a外科感染课件

第十二章外科感染

安徽省立友谊医院外二科吴文周课时目标掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法1掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法

2熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则

34掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施

医高专课时目标第一节概述外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤或手术等并发的感染。外科感染的特点：〔1〕大局部有几种细菌〔多为内源性〕引起的混合感染。〔2〕多数有明显而突出的局部病症。〔3〕病变常集中在某个局部，引起化脓、坏死，组织破坏疤痕愈合后影响功能。〔4〕常需手术治疗。范畴在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。②特异性感染，如结核病、破伤风、气性坏疽等。③发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染，如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。④手术后在远离伤口部位发生的感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿等。⑤在器械检查或插管后发生的感染。

一、分类非特异性感染：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。特点：一菌多病

多菌一病

有共同特征

按病种和病变性质分

特异性感染：结核杆菌、破伤风梭菌、产气夹膜梭菌、炭疽杆菌等。特点：一菌一病

临床表现和防治原则均不同。

BECDA原发性感染继发性感染条件性感染

医院内感染

二重感染

按感染发生情况分

条件性感染医院内感染医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。条件性感染又称时机感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。

急性：3周以内亚急性：3周～2月

慢性：2月以上按感染病程分

二、病因〔一〕病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素〔二〕人体受感染的原因1、局部情况：①皮肤粘膜缺损②管腔阻塞③血循障碍④先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS3、条件性感染病因常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题，但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。20世纪60、70、80、90年代各有不同。病理生理病理生理微生物普遍地存在于自然界、人体皮肤、粘膜外表和消化道内，但一般并不致病。这是因为人体具有局部和全身防御功能；当这些功能有损坏或缺乏，或致病菌数量、毒力过大时，才会发生感染。所以，人体组织接触致病菌，仅属污染，并不都发生感染。实验资料指出，每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染。但局部有坏死组织、血肿或异物等时，抗感染的能力即大为削弱，每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。感染的发生经过感染的发生经过：局部组织的损害如各种创伤，甚至肉眼不能觉察到的微小伤口，构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入，人体即产生防御反响，在局部出现充血、水肿、坏死等炎症病理变化，全身那么出现体温升高、白细胞计数增加等反响。在致病菌进入人体组织处发生炎症反响，将致病菌限制于局部吞噬作用是人体最重要的防御功能在感染灶处，吞噬细胞和调理素的集中，均有赖于血管系统的参与。如果组织灌流减少或炎性反响的发生受到阻止，那么吞噬细胞和调理素的释放均会缺乏，使人体容易遭受感染。病程演变的影响因素①致病菌的毒力。②局部抵抗力。③全身抵抗力。④及时和正确的治疗对控制感染的开展，也起重要的作用。感染可以有三种结局1.局限化、吸收或形成脓肿2.转为慢性感染3.感染扩散三、临床表现1:局部病症：红.肿.热.痛。功能障碍2:全身病症：发热.头痛，白细胞计数↑

3:器官系统的功能障碍4:特异性表现四、诊断

病症+体征+辅助检查〔CT、X-Ray、B超、彩超等〕+穿刺抽脓五、预防总的原那么是增强全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的时机防止病原微生物侵入1、实施卫生管理。2、正确处理创口。支持机体的抗感染能力1、改善营养状况。2、治疗原发病。3、使用特异性免疫。4、合理使用抗菌药物切断病原菌传播环节。六、治疗〔一〕局部疗法患部制动，休息外用药：2.5%碘酒2%鱼石脂软膏50%硫酸镁湿敷中药外敷物理疗法手术治疗：脓肿切开引流，发炎脏器切除〔二〕全身疗法保证休息高热时降温补充能量和维生素，纠正水电平衡纠正贫血增强免疫力必要时使用激素〔三〕抗菌药物的应用合理选择抗菌药物给药方法：轻、局限口服或肌注严重静脉途径应用时间：在体温正常，全身情况和局部感染灶好转后3~4天，可考虑停药。预防性用药：术前给药一次手术时间每超过4小时给药一次术后用药48小时联合应用：常联用2种，一般不超过3种

应用抗菌药物的本卷须知①抗菌药物不能取代外科根本原那么。②应用应有明确的指征。③全身情况不良的，应选用杀菌性抗菌药物。④有时可采用局部应用。⑤要考虑抗菌药物的吸收、分布等特性。⑥防止引起病原菌的耐药性。⑦防止毒副作用和过敏反响。第二节皮肤和软组织的急性化脓性感染一、疖

概念：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常发生于皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面、背。致病菌：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌临床表现：小结节→脓栓，一般无全身病症治疗：局部碘酊涂，鱼石脂软膏外敷二、痈

概念：指邻近多

个毛囊及周围组织

的急性化脓性感

染，好发于颈项、

背等皮肤厚韧处。

致病菌：以金萄

多见。临床表现：初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒，2.局部处理：初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；成脓后“十〞字切开三、急性蜂窝织炎

概念：指皮下、筋膜下、肌间隙

或深部蜂窝组织的急性弥漫性化

脓性感染，发生于人体各部。致病菌：主要是乙型溶血性链球

菌，其次为金葡菌、厌氧菌

临床表现：①一般性皮下蜂窝织炎：先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大。②口底、颌下颈部急性蜂窝织炎：颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反响重。可使喉头水肿，压迫气管，出现呼吸困难甚至窒息。③产气性皮下蜂窝织炎：病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音。治疗：手术切开减压、引流，抗生素四、丹毒

