子—咖啡因有关。数病例，褪黑素可能有效。异睡症：诊断与治疗更多资源您可以从下列资源中寻找关于通常累及儿童和成人的异睡症的其他详细信息：Parasomnias(section11).In:KrygerMH,RothT,DementWC,eds.Principlesandpracticeofsleepmedicine,4thed.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders,2005,pp.889-968.StoresG.Parasomniasofchildhoodandadolescence.SleepMedClin2007;2(3):405-17.非睡眠专科医生和普通公众可以获得一些专业性不强的内容：StoresG.Disturbedbehaviourandstrangeexperiencesatnight(parasomnias).In:StoresG.Insomniaandotheradultsleepproblems:thefacts.Oxford:OxfordUniversityPress,2009,pp.83-101.StoresG.Chapters12-9.In:StoresG.Sleepproblemsinchildrenandadolescents:thefacts.Oxford:OxfordUniversityPress,2008,pp.75-113.参考资料WillsL,GarciaJ.Parasomnias:epidemiologyandmanagement.CNSDrugs2002;16(12):803-10.StoresG.Parasomniasofchildhoodandadolescence.SleepMedClin2007;2(3):405-17.NamenAM,LandrySH,CaseLD,McCallWV,DunaganDP,HaponikEF.Sleephistoriesareseldomdocumentedonageneralmedicalservice.SouthMedJ2001;94(9):874-9.BlundenS,LushingtonK,LorenzenB,OoiT,FungF,KennedyD.Aresleepproblemsunder-recognisedingeneralpractice?ArchDisChild2004;89(8):708-12.AmericanAcademyofSleepMedicine.Internationalclassificationofsleepdisorders,2nded.Diagnosticandcodingmanual.Westchester,Illinois:AmericanAcademyofSleepMedicine,2005.StoresG.Clinicaldiagnosisandmisdiagnosisofsleepdisorders.JNeurolNeurosurgPsychiatry2007;78(12):1293-7.SchenckCH,MahowaldMW.Parasomnias:managingbizarresleep-relatedbehaviordisorders.PostgradMed2000;107(3):145-56.StoresG.Theparasomnias.In:StoresG.Aclinicalguidetosleepdisordersinchildrenandadolescents.Cambridge:CambridgeUniversityPress,2001,pp.117-42.CommitteeonSleepMedicineandResearch;ColtenHR,AltevogtBM,eds.Sleepdisordersandsleepdeprivation:anunmetpublichealthproblem.WashingtonDC:NationalAcademiesPress,2006.GiglioP,UndeviaN,SpireJP.Theprimaryparasomnias.Areviewforneurologists.Neurologist2005;11(2):90-7.StoresG.Insomniaandotheradultsleepproblems:thefacts.Oxford:OxfordUniversityPress,2009,p.13.PlazziG,VetrugnoR,ProviniF,MontagnaP.Sleepwalkingandotherambulatorybehavioursduringsleep.NeurolSci2005;26(Suppl3):s193-8.HowellMJ,SchenckCH,CrowSJ.Areviewofnighttimeeatingdisorders.SleepMedRev2009;13(1):23-34.MahowaldMW,SchenckCH,CramerBornemannMA.Sleep-relatedviolence.CurrNeurolNeurosciRep2005;5(2):153-8.SchenckCH,ArnulfI,MahowaldMW.Sleepandsex:whatcangowrong?Areviewoftheliteratureonsleeprelateddisordersandabnormalsexualbehaviorsandexperiences.Sleep2007;30(6):683-702.BornemannMA,MahowaldMW,SchenckCH.Parasomnias:clinicalfeaturesandforensicimplications.Chest2006;130(2):605-10.PressmanMR.Factorsthatpredispose,primeandprecipitateNREMparasomniasinadults:clinicalandforensicimplications.SleepMedRev2007;11(1):5-30.PressmanMR,MahowaldMW,SchenckCH,BornemannMC.Alcohol-inducedsleepwalkingorconfusionalarousalasadefensetocriminalbehavior:areviewofscientificevidence,methodsandforensicconsiderations.JSleepRes2007;16(2):198-212.LabergeL,TremblayRE,VitaroF,MontplaisirJ.Developmentofparasomniasfromchildhoodtoearlyadolescence.Pediatrics2000;106(1):67-74.KuhnBR,ElliottAJ.Treatmentefficacyinbehavioralpediatricsleepmedicine.JPsychosomRes2003;54(6):587-97.HarrisM,GrunsteinRR.Treatmentsforsomnambulisminadults:assessingtheevidence.SleepMedRev2009;13(4):295-7.FrankNC,SpiritoA,StarkL,Owens-StivelyJ.Theuseofscheduledawakeningstoeliminatechildhoodsleepwalking.JPediatrPsychol1997;22(3):345-53.NeilsenTA,ZadraA.Nightmaresandothercommondreamdisturbances.In:KrygerMH,RothT,DementWC,eds.Principlesandpracticeofsleepmedicine,4thed.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders2005,pp.926-35.PagelJF,HelfterP.Druginducednightmares--anetiologybasedreview.HumPsychopharmacol2003;18(1):59-67.LanceeJ,SpoormakerVI,KrakowB,vandenBoutJ.Asystematicreviewofcognitive-behavioraltreatmentfornightmares:towardawell-establi