肿瘤诊治规范完整版

#/195T4Ml局部淋巴结（N）Nx:局部淋巴结无法评估NO:没有局部淋巴结转移N1:有局部淋巴结转移远处转移（M）Mx:远处转移无法评估M0:无远处转移Ml:有远处转移无论肿瘤来源于上皮或腺体，自基底膜向下测量，间质浸润深度不得超过5mnio浸润深度定义为测量邻近最表面上皮乳头上皮间质交界到肿瘤浸润最深点深度。脉管间隙受侵，不影响分期。CIN分级CIN1（轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下l/3oCIN2（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。CIN3（重度非典型增生与原位癌）重度非典型增生上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌上皮异型性细胞累与全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。七、诊断和确诊子宫颈癌正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以与必要而细致地检査和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊金标准。八、鉴别诊断（一）宫颈良性病变。如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。（二）转移性子宫颈癌。较多见是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检可排除上述病变。九、治疗（―）癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）CINI处理（1）观察：阴道镜检査满意者可观察；阴道镜检査不满意者应作颈管内膜刮术（ECC）?排除颈管内病变。（2）随访：6个月后复査细胞学，如无异常一年以后复査细胞学。如细胞学结果〉ASCUS需要阴道镜检查。2・CINII、III处理（1）观察只限于妊娠期CINILIII观察，应该每2个月进行一次阴道镜检査，产后6-8周再次进行评估处理。（2）治疗可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗。（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法，因此锥切病理诊断水平非常重要，建议医疗条件不够医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。）（3）随访每3-6个月细胞学连续3次正常后，可选择每年1次细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN随访，各医疗单位可结合自身与患者具体情况酌情应用。（二）子宫颈癌治疗方式。子宫颈癌治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合综合治疗。研究表明早期子宫颈癌患者（MIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。对于IIB以上中晚期子宫颈癌采用以顺钳为基础同步放化疗。1.手术治疗子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa（〉4cm）患者治疗选择仍存在不同意见。2006年国际妇产科联盟（FIGO）公布子子宫颈癌治疗指南认为，可供选择方式有如下几种（1）同步放化疗，（2）广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗，（3）新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除与腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致阴道狭窄会使患者更倾向于选择根治性手术，特别是中、青年患者。大量研究巳经证明，根治性手术加放疗并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗，因此首选根治性手术还是放疗时，应根据病情,慎重考虑。对选择手术治疗患者附件处理。对要求保留卵巢功能未绝经患者，一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移几率较低可以保留卵巢，但术中需探査卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留卵巢，手术时应常规将所保留卵巢移位（如腹腔内结肠旁沟），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能损伤。手术类型：I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。II型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术：切除1/2詆、主韧带和部分阴道。皿型扩大子宫切除即广泛子宫切除术：靠盆壁切除紙、主韧带和上1/3阴道。IV型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术。V型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术。近年来对一些渴望生育早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。2.放射治疗（需要强调是对于没有放射治疗条件医疗机构应与时转诊到上级有条件医疗单位进行治疗）适用于各期子宫颈癌，但主要应用于UB期以上中晚期患者与早期但不能咐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗，二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素，术后需辅助放疗。(1)放射治疗原则恶性肿瘤放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当治疗工具、适宜照射范围、足够照射剂量、均匀剂量分布、合理照射体积、个别对待是放射治疗基本要求。行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给以根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高。因此，对肿瘤附近正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感组织和器官防护，就成为治疗中一个重要问题。如果放射治疗方案设计不当就容易引起严重后遗症。姑息性放射治疗目是为了减轻症状，减少病人痛苦，但不一定延长病人生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对，在治疗过程中可根据肿瘤与病人情况而互相转换。若放射治疗作为与手术配合综合治疗时，要根据肿瘤情况与病人条件决定是术前放射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性，其目是通过术前放射治疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术后病理决定，具有不良预后影响因素：如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以与脉管瘤栓等，可行术后放射治疗，减少局部复发，提高疗效，但两种治疗并用也增加了治疗并发症。2）近距离照射将密封放射源直接放入人体天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。子宫颈癌腔内放疗有其自然有利条件，宫颈、宫体与阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以较小照射体积可取得较大放疗效果。体内照射放射源放射源镭226钻60铠137铁192放射比度（Ci/cm3）2.1-3.8190027.59000半衰期（年）15905.3330.2（74天）传统腔内照射法斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用是镭、铠放射源，目前巳较少使用。后装腔内放射治疗后装腔内放射治疗是先将空载放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率高低可分为三类：低剂量率（0.6673.33cGY/min）、中剂量率（3.3320cGY/min）、高剂量率（在20cGY/min以上）。后装腔内放疗治疗计划系统多模拟经典斯德哥尔摩法、巴黎法等。后装腔内治疗方法很多，一般情况下每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10GY,“A”点总剂量在35-45GY,整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小不同而异，一般总剂量在75GY-90GYo腔内放疗剂量计算后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算。由于每次治疗时放射源位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上“A”点剂量与实际剂量相差甚远，肿瘤是立体。