概念：是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，多见下肢、面部。

致病菌：乙型溶血性链球菌。临床表现：恶寒发热、全身不适；患处烧灼样痛，出现边界清、稍高出皮肤的鲜红色片状红斑，压之退色。邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿〞。治疗：①硫酸镁湿敷②大剂量青霉素③治疗足癣④防止接触性传染五、浅部急性淋巴管炎与急性淋巴结炎

概念：致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染病灶经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症。扩散到淋巴结那么导致淋巴结炎。致病菌：金葡菌、溶血性链球菌临床表现：①急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成。②急性淋巴管炎：淺层—红线；深层—条形触痛区治疗：处理原发灶，抗感染六、浅部脓肿

概念：化脓性感染区病变组织坏死液化形成的局限性脓液聚集，四周有完整的脓腔壁。临床表现：局部隆起，有红、肿、热、痛和波动感。大脓肿可有全身病症。于波动感明显处穿刺抽得脓液即可确诊。治疗：脓肿未形成前，治疗同疖；脓肿有波动感，及时切开引流伴全身病症者给予全身支持、抗菌药物及对症处理；总结外科感染：是指病原微生物引起的、需要外科治疗的感染，四大特点〔1〕混合感染。2〕局部病症明显。3〕病变常集中在某个局部〔4〕常需手术治疗。临床表现：局部病症有红、肿、热、痛和关节部位的功能障碍。以及全身中毒病症分类有多种：按病种和病变性质分：特异和非特异性感染感染发生情况分：原发性、继发性、条件性、二重、院内感染。病程分：急性、亚急性、慢性常见体表感染多为金葡菌、和链球菌引起诊断：判断是否感染、菌种、部位。治疗：局部治疗、全身治疗〔抗感染、增强全身和局部免疫力、减少细菌侵入。〕做好预防工作第三节手部急性化脓性感染一、甲沟炎和脓性指头炎概念：指甲一侧或两侧架构及其周围组织的感染，称甲沟炎。手指末节掌侧皮下组织的化脓性感染，称脓性指头炎。致病菌：金黄色葡萄球菌临床表现：甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身病症疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎

治疗二、掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染临床表现：①化脓性腱鞘炎：患指呈半屈曲状均匀肿胀，以中、近指节为著，被动或主动伸指剧痛，张力高而无波动感。②化脓性滑囊炎：桡侧表现为拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧表现为小指、无名指呈半屈曲位，伸指剧痛，小鱼际触痛③化脓性深部间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心变平

治疗：局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流第四节全身性外科感染一、病因致病菌数量多+毒力强＋机体抵抗力弱静脉导管感染肠源性感染二、全身性感染的常见致病菌

革兰染色阴性杆菌〔G-〕大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、内毒素→低温、低白细胞、低血压革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌全身性感染的常见致病菌无芽胞厌氧菌:脆弱杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌与需氧菌引起混合感染真菌:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌条件性感染①广谱抗生素长期应用②免疫治疗③长期留置静脉导管全身炎症反响综合征感染SIRSMODS、MOF、脓毒性休克死亡。菌血症：血培养〔+〕脓毒症：感染SIRS脓毒症+器官灌注缺乏表现；即MODS〔低氧血症高乳酸血症、少尿：尿量<25ml、精神神志状况改变〕。SIRS病理生理第一期：局部反响期第二期：增强局部反响期第三期：SIRS：过度炎症反响毛细血管通透性增加。三、临床表现

〔一〕SIRS诊断：至少符合以下两项者：体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPaWBC>12000/mm3或<4000/mm3三、临床表现

〔二〕脓毒症表现寒战高热头晕、头痛脉速、呼吸急促肝脾肿大实验室检查：酸中毒、氮质血症、白细胞增高、血细菌培养四、诊断

血临床症征+脓

细菌培养

尿五、治疗

1、原发性感染灶的处理2、抗菌药物的应用3、支持疗法4、对症治疗5、重要脏器功能维护总结由于致病菌数量多+毒力强＋机体抵抗力弱，感染时就可能导致全身性外科感染，表现为SIRS、MODS感染SIRSMODSMOF、休克脓毒症：感染脓毒症：感染SIRSSIRS诊断依据：感染+T、Wbc、R、P脓毒综合症：脓毒症+器官灌注缺乏表现；即MODS器官灌注缺乏：低氧血症高乳酸血症、少尿：尿量<25ml、精神神志状况改变。临床诊断：局部感染表现、SIRSorMODS表现+实验室检查、影像资料、细菌培养。总结破伤风破伤风是由G+梭状芽胞杆菌感染三大条件：破伤风杆菌、伤口、缺氧环境引起症征原因：痉挛毒素+溶血毒素病症：表现;潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型病症：横纹肌痉挛〔强直性、阵发性〕咀嚼肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈肌治疗原那么：去除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。常用药:TAT、TIG、青霉素、抗厌氧菌药。第五节破伤风1破伤风杆菌2

伤口3

缺氧环境一、病因

三大条件2、病理生理

痉挛毒素+溶血毒素↓运动神经核〔脊髓前角灰质、脑干〕↓阻止释放抑制性介质〔甘氨酸、氨基