脑出血合并大面积脑梗死的护理查房PPT

神经内科干部病区

脑出血合并大面积脑梗死的护理查房1病史汇报疾病相关知识介绍护理问题及护理措施总结讨论2

病史汇报——病例概况

患者周启明，57岁，因“意识障碍、左侧肢体无力2天”于2016年11月20日急诊平车入院。患者代诉患者2天前无明显诱因下出现意识障碍、左侧肢体无力，当时患者尚能唤醒，能简单对答，但无法行走，伴摔倒，头部及左侧肢体着地致全身多处擦伤，伴言语困难、饮水呛咳及大小便失禁，无胸闷、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无畏寒、发热、心悸等不适，由家属送至都安显人民医院就诊，予查头颅CT提示多发性脑出血破入脑室系统，予脱水、清除自由基、营养神经、抑酸护胃等对症支持治疗，患者出现少许咳嗽咳痰，伴发热，最高体温为38.9℃，查血常规提示血象高，复查头颅CT提示右侧大脑中动脉供血区出血性脑梗死，出血破入脑室系统，考虑脑出血、脑梗死合并肺部感染，继续予甘露醇脱水降颅压、头孢呋辛抗感染治疗，患者病情未见明显好转，为进一步诊治来我院就诊，拟“脑出血、脑梗死”收住我科。3病史汇报——入院检查入院查体：T:38.2℃,P:93次/分，R:21次/分，Bp162/92mmHg，嗜睡，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿罗音，不完全性混合性失语，高级神经检查不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动检查不配合，视乳头无水肿，双侧鼻唇沟对称，伸舌左偏，余颅神经检查未见异常，左侧肢体肌张力1级，右侧肢体肌张力检查不配合（可见自主运动），左侧肢体肌张力下降，共济运动及感觉系统检查不配合，双侧巴氏征阳性。颈抵抗（+），克氏征（-），全身可见多处皮肤擦伤。辅助检查：20116-11-20都安县人民医院血常规：白细胞计数16.19×10E9/L;粒细胞比率83%↑；红细胞计数87×10E12/L↓；血红蛋白126g/L↓；血小板计数305×10E9/L头颅CT示：右侧颞顶叶区、右侧基底节区见大片状低密度影，边缘清楚，呈矩形，其见多个点状高密度形影。拟诊右侧大脑中动脉供血区出血性脑梗死，出血破入脑室系统。41.脑室出血2.大面积脑梗死（急性期）3.肺炎4.高血压5.2型糖尿病诊疗计划：入院后因患者脑梗死、脑出血破入脑室急性期合并肺部感染，病情危重，下书面病危通知，予心电监护、指脉氧检测利于观察病情，并予I级护理、低盐低脂饮食，防跌倒、压疮；电子生物反馈治疗改善肢体无力症状；积极完善相关检查，予舒普深抗感染治疗，予甘露醇降低颅内压、脑保护、营养神经、降糖、降压、补液等治疗。病史汇报——诊断、诊疗计划5病史汇报——病情进展11月22日患者意识障碍较前加重，下午15:30出现浅昏迷，病情加重，伴发热、咳嗽咳痰，体温最高38.7℃，考虑脑水肿高峰期，予托拉塞米加强降颅内压治疗，同时输入人血白蛋白，加强蛋白后利尿，醋甲锉胺片预防性眼压及单唾液酸神经节苷酯减轻神经细胞水肿治疗。复查CT：右侧大脑半球及基底节大面积脑梗死，脑室内积血。血象：白细胞计数11.33×10E9/L;粒细胞比率79.4%↑；C-反应蛋53.66mg/L↑11月23日行腰椎穿刺术引流脑脊液，降低颅内压，测得脑脊液压力310mmH2O。使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染效果不佳，换美罗培南抗感染治疗。11月24日再次行腰椎穿刺术，测得测得脑脊液压力为350mmH2O。电解质：钾2.93mmol/L；氯96mmol/L11月25日患者呈昏睡—浅昏迷状态，仍有发热，但较前下降，继续用美罗培南抗感染治疗，再次行腰椎穿刺术，测得测得脑脊液压力为110mmH2O。6病史汇报——病情进展11月28日患者神志清醒，仍有发热、咳嗽咳痰，精神较前好转。停用呋塞米及人血白蛋白，复查肾功能、电解质尚可，继续予甘露醇脱水降颅压，脑保护、营养神经、抗感染。再次行腰椎穿刺术，测得测得脑脊液压力为300mmH2O.。11月30日患者神志清醒，体温降至正常，能唤醒、能理解，仍有咳嗽咳痰。停用醒脑静，改甘露醇q12h。12月01日患者神志清醒，问之偶有简单对答，无发热，病情稳点，予停书面病危通知。美罗培南已用足疗程，改用头孢他定抗感染，继续降低颅内压等治疗。12月02日复查CT：右侧大脑半球及基底节大面积脑梗死，脑室内积血，与11月22日CT对比，脑梗死占位效应较前减轻、密度较前稍高，脑室积血较前减少。12月06日复查CT：右侧大脑半球大面积脑梗死并出血，脑室内积血。12月08日患者病情好转，要求出院，予办理。7疾病相关知识介绍——概念大面积脑梗死是由于脑主干动脉（主要指颈内动脉或基底动脉分支主干）发生闭塞而未能及时获得充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化,梗死面积大。梗死范围的大小目前尚无统一定义，比较一致的看法是：梗死灶直径在4cm以上，面积>20cm2，累积2个脑叶或梗死面积大于同侧大脑半球1/2或2/3，主要死因为脑水肿、颅内高压和脑疝,病情呈进行性加重，并发各种并发症。由于脑组织受损严重，病死率和致残率较一般脑梗死高。出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早，预后越差。8疾病相关知识介绍——治疗大面积脑梗死可见于任何年龄，以成年人居多。