只用一点剂量来表示也同样不能反映出肿瘤真正受量，三维后装腔内治疗机计划系统可以设计出较理想、立体放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考剂量更有意义。体外照射体外照射剂量参考点多年来一般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量计算点oFletcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至紙骨12之间连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为骼外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。骼外区与腹主动脉旁区联线中点为骼总淋巴区。Chassagne等提出：以體臼上缘最高点作一平行线与髓臼外缘垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端与闭孔淋巴结区域。常规放疗在模拟机或CT模拟机下定位。靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如骼内、闭孔、骼外、骼总淋巴结。HI忍期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6-12MVX射线。界限：上界：L5土缘水平；下界：闭孔下缘（Ilia期病人除外），其端点与设野最宽处连线约通过股骨内三分之一；外界：在真骨盆外1・5-2・Ocm;前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部紙骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。剂量：采用常规分割照射，1.82・0Gy/次，5次/周。III期：45-5OGy/1.8-2Gy/4.5-5周，IIIIV期：45-6OGy/1.8-2Gy/5-6周。三维适形放疗与调强适形放疗根据妇科检査以与影像学情况确定肿瘤靶区（GTV）,以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV）,—般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3,进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、骼内、骼外、骼总淋巴结。以CTV外放一定距离（0・5-l・Ocm）形成PTV。放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在土5%范围内，同时评估危与器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、骼骨、詆尾骨、耻骨、股骨头与股骨颈等。（4）腔内照射与体外照射组合除极少数早期子宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内与体外联合照射，在子宫颈癌靶区内组成剂量分布较均匀有效治疗。（5）放射治疗并发症由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总分割次数与总治疗时间等因素不同，以与病人对放射线敏感性差异,放射治疗并发症发生机率与严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线耐受剂量,以减少放射治疗并发症。①早期并发症：包括治疗中与治疗后不久发生并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。②晚期并发症：常见有：放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤与皮下组织改变、生殖器官改变、放射性小肠炎等。最常见是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年，主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道痿，其次常见是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道痿。3.化学治疗化疗在子宫颈癌治疗中作用越来引起重视，主要应于用放疗病人化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以与晚期远处转移、复发患者姑息治疗等。治疗子宫颈癌有效药有顺钳、紫杉醇、5-氟尿喀噪、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。（1）增敏化疗目前NCCN治疗指南推荐在放疗期间增敏化疗方案是：DDP:50-70mg/m2+5-FU:4g/m2（96小时持续静脉滴入）,放疗第1和29天。DDP周疗：40mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天。（2）新辅助化疗新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy,NAC）是指患者在手术前行23个疗程化疗，目在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术患者获得手术机会。一些非随机研究表明，根据术后病理诊断情况，新辅助化疗减少了术中播散与术后转移几率。目前主要用于局部肿瘤大早期患者。NAC化疗方案常为以钳类为基础联合方案：如PVB方案（顺钳+长春新碱+博来霉素），PF方案（顺钳+5-Fu）,BIP方案（顺钳+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径：静脉全身化疗或动脉插管介入化疗，几种疗效相近。新辅助化疗最佳方案与给药途径尚未达成统一意见。FIGO（2006）推荐NAC化疗方案：顺钳50mg/m2IV,dl+VCRlmg/m2IV,dl+BLM15mg,IV,dl-3每10天重复，共3次。（3）姑息化疗复发或转移宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗患者。2009年NCCN子宫颈癌治疗指南推荐用于复发或转移癌一线化疗方案有：卡钳/紫杉醇、顺钳/紫杉醇、顺钳/拓朴替康和顺钳/吉西他滨。可供选择一线单药化疗药物有：卡钳、顺钳、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5—氟尿咳噪、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。（三）子宫颈癌分期治疗模式。1.宫颈早期间质浸润癌宫颈早期间质浸润癌即IA期，由于IA期肿瘤判定依据显微镜下测量，活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围测量，故正确诊断需行锥切活检。所以准确地诊断IA期子宫颈癌需对切缘阴性锥切标本进行细致病理检査。IA1期病变，没有生育要求者可行筋膜外全子宫切除科I型扩大子宫切除手术）。如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，切缘阴性可定期随访。因IA1期淋巴结转移几率v1%,大多数学者认为IA1期患者无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管受侵则行改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术。IA2期子宫颈癌有潜在淋巴结转移率，约为3%-5%，可行次广泛子宫切除术（II型扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求患者建议转上级医疗单位实施广泛宫颈切除术）。2.宫颈浸润癌（1）IB1,IIA（V4cm）期采用手术或放疗，预后均良好。标准手术治疗方法是广泛子宫切除术（1H型扩大子宫切除术）和盆腔+腹主动脉旁淋巴淋巴结切除术。术后有复发高危因素（宫旁受侵、深肌层浸润和淋巴结转移）应该采用同步放化疗（5FU+顺钳或单用顺钳），可以减少盆腔复发、改善生存率。要求保留生育功能者，且宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择广泛宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。（2）IB2〉IIA（〉4cm）期可选择治疗方法有如下几种：（1）同步放化疗；（2）广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；（3）新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除与腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。IE期总生存率约80-90%，而宫颈直径大于4cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者总生存率仅40-70%。对早期初治子宫颈癌患者选择治疗方法时，应考虑到有高危因素患者可能选择放化疗更为有利。大量研究巳经证明，根治性手术加放疗并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。（3）IIB与IIE期以上同步放化疗（具体方案详上述放射治疗与增敏化疗）、随访对于新发子宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访监测。具体内容如下：宫颈或阴道细胞学检査在治疗后头2年每3-6个月1次，第3-5年每6个月1次，然后每年随诊1次。胸片每年1次。有临床指征时做CT扫描。建议放疗后使用阴道扩张器。尽早恢复性生活有利于减少阴道粘连狭窄。附录A病人状况评分

