修水县中医院住院病历质量管理及奖惩规定

#修水县中医院病历质量管理奖惩规定为规范我院病历书写，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《侵权责任法》文件精神，经院病案管理委员会讨论，院长办公会研究，特制定如下办法：一、由医务科组织病历质量检查小组每月对归档病历及运行病历进行科室交叉质量检查（运行病历随时抽查，数量不限，归档病历每科抽查10-20%）。二、主管院长每季组织病案管理委员会对全院病历质量进行抽查，其中死亡病历为必查。三、所有出院病历均需科室质控员登记检查评分科主任签字后方能归档；每月按时上交出院病历到信息科（15号上交10号以前病历，25号上交20号以前病历，5号上交上月31号以前病历，经管医师按时上交到质控员的病历，如因质控员或科主任原因未及时上交到信息科，责任在质控员或科主任。急诊科未满24小时留观病历除外）。信息科在病历归档后，要对病历首页和病历的完整性、顺序再进一步检查，每月作好出院归档病历分段登记并汇总到医务科。医务科每月在院周会上对全院病历质量进行反馈、通报。丙级病历全院曝光。四、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病历率（总分90分以上）必须三90%,否则扣除当月科室200元，全年5次以上，取消科室当年评先资格。每份丙级病历扣责任人50元，乙级病历扣责任人20元。中医医师或中西医结合医师必须写中医病历（新生儿病历除外），否则按丙级病历处罚。五、符合以下条件之一者每项扣10元。有以下条件其中三项，定为丙级病历。（1）病历未按规定时间归档；（2）病历缺页致病历不完整；（3）实习医师、试用期医师书写的病历无本院执业医师审核签名；（4）归档病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录；（5）死亡病例记录24小时内未完成，或死亡讨论7天内未完成；死亡病例7天内未将《居民死亡医学证明书》上报到信息科；（6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（7）疑难病例缺疑难讨论记录；（8）病危病人未下达或未及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书。（9）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；（10）因病历记录有误而导致严重医疗纠纷；（11）同份病历姓名、年龄、性别、住院号不一致。（12）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）；（13）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名；（14）重大疑难手术特殊手术未术前讨论未审批；（15）手术时更改手术方案未请示上级医师及家属知情同意；（16）手术时发现其它器官有病变未征得家属同意给予切除；六、符合以下条件之一者每项扣5元。有以下条件其中五项，定为乙级病历。（1）病案首页填写不全者（2）传染病漏报；（3）专科病历缺专科情况记录；（4）首次病程记录中缺拟诊讨论或鉴别诊断、诊疗计划；（5）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房记录；（6）缺三级医师查房记录及上级医师签名；（7）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结；（8）抢救病例无抢救记录；（9）转科病人无转出、转入记录；（10）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒检应在病程记录中注明并有其签名）；（11）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改）；或非关键处涂改3处以上；（12）摹仿他人或代替他人签名；（13）病历书写、申请单、报告单，签字等字迹潦草（三人以上辨认不清）；（14）一次输血＞2000m1未审批；（15）输血未执行双核对、双签名者；（16）请外院专家会诊未审批备案；（17）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；（18）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；（19）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；（20）首次病程记录8小时内未完成；（21）入院记录24小时内未完成；（22）有会诊无会诊记录；（23）病人入院48小时内无上级医师查房记录；（24）未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由；（25）缺告知书、知情选择书、手术知情同意书、特殊检查（治疗）同意书；输血治疗同意书、新农合、基本医疗保险商业保险病人自费药品使用同意书；（26）违反医疗原则和规范、用药不合理。（27）入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断（最后诊断者），或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断（漏诊）；或修正诊断、补充诊断、最后诊断不签名及书写日期；（28）病历记录错误及辅助检查的描述、诊断有原则性错误（如：左右、上下等）；（29）使用有明确禁忌症的药物；（30）各项检查有医嘱无报告单或有报告单无医嘱；七、门、急诊病历（含留观病历）符合以下条件之一者每项扣5元。（1）不书写门、急诊病历或书写不合格；（2）值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录；八、病历质量评分采取百分制。三90分为甲级病历；＜90—三75分为乙级病历；＜75分为丙级病历。九、经病历质量检查小组评为甲级病历的归档病历，西医病历每份奖励9元（其中医师7元，护士2元），中医病历每份奖励10元（其中医师8元，护士2元）。十、设立病历质量书写优秀个人季度奖。由病案管理委员会评定，一等奖300元；二等奖20