温补学派医家尤在泾临证处方用药特点分析

温补学派医家尤在泾临证处方用药特点分析

处方计量从文献计量学和统计学的角度考察了处方的组成、组成和临床应用规律的研究领域。其主要任务是对方剂的选药范围、组织配伍等客观特征加以计量描述,并在此基础上开展方剂比较、方剂运用和方剂流派的计量分析与探讨。周铭心教授提出方剂计量学概念,除在方药运用规律计量分析外,还在中医文献学、辨证论治策略等方面开展研究,并构建了方剂计量学研究方法与指标体系。本文运用方剂计量学方法来研究尤在泾与明代温补学派临证用药规律的传承关系及特殊性。数据和方法1.非温补学派医生(1)医家选择:明代温补学派4位主要代表医家薛立斋、张景岳、李中梓、孙一奎(赵献可论著中医案较少,且多只写方名,药物罗列不全而未选入);与温补学派有传承关系的代表医家尤在泾;非温补学派医家选择王肯堂、缪希雍、叶天士等。(2)医案选择:将上述医家的临证医案处方分别统计,分别为:《薛立斋医学全书·薛案辨疏》、《张景岳医学全书·景岳全书》、《李中梓医学全书·里中医案》、《李中梓医学全书·删补颐生微论医案论第二十三》、《孙一奎医学全书·孙氏医案》、《尤在泾医学全书·静香楼医案》、《王肯堂医学全书·医学穷源集》、《缪希雍医学全书·先醒斋医学广笔记》、《叶天士医学全书·临证指南医案》等。2.纳入与排除标准(1)纳入标准:a.研究医家医案中载有临床症状和方药的方案。b.属于口服用药的处方。c.以汤剂剂型开具的处方。d.直接以完整明确的药物名称罗列的处方(同时符合上述4条者作为收录处方,纳入研究)。(2)排除标准:a.各类外敷用药等非口服处方。b.以丸、散、膏、丹等非汤剂剂型开具的处方。c.虽属汤剂但只写成方名称,未明确罗列具体用药者。d.虽属汤剂但药物罗列不全、只写主要药物者。e.个别特殊药物,如今已无法考据者。f.由地方性偏僻草药组方者。g.文字表述不清,容易产生歧义者(符合上述6条中任何1条均被剔除)。3.决定是否按处方抽取处方(1)单元样本含量确定:单元样本即每位方剂源医家应当抽取的处方。为了保证每一方剂计量指标达到统计对比要求,根据既往研究工作经验,每单元样本拟定抽取200首案例处方。(2)处方分层抽取:每一方剂源所选医著案例处方数小于200者全数收入,大于200者则分层抽取。先依照每一方剂源所选医著及各医著章节系统分层,清点记录各层所载处方数,据以计算处方总数和各层次处方数权重。然后将单元样本拟定抽取处方数按权重分配到各层,再据以分别抽取,抽样结果见表1。4.学习方法4.1传统教育学方法4.2处方计量方法4.3资料统计分析(1)资料录入:将入选8位医家的临证处方资料数据按编定代码,录入Excel表。(2)资料统计分析:将8位医家的临证处方资料数据运用常规统计方法和方剂计量学方法进行分析对比,并将8位医家的临证处方资料以医家为基本统计单元进行相关分析和聚类分析,显著性水平界值为0.05。各项统计分析采用SPSS13.0统计软件完成。特殊用药频次聚类分析分别统计8位医家临证处方用药频数Vi(某类方中各药使用次数),计算药物每方平均使用频次fvi,fvi=Vi/∑n(方剂用药频数/总处方数),筛选出各医家常用8味药物频次fvi及排序(见表2)。尤在泾人参、当归、黄芪、柴胡、升麻频次均低于温补四家,其常用8药排序特点与温补四家亦明显不同。从8位医家临证处方常用8药相关分析结果(见表3)可以看出,尤在泾与温补四家相关关系均不显著,提示其在临证用药习惯上与温补四家差别较大。进一步以常用8药为指标对8位医家进行聚类分析,将8位医家按以下代码参与聚类分析:1:尤在泾,2:薛立斋,3:张景岳,4:李中梓,5:孙一奎,6:叶天士,7:王肯堂,8:缪希雍(下文各聚类分析的医家代码同此)。8位医家常用8药按上述聚类分析宜聚为3类:[((1,6),7),8];[(4,5),3]。尤在泾与叶天士、王肯堂、缪希雍聚为一类,3位温补医家张景岳、李中梓、孙一奎共聚一类,薛立斋自成一类。这种聚类现象与其特殊用药频次密切相关,尤在泾因人参、当归、黄芪、柴胡、升麻频次较低,故远离4位温补医家而与叶天士、王肯堂、缪希雍等非温补医家聚为一类。分别统计尤在泾与温补四家临证用药温热(包括温、热、大热)、寒凉(大寒、寒、微寒、凉)药物频数Xi,辛甘药频数Wi,补益药物频数Gi,计算每位医家温热、寒凉药物在四性频数中的比率,辛甘药物在五味频数中的比率及补益药物在所有功能频数中的比率,即温热、寒凉药物使用率fw、fh,辛甘药物使用率fxg,补益药物使用率fb,见表4。尤在泾与张景岳、薛立斋、李中梓4项指标均差别显著(P<0.05或P<0.01),而与孙一奎4项指标均未出现显著差别。以补益功效(包括补气、补血、补阴、补阳)为指标对8位医家聚类分析,聚类结果与常用8药频次聚类分析完全相同,聚类结果汇总见表5。