A.lKarnofsky评分（KPS,百分法）评分见表A.1。表A.1Karnofsky评100正常，无症状和体征，无疾病证据90能正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作50需要一定帮助和护理，以与给与药物治疗40生活不能自理，需要特别照顾和治疗30生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院和积极支持治疗10重危，临近死亡0死亡附录B放射与化学治疗疗效判定标准B.lWHO实体瘤疗效评价标准(1981):-完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。-部分缓解(PR)，肿瘤最大直径与最大垂直直径乘积缩小达50%,其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。B.2RECIST疗效评价标准(2000):B・2・1靶病灶评价完全缓解(CR),所有靶病灶消失。部分缓解(PR),靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%o-病变进展(PD)，靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到最小靶病灶最长径之和比较，增加20%,或者出现一个或多个新病灶。-病变稳定(SD)，介于部分缓解和疾病进展之间。B.2.2非靶病灶评价-完全缓解(CR)，所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。-未完全缓解/稳定(IR/SD)，存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展(PD),出现一个或多个新病灶和/或巳有非靶病灶明确进展。B.2.3最佳总疗效评价最佳总疗效评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到最小值。通常，病人最好疗效分类由病灶测量和确认组成。附录C子宫颈癌基本情况子宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右子宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例5%,其中80%以上病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界子宫颈癌新发病例总数28%o患病高峰年龄为4060岁左右，近年来大量研究表明，子宫颈癌发病年龄呈年轻化趋势。子宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范子宫颈癌诊断与治疗。另一方面，子宫颈癌发生可通过对癌前病变检査和处理得以有效控制。西方国家经验显示，子宫颈癌发生率在密切筛査人群中减少了70%90%。为了降低我国子宫颈癌发病率，做到子宫颈癌早诊早治，本指南补充了子宫颈癌前病变诊治原则，希望能降低宫颈病变对广大妇女危害，同时减少国家对子宫颈癌诊治支出。结直肠癌规范化诊治指南（试行）—、范围本指南规定了结直肠癌规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院与其医务人员对结直肠癌诊断和治疗。二、术语和定义直肠系膜：指是在中下段直肠后方和两侧包裹着直肠、形成半圆1.52.0cm厚结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织与大量脂肪组织，上自第3紙椎前方，下达盆膈。三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME:（totalmesorectalexcision）全直肠系膜切除术CEA:（cancinoembryonicantigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程（略）五、结肠癌治疗流程（略）六、诊断依据（一）高危人群。有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状人群；大肠癌高发区中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。（二）临床表现与体征。临床表现出现频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛与贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛与便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频与大便变形多见。1.右侧结肠癌临床上常表现为原因不明贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60%70%病人中右侧腹部可扪与一质硬肿块。2.左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10%患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。3.直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。4直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊,检査是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触与，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛与与周围组织关系、是否侵犯紙前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，査明是否侵犯阴道后壁。指诊检査完毕应观察指套有无血迹。（三）辅助检査。1.纤维结肠镜检査是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠检査方法。纤维结肠镜检査可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。2.X线检查气顿双重对比造影X线摄片检査是诊断结肠癌常用而有效方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态与类型。结肠癌顿灌肠表现与癌大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱与破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损与软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损与腔内龛影，周围粘膜皱製紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。3.E型超声波检査结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查内容之一。4.CT扫描检査腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供较可靠依据。5.胸部X线检査应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。6.实验室检査(1)大便潜血检査：此种方法简便易行，可作为结肠癌普査初筛方法和诊断辅助检査，应连续3次检査为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤

维结肠镜检查。(2)血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定假阳性与假阴性，不适合作为普查与早期诊断，但对估计预后,监测疗效与复发有一定帮助。七、结直肠癌分类和分期结直肠肿瘤组织学分类。WHO结肠和直肠肿瘤组织学分类(2000)上皮性肿瘤腺瘤管状绒毛状管绒毛状锯齿状上皮内肿瘤(不典型性)和慢性炎性疾病相关低级别腺上皮内肿瘤高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌黏液腺癌印戒细胞癌小细胞癌8140/08211/08261/08263/08140/08211/08261/08263/08213/08140/38480/38490/38041/38070/3腺鳞癌8560/3髓样癌8510/3未分化癌8020/3类癌（高分化内分泌肿瘤）8240/3EC细胞，5-矩色胺生成性肿瘤8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤其他混合性类癌-腺癌8244/3其他非上皮性肿瘤脂肪瘤8850/3平滑肌瘤8890/3胃肠间质瘤8936/1平滑肌肉瘤8890/3血管肉瘤9120/3Kaposi肉瘤9140/3恶性黑色素瘤8720/3其它恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/3套细胞淋巴瘤9673/3Burldtt淋巴瘤9687/3Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤9687/3弥漫大B细胞淋巴瘤9680/3其它继发性肿瘤增生性(化生性)Peutz-JeghersJuvenile（二）结直肠癌分期1・Dukes分期1932年提出直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定指导意义，因此目前仍被应用。