赵炳南教授治疗口腔扁平苔藓经验

赵炳南教授治疗口腔扁平苔藓经验

口头苍白是牙科疾病，男性和女性都能得出结论，尤其是在30-60岁的情况下。口腔内常见网状Wickham纹和糜烂、白色丘疹、萎缩性斑块,偶见大疱性损害。发病部位以颊黏膜最为常见,其次为舌、上牙龈和下唇。无糜烂时无自觉症状,有时进食有烧灼感和疼痛。中医无口腔扁平苔藓的病名,但根据其临床表现,当属中医学“口疮”、“口糜”、“口蕈”等病证范畴。中医辨证多以湿热、血瘀、郁火论其邪实,气血、肝肾不足评其正虚,治法大都以清热利湿、活血化瘀、滋阴降火、益气和血为主。今有幸观摩部分新发现的赵炳南20世纪70年代手写稿,感其遣方用药不拘于常,现将赵炳南先生治疗口腔扁平苔藓的用药特点拾于其下。根药1.藤、天仙藤、流气通养根据中医取象比类的辨证方法,藤类条达,善走经络,通其所滞,正如《本草汇言》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络”。本病病程较长,久则入络,必选用攀越缠绕、质地坚韧、通络引经的藤蔓之品,已达搜剔之功。赵老治疗本病尤重整体观念及阴阳辨证,从几十年的临床中精炼出调和阴阳的基本方,以天仙藤、鸡血藤、首乌藤及钩藤的四藤配伍。方中天仙藤味苦性温,入肝脾肾经,苦主疏泄,性温以通经,可活血通络,使水无不利,风无不除,血无不活,周身上下得以调达,在《本草汇言》中记有:“天仙藤,流气活血”之说。鸡血藤,性温味苦微甘,入心脾二经,可活血舒筋、祛瘀生新,乃行血药中之补品,调理气血之运行。《饮片新参》云:“鸡血藤,祛瘀血,生新血,流利经脉”。首乌藤,性平味甘微苦,入心肝脾肾经,功能养血安神,祛风通络,补中气,行经络,通血脉,引阳入阴。《本草从新》中记载:“首乌藤,补中气,行经络,通血脉,治劳伤”。钩藤,性凉味甘,入肝心包二经,轻能透发,清能泄热,故可清热平肝,舒筋除眩,下气宽中。以上四药凉温并用、甘苦同行、清中带养、利中有补,可通行十二经,行气活血,舒筋通络,承上启下,以达调和阴阳之功。口腔内损害多为树枝状或网状银白色细纹,赵老用藤类药物,更有以形治形之意。其中天仙藤一味,现代药理研究证实其含有马兜铃酸,对肾脏有一定损害,如若辨证准确,配伍在复方中适量运用,其活血通络、祛湿消肿功效非一般药物可取代。质中以河间各以生津、养阴生津为主心开窍于舌,赵老辨证心火重的患者,常加以清心药味,以莲子心、山栀子、竹叶、灯心草为多;肾经行舌两侧,肾虚者多用枸杞子、金毛狗脊、淫羊藿、补骨脂等补肾之品;若患者热毒明显,多选用金果榄、锦灯笼、生甘草清解热毒之类;养阴生津多以天冬、麦冬、生地黄、熟地黄、石斛、玉竹、沙参、玄参为主;伴气虚者加用太子参、党参;脾开窍于口,牙龈属脾胃,健脾利湿则选白术、茯苓、泽泻及车前子。以小组病案4患者某,男,40岁,1976年9月23日初诊。口颊部、舌部破溃疼痛半年。查:双颊黏膜及舌部局限性糜烂白斑。六脉寸关缓尺沉细,舌质红苔白微黄。诊为口穈(西医诊断为口腔扁平苔藓)。证属阴阳不调,气血失和。治以调和阴阳,中和气血。予天仙藤15g,首乌藤15g,鸡血藤15g,钩藤12g,金莲花9g,金果榄6g,金雀花9g,二冬各15g,石斛15g,绿萼梅6g,竹茹9g,莲子心9g。酌服日2次。并以五倍子9g,麝香0.5g,梅花冰片1g,共研细末喷涂患处。10月6日二诊,药后疼痛减轻,糜烂面减小,六脉寸关缓迟,双尺沉细,舌质红苔白。前方去二冬、莲子心、金果榄,加枸杞子12g,狗脊9g,淫羊藿6g,玉竹12g,继服。另金莲花片口含。11月20日三诊,病情明显好转,不痛,六脉弦缓,舌质微红苔白。治以养肾阴清心火,防溃疡泛发,南北沙参30g,石斛12g,二冬各12g,枸杞子12g,女贞子12g,金莲花12g,化橘红9g,双花炭9g,莲子心9g,石蕊9g,生甘草9g。本例患者在治疗2月后,口腔内皮损显著改善,随后仍继续服药巩固治疗。讨论基于赵老用药特点,感悟赵老在诊疗此病中存在3个理念。2.李和阴阳2.1从阴阳到证候诊病治疗首辨阴阳是赵老的原则,正如《景岳全书·阴阳篇》:“凡诊病施治必先审阴阳,乃为医道之纲,阴阳无谬,治焉有差。