即:张景岳、李中梓、孙一奎补益功效频次相近故聚为一类;而尤在泾补益功效频次及排序特点异于温补医家,其补益功效频次低于温补四家,而与叶天士、王肯堂、缪希雍较为接近而与之聚为一类;薛立斋自成一类。分别统计8位医家脾经、肾经及脾/肾频次比值等指标,列于表6。尤在泾较为特殊,其脾经频次明显低于温补四家,而肾经频次较高(仅低于薛立斋),脾/肾比值接近于1,反而与3位非温补医家更相近。以脾肾归经频次为指标对8位医家聚类分析,与常用8药、补益功效频次聚类结果相同(见聚类汇总表5)。之所以出现这样的聚类结果,是由于薛立斋脾、肾归经频次在8医家中均最高,脾经频次尤其突出,而自成一类;张景岳、李中梓、孙一奎脾、肾归经频次接近而合为一类;而尤在泾脾经频次在温补派医家中最低,肾经频次反较高,2者比值更接近1,与3位非温补医家相近而与之聚为一类。因各医家热、大热药性及补阳、补阴频次均很低,故只以温性药、补气、补血药频次对8位医家进行聚类分析(见聚类汇总表5),宜聚为4类:[(1,6),8];[3,(4,5)];;。张景岳、李中梓、孙一奎的温性药、补气、补血药频次特点较为接近3者聚为一类;而尤在泾却与叶天士、缪希雍等非温补医家接近而与之聚为一类;薛立斋温性药、补气、补血药频次在8医家中尤其高而自成一类;王肯堂温补用药特点异于他家而自成一类。进一步对8位医家温性药、补气、补血药进行相关分析(见表7),可以看出,尤在泾与李中梓(r=1.000,P=0.019),尤在泾与叶天士(r=0.999,P=0.024)之间相关关系最为接近,提示:尤在泾与李中梓等师徒之间在温性药、补气、补血药的用药方面则是一脉相承的;温补学派传承者尤在泾却与温病学派代表医家叶天士之间相关关系最为接近,二者还在常用8药、脾肾归经、补益功效指标等方面均聚为一类,可见叶天士对尤在泾临证特色确有影响。临床各信息分析结果既往文献普遍认为,尤在泾传张仲景、李中梓之学,于伤寒和杂病辨治尤有发挥;他重脾肾擅用甘温,熟谙张仲景诸方而兼采李东垣、李中梓之学。其治杂病,燮理阴阳,刚柔相济而法出仲景;重视脾肾阳气,擅用甘温而颇似李东垣、李中梓,但其用甘温而不远凉润,用八味而能知常达变。笔者的研究却发现尤在泾作为温补学派的传承者,其临证用药温补特色极不鲜明,与温补四家差异很大,显示出明显的特殊性,究其渊源,很难单单从师承来解释。徐荣斋总结尤在泾不论在学术研究或临证治疗,都既承师传,又自创新路,治疗上从伤寒发展到温病,师徒授受之间,由于因人、因时、因地的关系,加上良师益友(尤在泾与叶天士同游与马元仪之门)的熏陶,以及温病学说兴起对其的影响,使其学说从“平正不颇”到深沉精切。笔者的研究证实徐荣斋的分析颇有道理。从前文方剂计量指标统计分析可以看出,尤在泾极为特殊,对其临证主要药物使用情况分析显示,尤在泾常用8药中人参、当归、黄芪、柴胡、升麻频次均低于温补四家,尤以人参频次最为突出;8位医家常用8药相关分析结果亦证实,尤在泾与温补四家关系较远,其与薛立斋、张景岳、李中梓、孙一奎的相关系数R分别为-0.082、0.641、0.136、0.214,提示尤在泾临证用药习惯与温补四家差别较大,聚类分析结果尤在泾未能与温补四家聚为一类。各医家寒温辛甘补益药使用率比较显示,尤在泾与张景岳恰恰相反,其温热、辛甘及补益药使用率远低于温补四家,寒凉药使用率远高于温补医家,其与张景岳、薛立斋、李中梓温热、寒凉、辛甘及补益药使用率均差别显著(P<0.05或P<0.01)。各医家脾肾经药使用情况显示,尤在泾脾经频次明显低于温补四家,而肾经频次较高,脾/肾比值接近于1,提示尤在泾脾肾并重,其脾肾归经频次反而与非温补医家更为相近,以脾肾归经频次为指标的8位医家聚类分析亦显示,尤在泾与3位非温补医家聚为一类。总之,做为温补学派的传承者,尤在泾秉承了温补医家的重视脾胃,喜好甘温补气的学术思想特色,但在温补的具体应用与偏重方面有其鲜明的个性特色。尤在泾与温补四家临证处方在常用药物、脾肾归经、补益功效、温补用药指标等方面均差别较大,聚类分析结果尤在泾反而与四位非温补医家聚为一类,显示尤在泾与温补医家之间的传承关系相对较远。但对8位医家温补用药相关分析亦证实,尤在泾与李中梓、叶天士之间相关关系最为接近,而尤在泾与温病学家叶天士还在常用8药、脾肾归经、补益功效、温补用药等方面均聚为一类,可见叶天士对尤在泾临证特色确有影响。总之,作为温补学派的传承者,尤在泾有其鲜明的临证用药个性,但与李中梓师徒之间是一脉相承的,他既承师传,又自创新路,同时受到叶天士的熏陶,及温病学说兴起的影响,在前人学术理论和临证经验基础上成就了尤在泾独具特色的学术风格。运用传统中医文献学研究方法,对入选医家医案资料进行选择、甄别与筛选。(1)方剂计量学指标的标识:对录入方剂用药四性、五味、归经、功