直肠癌Dukes分期：DukesA期：肿瘤局限于肠壁内;DukesB期：肿瘤侵犯至肠壁外；DukesC期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。2.TNM分期AJCC提出TNM分类和分期系统对结直肠癌预后有更好预示意义。TNM分期(AJCC,2002)原发肿瘤（T）分期Tx:原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤证据；Tis:原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵与粘膜下层；T2:肿瘤侵与肠壁固有肌层；T3:肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层结肠、直肠时、肿瘤巳侵达结肠旁或直肠旁组织；T4:肿瘤巳穿透腹膜或直接侵入其他脏器*o（注：*如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检査未发现肿瘤细胞为pT3;血管（vmscubr）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期Nx:■区域淋巴结无法评估；NO:区域淋巴结无转移；Nl:13个区域淋巴结转移;N2:A4个区域淋巴结转移。远处转移（M）分期M0:无远处转移；Ml:有远处转移。分期TNMDukes分期

0期TisNOMOI期T1NOMOAT2NOMOAIIA期T3NOMOBIIB期T4NOMOBmA期T1-T2N1MOCMB期T3-T4N1M0Cme期T任何N2MOcIV期T任何N任何M1丿I、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现人群：I级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史与精神创伤史。对此人群行纤维结肠镜检査或气锁双重对比灌肠造影X线摄片检査可明确诊断。鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。对于有便血、便频、便细、粘液便等症状患者予以高度瞥惕，必须进一步检査排除直肠癌可能性。应进行有步骤地进行各项检査。通过直肠指诊、内镜检査与病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎与慢性痢疾患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。九、手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主综合治疗原则。根据病人全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤位置、肿瘤临床分期、病理类型与生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人生活质量。结直肠癌治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗与靶向治疗。（一）手术治疗适应症。1全身状态和各脏器功能可耐受手术。肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。巳有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除,可酌情同期或分期切除转移灶。4广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。（二）手术治疗禁忌症。1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。外科治疗方法选择。结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少与防止肿瘤复发：(1)手术切缘应保证足够无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官,需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧510cm正常肠管巳足够，然而为了清除可能转移区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以与清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后血流而定；(2)完全清除引流区域淋巴结；(3)避免挤压肿瘤；(4)防止肠腔内播散。2・梗阻性结肠癌手术处理原则右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。对右侧结肠癌局部确巳无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术(内转流术)；(3)左侧结肠癌引起急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。(4)对肿瘤无法切除左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌治疗原则：手术切除是直肠癌主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。直肠癌局部切除手术指征(严格把握)肿瘤占据肠腔小于30%肿瘤直径v3cm(3)T1病变（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润（5）高中分化（6）治疗前无淋巴结肿大影像学证据（腔内超声和MRI）术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术“金标准”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间特定间隙，完整切除脏层筋膜内全部组织，包括直肠系膜内血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下45cm直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。十.转移灶处理肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上可行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤一种治疗方法。当所有巳知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗与化疗栓塞术治疗，不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。肺转移：完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留切除。原发灶必须能根治性切除，某些患者可考虑多次切除。、结直肠癌放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)(一)放射治疗适应症。对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况：1.局部肿瘤外侵固定无法手术；术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净予以银夹标记；晚期结肠癌骨或其他部位转移引起疼痛时姑息止痛治疗；4・如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，也可考虑术中局部照射再配合术后放疗；除晚期结肠癌姑息止痛治疗之外，结肠癌放疗应当基于5Fu之上同步化放疗。(二)直肠癌放射治疗。放射治疗主要用于可手术直肠癌术前术后辅助治疗，不可手术局部晚期直肠癌综合治疗，以与晚期直肠癌姑息减症治疗直肠癌放疗使用原则(1)采用5氟尿喀噪基础之上同步化放疗；(2)放疗可采用三维适形放疗或常规照射技术；术后辅助治疗病例在术后4周，身体基本恢复后进行；术前放化疗病例应在取得病理证实后进行。2.直肠癌分期治疗模式(1)I期(T12N0M0)经肛切除术后，如果为T1存在高风险因素(分化差、脉管淋巴管受侵、切缘阳性)或T2病例应给予术后同步化放疗。II、DI期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0),术前同步放化疗或术后同步放化疗都是该部分患者标准治疗。T4或N2病例术前同步放化疗对提高手术切除率和局部控制率更有优势，低位直肠癌通过术前同步放化疗能提高保肛率。IV期(T1-4N0-2M1),可手术切除晚期直肠癌(局限于肝或肺转移灶以与盆腔原发灶可手术切除)，如果病理分期为T3-4N1-2M1,建议术后辅助化疗后行盆腔同步化放疗。术后局部复发可再次手术切除病例，如果再分期为II、HI期(T3-4N0M0,T1-4N1-2M0),且既往未曾接受放疗，建议术后同步化放疗不能手术切除、复发无法手术切除、或高龄、合并严重并发症无法手术直肠癌，进行同步放化疗，可以缓解症状，提高生存质量并延长生存时间，部分病例可转为可手术切除。