医道虽繁而可以一言蔽之者,曰阴阳而已”。阴阳失衡所导致的卫气营血、脏腑经络不和,是各种皮损发生发展的根本,临床不论何种辨证方法,最终要解决阴阳孰盛孰衰的问题。似清代外科医家王洪绪的比喻:“治病若不辨清阴阳,正如以安胎之药,用之从其夫也”。赵老强调阴阳是八纲的总纲,具有特定的根基性和包容性。《外科正宗》中:“口破者,有虚火、实火之分”,所谓寒、热、虚、实均为阴阳失调的外在表现,贯穿于病程的各阶段中,因此辨识阴阳的不和及其表现出的寒热虚实,即成为观察和认识本病病证的出发点。而口腔扁平苔藓的患者多有阴阳不调的表现,如伴有不定时的头痛头晕,手足发凉,而手足心发热;或自觉畏寒,又有五心烦热,腰痛;或出现心悸、心烦、健忘、头晕、耳鸣、腰酸腿软、潮热盗汗、睡眠不实,多梦易惊等心肾不交、水火不济的症状;或见口舌生疮、口渴唇裂,而又常出现腹胀、腹泻、腹痛等上热下寒、上实下虚的证候;女性病人常伴经血不调、带下淋漓;男性患者还可因肾虚、肾寒而出现遗精、早泄、阳痿或阴囊寒冷等症,甚或出现神经衰弱、记忆力减退、神志错乱、视物不清等症状。脉象表现为寸关弦滑,双尺沉细,或见中空旁实的芤脉,或三、五不调的涩脉。2.2阴阳用药之理法以调和阴阳大法治之,纠正体内阴阳失衡,补其不足、损其有余、调其不和,促使阴平阳秘,达到“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的目的。在阴阳用药之理法中,赵老重视甘凉与苦温、养阴与扶阳、治气与入血的并用,倘若治疗本病只用一派甘寒、咸寒柔润之品,则不懂阴阳生化之理,必然“阴遇阴,则为寂灭”,必无生皮长肉之势。正如人之心肾所以相谐,盖在于心火中有阴,肾水中有阳也。故在内服与外用的药味里,时刻体现着阴阳互助并相协为用的思想,使药证相符,明效大验。3.加工治疗组由于本病病位在口腔的特殊点,赵老并重了中药外治法,据《理瀹骈文》:“外治之理即内治之理”,强调外治仍先“审阴阳,求病机,度病情,辨病形”,随之与内治并行,而能补内治之不及,药力直达病所,使局部与整体、表象和本质,在内外兼施的治疗中,达到相得益彰的效果。赵老善取五倍子、麝香、梅花冰片适量研细末外涂。五倍子在《本草衍义》记载:“口疮,以末掺之”,其性酸、涩、寒,取其清热收涩的功效;麝香,辛、温,透散力强,引药行于肌肉、经络、血脉,功可活血散结,止痛消肿。冰片,辛、苦、微寒,清热止痛,去腐生肌。三种药味,寒凉与辛温、活血与收涩、止痛与生肌同用,效力集聚,直取患处。总之,赵老治疗口腔扁平苔藓是从阴阳总纲出发,以四藤调和阴阳,花类药宣散引经,炭类药止血收涩,随证加减清透补养之品,并配合外用活血生肌固敛之味。遣药切中,用药精当,诸药相谐,内外兼施,达阴阳调和、气血流畅的佳效。2.金莲花、绿料梅凡花类药皆质地轻扬,大多能升能浮,能宣能透,具有轻而扬之的作用,对发于肌腠之疾,甚为适用。赵老在治疗本病中常用金莲花与绿萼梅。金莲花,味苦性寒,功能解毒治浮热,并具较强的消肿止痛作用,是治疗口腔溃疡类疾病的要药。在《本草纲目拾遗》中记载:“治口疮,喉肿,浮热牙宣”。绿萼梅,味苦微甘微酸,性凉。具有开郁和中、化痰解毒之功效。由于本病通常在精神紧张后发病或恶化,故又取梅花舒肝解郁之功。两药皆引药上行,直达病所。3.金银花炭的功效炭药是将中药干品用火炒至表面焦黑似炭,里面焦黄或棕褐色,达到部分炭化而未至灰化。中药炒炭后的作用具有双重性:其一,是炒炭前所存之性,即原药材固有之特性。其二,是炒炭后所获得之功效,即有收敛、固涩、止血的作用。赵老在治疗口腔扁平苔藓多发或面积较大的患者时,必加用金银花炭。金银花生用性甘寒,入肺胃经,功能清热解毒,可治疮疖肿毒。炒炭后,其味甘微苦涩,性微寒,可清血分毒热并有收涩之功,使口腔皮损在清热、解毒、活血的基础上,加以收涩。1.中医对于人体外在变化的观察赵老在治疗口腔扁平苔藓上,重视整体观念,他常说疮疡虽形于外,而实发于内,没有内乱,无谈外患。强调人体结构的各个部分都不是弧立的,而且彼此相属,互有联系。通过对形体、五官、七窍及皮肉等外在变化的观察,可探测体内阴阳之盛衰、气血之郁畅、脏