大面积脑梗死临床表现酷似脑出血，起病较急，可在活动时发病，患者主要表现为明显的颅内压增高症状（头痛、呕吐和不同程度的意识障碍、脑疝形成等）及梗死部位的局限性定位体征（言语及肢体运动障碍、双眼同向凝视等体征。大面积脑梗死合并出血性梗死急性期治疗的关键是控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂等治疗。亦可酌情给予脑细胞活化剂。避免使用溶栓及抗凝的药物。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。9护理诊断1.躯体移动障碍与脑梗死、脑出血导致运动功能受损有关2.语言沟通障碍与语言功能障碍有关3.高热与肺部感染有关4.有失用综合症的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关5.排尿方式的改变与保留导尿有关6.进食方式的改变与留置胃管有关7.有皮肤完整性受损的危险与卧床、肢体无力有关8.清理呼吸道无效与肺部感染，咳痰无力有关9.有跌倒坠床的危险10.生活自理能力丧失：ADL评分0分11.知识缺乏缺乏疾病相关知识12.潜在并发症：脑疝、压疮等10护理措施1.休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高，保持功能位。2.安全护理：评估病人，做好家属的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。使用护栏，必要时使用保护性约束带，防止病人意外拔管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。3.保持呼吸道通畅：经常变换体位，定时翻身扣背，并配以雾化吸入，稀释痰液，及时清除口腔和气道的分泌物。4.饮食护理：低盐低脂饮食，适量碳水化合物、丰富维生素为原则，采用置胃管鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂的流质饮食。每日5~6次，每次200~300ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头30°~45°或半坐卧位,进食30min~60min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行。11护理措施5.生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持床单位的清洁，定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%～70%。6.用甘露醇护理：选择粗大静脉注射，15-30分钟内滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。7.严密监护：观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压及并发症。8.防止脑再出血：严密监控血压，避免血压过高；减少刺激，集中进行各项护理操作；头置冰帽，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。12护理措施9.康复护理:(1)肢体康复：行电刺激中频理疗治疗及脑反射治疗仪治疗，强化电肌肉及促进脑部循环。（2）语言康复：鼓励患者发声，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。10.心理护理：对患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。地提高患者的生活质量和延长生命。11.健康教育：指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便回家继续