如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时，可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，可考虑局部放疗以减轻病人症状，改善生活质量。十二、内科治疗(一)辅助化疗。辅助化疗适应症DI期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使HI期结肠癌患者术后总生存提高10%-15%0II期结肠癌术后辅助治疗尚无肯定结论，一般认为辅助治疗对生存率提高小于5%o对具有以下预后不良因素高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目V12个或切缘不净。II与1H期直肠癌术后均推荐辅助化疗。辅助化疗方案5-FU/CF;希罗达单药；奥沙利钳+5-FU/CF;不推荐伊立替康作为结直肠癌术后辅助治疗。3・辅助化疗时间目前推荐结直肠癌术后辅助化疗时间为6个月。（二）转移性结直肠癌全身化疗。化疗可以延长转移性结直肠癌患者生存时间，提高生活质量，并可使部分无法手术切除转移灶转变为可手术切除。结直肠癌化疗最常用药物包括氟尿喀噪类化合物（5-氟尿喀噪和卡培他滨）、奥沙利钳和伊立替康。氟尿喀噪类药物往往与奥沙利钳或伊立替康组成联合方案应用。奥沙利钳和伊立替康治疗转移性结直肠癌疗效相近，与氟尿喀喘联合有效率30%-50%o但两者不良反应不同，奥沙利钳剂量限制性毒性是外周神经毒性，而伊立替康剂量限制性毒性是迟发性腹泻和中性粒细胞减少。对于一般状况良好（ECOGO-1）患者，一线化疗可选择奥沙利钳或伊立替康联合氟尿喀噪类药物。二线化疗可选择一线未用过恰当药物。对于ECOG评分为2患者，可采用5-FU或希罗达单药化疗。对于一般情况较差（ECOG评分A3）者可积极给与最佳支持治疗（BSC）,包括缓解疼痛、营养支持等。十三、随访应该对治疗后结直肠癌病人进行定期复査和随访。术后前2年内每3个月复査1次，以后每6个月1次，共5年，进行详细问诊和体格检査,肝脏B超与CEA等肿瘤标志物检测。高危复发病人可考虑每年1次胸腹盆CT检查（共3年）。术后1年内结肠镜检査，若无异常，每3年时再复査1次；如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后36个月结肠镜检査。低位前切除者5年内每6个月进行1次直肠镜检査。附录A结直肠癌手术后病理描述记录①小肠/结肠/直肠切除肠一段，总长厘米，距一侧切缘厘米，距另一侧切缘厘米处见型（包括外观描写）肿物（单发/多发数目/家族性息肉病需要记述平方厘米息肉数目）：大小一X—X—厘米，切面性状；浸润深度至。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内检査所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要阴性所见）o肠壁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚,直径至厘米；肠系膜根部（临床系线处）是否找到肿大淋巴结。②右半结肠右半结肠切除标本，结肠长厘米，回肠长厘米，于（结肠/回盲部）距结肠切缘厘米，距回肠切缘厘米，见型（包括外观描写）肿物，大小一x—X—厘米，切面性状；浸润深度至。肿物累与/未累与回盲瓣和阑尾根部。肿物旁或肿物周围肠管粘膜/肌壁内所见（息肉/腺瘤/溃疡性结肠炎/必要阴性所见）。阑尾长厘米，直径厘米，切面性状。肠壁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。③Miles手术/直肠切除肠管总长厘米，肛管长厘米，距上切缘厘米，距齿状线厘米处见型（包括外观描写）肿物：大小一X—X—厘米，浸润深度至，是否侵与齿状线，切面性状。肿物周围肠管粘膜/肌壁内检查所见（息肉/腺瘤/必要阴性所见）。肠壁找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米；肠系膜找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚，直径至厘米。肛管皮肤情况。附录B结直肠癌病理诊断报告内容肿瘤（1）组织分型（2）组织分级(3)浸润深度(4)脉管浸润(5)神经周围浸润(6)肿瘤旁淋巴组织反应(7)肠周脓肿形成切缘(1)近端(2)远端(3)基底切缘(直肠)其他病理所见区域淋巴结(肠壁，肠系膜，系膜根部)(1)总数受累数目5.远处转移其他组织/器官特殊辅助检査结果(组织化学染色，免疫组化染色等)有困难病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片正确减少误差，提供充分病变切片或蜡块，以与术中所见等)乳腺癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了乳腺癌规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院与其医务人员对乳腺癌诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。原位癌：癌组织局限于导管或小叶内乳腺癌。三、缩略语下列缩略语适用于本指南。DCLS:(ductalcarcinomainsitu)导管原位癌LCIS:(lobulacarcinomainsitu)小叶原位癌ER:(estrogenreceptor)雌激素受体PR：(progestinreceptor)孕激素受体HER-2/C-erbB-2:(humanepidermalgrowthfactorreceptor2)人表皮生长因子受体-2四、规范化诊治流程图1乳腺癌诊断流程(略)图2乳腺癌治疗流程(略)五、分期美国癌症联合委员会(AJCC),乳腺癌TNM分期1原发肿瘤(T)原发肿瘤分期定义，不管是临床还是病理都是一样。如果肿瘤大小有体检得到，可用Tl、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到，那么可用到T1亚分类。肿瘤大小应精确到0・1cm。Tx原发肿瘤不能确定。xTO没有原发肿瘤证据。Tis原位癌：Tis(DCIS),导管原位癌Tis(LCIS),小叶原位癌Tis(Paget,s),乳头Paget*s病，不伴有肿块注：伴有肿块Paget*s病按肿瘤大小分类。T1肿瘤最大直径V2cmTlmic微小浸润癌，最大直径＜0・1cmTla肿瘤最大直径＞0・1cm,但VO・5cmTib肿瘤最大直径〉0・5cm,但W1cmTic肿瘤最大直径〉lcm,但W2cmT2肿瘤最大径大＞2cm,但W5cmT3肿瘤最大径＞5cmT4无论肿瘤大小，直接侵与胸壁或皮肤T4a肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变)，或溃疡，或不超过同侧乳腺皮肤卫星结节T4C同时包括和T4boT4d炎性乳腺癌2区域淋巴结（N）临床NX区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）NO区域淋巴结无转移N1同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*N2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移临床证据*N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移临床证据七或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结与腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移病理学分期（PN）PNx区域淋巴结无法评估（例如过去巳切除，或未进行病理学检査）PNO无组织学上区域淋巴结转移。PN113个同侧腋窝可活动转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现杆pNlmi微小转移（〉0・2mm,但V2.0mm）pNla13个腋窝淋巴结转移pNlb通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现杆pNlc13个腋窝淋巴结转移，以与通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现杆（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结〉3个情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合增加）PN249个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN2a49个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶〉2.0mm,）pN2b临床上发现内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移PN310个或更多同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移，或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a10个或更多同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移N3b临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示N3c同侧锁骨上淋巴结转移注：*“临床上发现”定义为：影像学检査（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常**“临床上未发现”定义为：影像学检査（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常

3远处转移（M）Mx远处转移无法评估M0无远处转移Ml有远处转移4临床分期标准0期TisN°M。I期T]N°MOIIA期T°N】MoT】N】MoT2N0M0IIB期T2NMT3N0M0IIIA期TON2M0TNM12OT2N2M0T3N1、2M0MB期TNMo,T4NN0,T4N2M0,4ome期任何T,N3M0IV期任何T任何N,M]六、诊断乳腺査体。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳乳腺触诊时间是月经过后911天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检査部位。大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检査，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，査体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以与乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检査进行诊断。乳腺彩超。超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期与哺乳期妇女乳腺病变首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。1.检查适应症评估v35岁青年妇女或妊娠、哺乳期妇女乳腺病变。囊实性肿物鉴别诊断。对乳腺X线片定性困难乳腺病变进行协诊。对X线片显示为致密型乳腺进行协诊。评估植入假体乳腺病变。评估乳腺炎性病变。2.人员要求检査医师应从事超声检査2年以上，并经过上级医院专业培训。3.技术规范设备：带高频(1015MHz)实时换能器超声扫描仪扫描方法：常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳与腋窝。注意事项：按一定顺序扫査全乳，勿遗漏；手法应轻柔。乳腺X线摄影。1.检査适应症乳腺筛査X线摄影：40岁与以上无症状妇女。诊断性乳腺X线摄影：乳腺肿块、硬化，异常乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；筛査发现异常改变；良性发现短期随诊；乳腺移植患者；乳腺肿瘤治疗患者；其它需要放射科医师检查或会诊患者。不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常妇女进行乳腺X线检査。2.人员要求开展乳腺X线摄影检査，必须通过独立技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求乳腺X线影像。摄影技师与诊断医师应相对固定，并经过专业培训。要求建立一个“质量控制小组”，包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师。3.技术规范患者体位：常规采用立位或坐位投照。投照位置：常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位(MLO)与头足位(CC)o对于常规体位显示不佳或未包全乳腺实质，可以根据病灶位置不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目是使病灶得以更好地显示。内外侧斜位：内外侧斜位是最常用投照体位，此投照位所暴露出乳腺组织最多。投照时，将胶片置于乳房外下方，X线束自乳房内上方以45。角向外下方投射。头足位：亦称上下位或正位。将X线胶片置于托板内，欲投照乳房置于托板上，身体尽量前靠，X线束自上向下投射。侧位：X线架旋转90。,将胶片置于欲投照乳房外侧，X线束自内向外投射。乳房压迫：在乳房摄影时，必须用压迫板对乳房施加压力，使乳房厚度均匀一致后再行曝光，加压后乳腺厚度以5cm左右最佳。胶片冲洗：乳腺摄影采用单面药膜X线胶片和与之相匹配专用增感屏、专用暗盒。冲洗胶片采用乳腺专用自动洗片机。数字摄影采用激光胶片与激光打印机。4.乳腺X线诊断报告可参考美国放射学会(ACR)制定并为国际广泛采用乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS,BreastImagingReportingandDataSystem),报告内容包括5个方面：(1)临床病史；(2)乳腺类型；X线影像所见；(4)与既往片比较；总体评价分为6类：0类为影像资料不足，无法进行评价；类为乳腺X线摄片无异常发现；类为良性病灶，无恶性征象；类为良性可能性大病灶，建议短期随访；类为可疑恶性病灶，但不具备典型恶性征象；类：高度提示恶性病灶，有典型乳腺癌影像学特征，恶性可能性大于95%,4类和5类均应进行活检；6类为巳行活检证实为恶性；以上详细说明可见附录A(BI-RADS分类)。5.乳腺MRI检査不作为常规推荐，有条件医院在下列适应症明确情况下可以开展MRI检査。乳腺X线和超声检査对病变检出或确诊困难者；腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌；乳腺癌术前分期或预行保乳手术排除多中心、多灶者；植入乳腺假体而超声显示不满意者；乳腺癌新辅助化疗后疗效评价；乳腺癌保乳手术与放疗后随诊；（7）乳腺癌遗传基因缺陷高危人群筛査。七、治疗（一）乳腺癌综合治疗。乳腺癌综合治疗是根据肿瘤生物学行为和患者身体状况，整体考虑，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者生活质量。综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上，是以前瞻性大规模随机试验为依据。医疗实践巳证实了规范化综合治疗，是乳腺癌治疗方向，也是乳腺癌治疗成败关键。根据不同病理类型选择相应治疗方案：小叶原位癌：三苯氧胺治疗5年，降低风险；亦可采用乳腺单纯切除术。导管原位癌：全乳切除或局部扩大切除+放疗浸润性乳腺癌：全乳切除+腋窝淋巴结清扫或保乳手术+放化疗（二）外科手术。乳腺癌切除乳房手术：国内目前主要采用是乳腺癌改良根治术，少数医生还在沿用Halsted传统根治术，该术式手术创伤大，未提高生存率，国外巳废弃。切除乳房手术还有不清扫腋窝淋巴结单纯乳房切除术。乳腺癌保乳手术：严格掌握保乳手术适应症（肿瘤大小、部位、多灶多中心与年龄问题），实施保乳手术医疗单位应具备：保乳手术切缘组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放疗设备与技术。否则转上级医院。1.保乳手术适应症与注意事项（1）单发病灶或局灶性微小钙化灶（活检证实为癌）。（2）肿块V3cm（对于35cm者，如能获得足够安全切缘和较好美容效果，也可考虑保乳手术，或先行新辅助化疗后再酌情)。病灶位于乳晕区以外部位。中央型病灶若乳头乳晕复合体受侵，保乳时应将乳头乳晕复合体一并切除，可利用肿瘤整形技术修复；若乳头乳晕复合体未受侵，可保留乳头乳晕，但必须保证切缘阴性。无胶原血管性疾病与胸壁/乳腺长期照射史。年轻不作为保乳手术禁忌，但有研究结果显示v35岁患者有相对高复发和再发乳腺癌风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在风险。患者有保乳需求。保乳手术绝对禁忌症既往接受过乳腺或胸壁放疗。妊娠期患者。乳腺钳靶显示弥散性可疑或恶性微小钙化灶。病变广泛，不可能通过单一切口局部切除就能达到切缘阴性，且不致影响美观。阳性病理切缘。保乳手术相对禁忌症累与皮肤活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和狼疮)。肿瘤>5cmv>灶性阳性切缘。乳腺癌手术并发症与其处理(1)皮瓣下积血：乳腺癌根治术后可出现腋窝和锁骨下积血或形成血凝块，原因有术中止血不彻底，血管结扎线松脱或电凝止血血凝块脱落,术后引流不畅等。一旦发生皮瓣下积血，可先试行粗针穿刺抽吸，若积血巳形成血块导致穿刺失败，不与时处理还会继发感染。可拆除数针血肿附近皮肤缝线，或选择血肿最底部位切开，排除血肿与血凝块，放置负压引流。因皮瓣下积血极少数需二次手术止血。皮缘坏死：切口边缘皮肤坏死，其原因为皮肤缝合时张力过大,切口边缘皮瓣带有较厚脂肪组织，皮瓣下积血继发感染。乳腺癌根治术分离皮瓣要求在皮肤与浅筋膜之间进行，此种皮瓣厚度相当于全厚皮片，若皮瓣下带有脂肪组织、积血、积液、继发感染，将皮瓣与胸壁隔离，势必造成皮瓣失去营养，不能建立血液循环而发生坏死。如皮肤坏死范围较小或仅呈线状，待分界清楚后予以剪除，保持创面清洁，待其自行愈合。如皮肤坏死面积较大，应将坏死组织切除，待新鲜肉芽组织生长，可移植中厚皮片。若创面巳形成慢性溃疡或采用皮片移植失败，亦可考虑在溃疡附近转移皮瓣消除溃疡创面。皮下积液：是乳腺癌手术常见并发症，若未能得到与时处理时间长了还会形成包裹性积液。造成原因为术中止血不彻底，放置引流管位置不对，引流管堵塞，未达到持续负压引流。预防方法为手术轻柔，止血彻底，缝合前充分吸净手术野中所有液体，有效负压引流，亦可加压包扎。放疗建议在具有放疗设备和技术医院进行放疗。(1)保乳手术后患者需进一步放疗。（2）根治或改良根治术后放疗适应症：肿瘤〉5cxn和/或淋巴结转移A4个肿瘤v5cm，淋巴结转移1-3个者也可以考虑放疗化疗新辅助化疗（术前化疗）（1）适应症肿瘤直径＞5cm；对于患者有保乳要求，肿瘤直径2-5cm。（2）方案ACX4-6周期（多柔比星/环磷酰胺）CAFX4-6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿喀噪）辅助化疗与推荐方案（1）低危患者CMFX6（环磷酰胺/氨甲喋吟/氟尿喀噪）ACX4（多柔比星/环磷酰胺）（2）有高危复发因素ACX6（多柔比星/环磷酰胺）CAFX6（环磷酰胺/多柔比星/氟尿喀噪）（3）复发转移患者CAFX6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿喀噪）ATX4周期（多柔比星/紫杉类）7.辅助内分泌治疗（1）适用症：受体阳性患者。（2）药物与疗程：单用或联用他莫昔芬或/和芳香化酶抑制剂5年。二级医院遇到诊断、治疗中疑难问题，少见病例，严重并发症，处理有困难，可通过院方请省级或省市级以上医院相关医生来院会诊。若二级医院在执行诊治指南过程中，因缺少相关设备和技术而不能按指南进行，患者又具有接受该项治疗经济实力，可通过医院之间协商，转诊至省级或省市级以上医院继续治疗。二级医院对于个别经济条件富裕，提出较高个体化需求患者，可转介或转诊到省市级与以上医院诊治。八、乳腺癌治疗后随访临床体检：每3月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超声：每6个月一次。乳腺钮靶照相：每年一次。胸片：每年一次。腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行基线骨扫描检査,全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。血常规，血生化、在有条件做医院也可进行乳腺癌标志物检测，每6个月一次，3年后改为每年一次。应用三苯氧胺病人盆腔检査，每年一次。附录A乳腺X线诊断报告规范美国放射学会(ACR,AmericanCollegeofRadiology)制定并为国际广泛采用乳腺影像报告与数据系统BI-RADS(BreastImagingReportingandDataSystem)第四版(Breastimagingreportinganddatasystem・4thed・Reston,Va:AmericanCollegeofRadiology;2003)。报告内容包括以下5方面：临床病史：无症状筛査或临床症状描述乳腺类型：根据腺体比例分为四型：脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型X线影像所见：采用乳腺影像专业词汇对包括肿块、钙化、结构扭曲、不对称致密、特殊征象与其它所见、病灶部位等进行描述与既往片比较总体评价：未定类别0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检査，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检査。最终类别类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。类：良性发现，存在明确良性病灶，无恶性征象。包括钙化纤维腺瘤、多发分泌性钙化、含脂肪病变（脂性襄肿、脂肪瘤、输乳管襄肿与混合密度错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史结构扭曲等等。类：良性可能大病灶，建议短期随访。有很高良性可能性，期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类恶性率一般小于2%。触诊阴性无钙化边界清晰肿块、局灶性不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复査，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复査，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。类：可疑恶性病灶，但不具备典型恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预病变，此类病变无特征性乳腺癌形态学改变，但有恶性可能性。再继续分成4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同恶性可能性对病变处理做出最后决定。4A:需要活检但恶性可能性较低病变。对活检或细胞学检査为良性结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪与部分边缘清晰实性肿块、纤维腺瘤、可扪与复杂襄肿和可扪与脓肿均归在于此类。4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤则需要进一步切取活检予以证实。4C:更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润实质性肿块和新出现簇状分布细小多形性钙化可归于此类。类：高度提示恶性病灶，有典型乳腺癌影像学特征，恶性可能性大于95%,应进行活检。形态不规则、毛刺状边缘高密度肿块、段或线样分布细线状和分支状钙化、不规则带毛刺肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。类：巳行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用在活检巳证实为恶性但还未进行治疗影像评价上。主要是评价活检后影像改变，或监测手术前新辅助化疗影像改变。附录B乳腺癌病理诊断报告内容⑴肿瘤组织分型组织分级相关原位癌微小钙化肿瘤大小核实浸润范围脉管浸润其他组织受累情况（如皮肤，胸壁等）⑵切缘（无肿瘤，有原位癌，有浸润癌）⑶其他病理所见⑷区域淋巴结（包括前哨淋巴结，腋窝清扫与单独送检淋巴结）①总数（A10枚）②受累数目⑸远处转移⑹其他组织/器官（7）特殊辅助检査结果（组织化学染色，免疫组化染色ER,PR,C-erbB-2等）⑻有困难病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片正确减少误差，提供充分病变切片或蜡块，以与术中所见等）附录C乳腺癌标本大体检査常规描述记录左/右侧乳腺改良根治/单纯切除/区段切除标本，大小一X-X—厘米，附梭形皮肤-X-厘米，表面所见（桔皮征/陈旧瘢痕/新鲜切口）；乳头所见（内陷/糜烂/结痂）；切面所见：结节/瘢痕样质硬区/肿物，单发/多灶，大小/分别大小-X—X-厘米；位于—象限；结节/肿物境界/包膜，色泽，质地软/硬/韧，粗颗粒/细腻/鱼肉样，有无襄性变和出血/坏死；结节/肿瘤距乳头—厘米，距最近基底切缘—厘米；周围乳腺检査所见与必要阴性所见。腋窝脂肪中找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚（标准A10枚），直径至厘米。附录D乳腺肿瘤组织学分类（WHO2003）A.1上皮性肿瘤浸润性导管癌，非特殊类型8500/3

混合型癌多形性癌8022/3伴有破骨样巨细胞癌8035/3伴有绒癌特征癌伴有黑色素特征癌浸润性小叶癌8520/3小管癌8211/3浸润性筛状癌8201/3

髓样癌8510/3粘液癌和其他富于粘液肿瘤8480/3粘液癌8480/3衮腺癌和柱状细胞粘液癌8490/3印戒细胞癌8249/3神经内分泌肿瘤实性神经内分泌癌非典8041/3型类癌小细胞/燕麦细胞癌大细胞神经8013/3内分泌癌浸润性乳头状癌8503/3浸润性微乳头状癌8507/3大汗腺癌8401/3化生性癌8575/3纯上皮化生性癌8575/3鳞状细胞癌8070/3腺癌伴梭形细胞化生8572/3腺鳞癌8560/3粘液表皮样癌8430/3

上皮/间叶混合性化生性癌8575/3富于脂质癌8314/3分泌型癌8502/3嗜酸细胞癌8290/3腺样衮性癌8200/3腺泡细胞癌8550/3富于糖原透明细胞癌8315/3皮脂腺癌8410/3炎症型癌8530/3小叶性瘤变小叶原位癌8520/2导管内增生性病变8500/2普通导管增生平坦上皮非典型增生非典型性导管增生导管原位癌微浸润性癌导管内乳头状肿瘤中心型乳头状瘤8503/08503/0

外周型乳头状瘤非典型性乳头状瘤8503/2导管内乳头状癌8504/2襄内乳头状癌良性上皮增生腺病与其亚型硬化性腺病大汗腺腺病盲管性腺病微腺性腺病腺肌上皮腺病放射性瘢痕/复杂性硬化性病变腺瘤8211/0管状腺瘤8204/0泌乳腺瘤8401/0大汗腺腺瘤8940/0多形性腺瘤8503/0导管腺瘤A.2肌上皮病变

肌上皮增生症腺肌上皮腺病腺肌上皮瘤8983/0恶性肌上皮瘤8982/3A.3间叶性肿瘤血管瘤9120/0血管瘤病血管周细胞瘤9150/1假血管瘤样间质增生肌纤维母细胞瘤8825/0纤维瘤病（侵袭性）8821/1炎性肌纤维母细胞瘤8825/1脂肪瘤8850/0血管脂肪瘤8861/0颗粒细胞瘤9580/0神经纤维瘤9540/0神经鞘瘤9560/0

血管肉瘤9120/3脂肪肉瘤8850/3横纹肌肉瘤8900/3骨肉瘤9180/3平滑肌瘤8890/0平滑肌肉瘤8890/3A.4纤维上皮性肿瘤纤维腺瘤9010/0叶状肿瘤9020/1良性9020/0交界性9020/1恶性9020/3导管周围间质肉瘤，低级别9020/3乳腺错构瘤A.5乳头部肿瘤乳头腺瘤8506/0汗管腺瘤8407/0

乳头Paget氏病8540/3A.6恶性淋巴瘤弥漫性大E细胞淋巴瘤9680/3Burkitt淋巴瘤9687/3结外边缘区B细胞淋巴瘤,MALT9699/3型滤泡性9690/3淋巴瘤A.7转移性肿瘤食管癌规范化诊治指南（试行）、范围本指南规定了食管癌诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院与其医务人员对食管癌诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。（一）食管癌esophagealcancero从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源癌。1・食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus食管鳞状细胞分化恶性上皮性肿瘤。2・食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下l/3Barrett粘膜腺管状分化恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。（二）早期食管癌earlystageesophagealcancer0指局限于食管粘膜和粘膜下层肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。（三）Barrett食管Barrettesophaguso指食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。（四）食管癌前疾病和癌前病变。癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。三、规范化诊治流程图1食管癌规范化诊疗流程（略）四、诊断依据（一）高危因素。食管癌高发区，年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌癌前疾病或癌前病变者是食管癌高危人群。（二）症状。吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显吞咽困难等，考虑有食管癌可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌症状，而出现明显吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔可能。（三）体征。1.大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。2.临床诊断为食管癌病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移可能。（四）辅助检査。1.血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移可能。2.影像学检査(1)食管造影检査：是可疑食管癌患者影像学诊断首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检査，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检査。CT检査：胸部CT检査目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除性与制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要探查术。超声检査：主要用于发现腹部脏器、腹部与颈部淋巴结有无转移。MRI和PETCT：均不作为常规应用，需要时到上级医院进一步检查。MRI和PETCT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检査还能发现胸部以外更多远处转移。3.其他检查内镜检査：是食管癌诊断中最重要手段之一，对于食管癌定性定位诊断和手术方案选择有重要作用。对拟行手术治疗患者必需常规检查项目。此外，内镜检査前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率关键。提高食管癌发现率，是现阶段降低食管癌死亡率重要手段之一。五、食管癌分段、分类和分期（一）食管癌分段。采用国际抗癌联盟食管分段标准：颈段自环状软骨到胸腔入口（下界胸骨上切迹）。胸内分三段：胸上段从胸腔入□到气管分叉（上界距门齿24cm）;胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距门齿32cm）;胸下段为上述二等分之下半部（下界据门齿40cm）。（二）食管癌分类。食管癌大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。WHO食管癌组织学分类WHO食管癌组织学分类（2000）上皮性肿瘤Epithelialtumours鳞状细胞乳头状瘤Squamouscellpapilloma8052/0上皮内瘤变Intmepithelinlneopbsim8070/3鳞状上皮Squamous8051/3腺上皮（腺瘤）Glandular（adenoma）8083/3癌Carcinoma8074/3鳞状纟田胞癌Squamouscellcarcinoma8140/3

疣状(鳞状纟细胞)癌Verrucous(squamous)carconoma基底鳞状纟细胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma梭形细胞(鳞状细胞)癌spindlecell(squamous)carconoma腺癌Adenocarcinoma腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma腺样襄性癌Adenoidcysticcarcinoma小细胞癌Smallcellcarcinoma未分化癌Undifferentiatedcarcinoma其他Others类癌Carcinoidtumor非上皮性肿瘤腺癌Non-epitheliRtumors平滑肌瘤Leiomyoma脂肪瘤Lipoma颗粒细胞瘤Granularcelltumor胃肠间质瘤Gastrointestinalstromaltumor良性benign不确定，恶性倾向uncertainmalignantpotential恶，性malignant平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma8560/38430/38200/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/18936/08936/18936/38890/38900/30140/3Kaposi肉瘤Kaposisarcoma恶性黑色素瘤Malignantmelanoma其他others继发性肿瘤食管癌分期。治疗前分期：目前主要应用CT和EUS进行分期，具体见食管癌影像检査。2•治疗后分期：目前食管癌分期采用国际抗癌联盟(UICC)公布2002年食管癌国际分期：食管癌TNM分期中T、N、M定义(UICC2002)1)原发肿瘤(T)TX原发肿瘤不能评估附录AT0没有原发肿瘤证据。附录BTis原位癌。附录CT1肿瘤侵与粘膜层或粘膜下层附录DT2肿瘤侵与肌层附录ET3肿瘤侵与食管纤维膜附录FT4肿瘤侵与邻近结构2)区域淋巴结(N)NX区域淋巴结不能评估附录GNO无区域淋巴结转移附录HN1区域淋巴结转移3）远处转移（M）MX远处转移不能评估附录IMO无远处转移附录JM1有远处转移对于食管胸下段肿瘤Mia腹腔淋巴结转移Mlb其他远隔转移对于食管胸上段肿瘤Mia颈部淋巴结转移Mlb其他远隔转移对于食管胸中段肿瘤Mia未明确Mlb非区域淋巴结或远隔转移食管癌国际TNM分期（UICC2002）表5食管癌国际TNM分期分期TNM0Tis,NO,MOITl,NO,MOIIAT2,NO,MOIIBT3,NO,MOTl,Nl,MOmT2,Nl,MOIVAT3,Nl,MOIVBT49任何NO,MO任何T,任何N,Mia任何T,任何N,Mlb六、诊断（一）临床诊断。根据临床症状、体征与影像学检査，符合下列之一者可作为临床诊断1.吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显吞咽困难,食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显吞咽困难,胸部CT检査发现食管管壁环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检査确诊。（二）病理诊断。根据临床症状、体征与影像学检査，经细胞学或组织病理学检査，符合下列之一者可诊断为食管癌。1.纤维食管镜检査刷片细胞学或活检阳性。2临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检査明确诊断者。七、鉴别诊断（一）食管良性狭窄。食管化学性烧伤或返流性食管炎引起瘢痕狭窄。前者以儿童与年轻人较多，一般由误服强酸或强碱历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜与活检。（二）贲门痉挛。主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型改变。（三）食管憩室。食管中段憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变机会，因此在诊断食管憩室时候应避免漏诊。（四）食管结核。少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜与活检。（五）食管