金匮要略肝病传脾

《金匮要略》肝虚传脾论陈国权湖北中医学院肝虚传脾，乍听起来，似乎不可思议，但理论上客观存在，实践上经得起检验。''问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，《金匮要略》肝病实脾的这个著名论断虽被世代传承，并被不断发掘（或创新），但过去我们曾囿于尤在泾''盖脏病，惟虚者受之，而实则不受，脏邪惟实则能传，而虚则不传"之论，强调肝虚一般不传脾。纵观《金匮要略》全书，肝虚亦可传脾。现特论述之：肝虚用甘的启示''夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”这是《金匮要略》与肝实相对应的肝虚治法。肝体阴而用阳，肝病虚，则补之以本味；子（心）能令母（肝）实，故助用焦苦。既然'虚则不传”，为何要用甘味呢?我们常用''土为万物之母，补土可以荣木"来回答。这种公式化的解释虽无可厚非，但却忽略了肝虚亦能传脾之事实。既然要'益用甘味”，那就意味着或补脾或补泻相兼甚至纯泻脾了！《中医基础理论》认为：''肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一个重要条件。如肝的疏泄功能异常，则不仅能影响脾的升清功能，在上则为眩晕，在下则为殖泄；而且还能影响及胃的降浊功能，在上则为呕逆暧气，在中则为脘腹胀满疼痛，在下则为便秘。"肝的疏泄功能太过与不及皆谓之异常，故肝的实与虚皆能影响脾胃功能。是以肝虚者''益用甘味之药调之"。《血痹虚劳病》篇''虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之''即是明证。肝阴（血）不足，母病及子（心），致虚烦不得眠，故补之酸枣仁；知母最善清阳明胃热，既用知母，则说明肝阴虚而致胃虚有热。为使其不至累及于母（心）故间接助用焦苦；益用甘淡之茯苓、甘味之甘草补脾和中以调肝，肝虚所致之不得眠必愈。仲景在首篇首条还特地强调了肝虚用甘之重要。因脾属土，土能制水，水得制则心火正常，以制约肺金，肺金得制，则不至传病于肝，有利于肝虚之愈。这实际上是仲景间接地告谓人们：肝虚亦可传脾。肝虚传脾种种腹满、便难、胠痛《腹满寒疝宿食病》篇云：''趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之。”趺阳脉候脾胃之气，其脉不当弦，今见微弦，乃肝气乘脾胃之征，脾之输化失职，故当腹满；若不满者必便难，两胠疼痛，乃胃降异常，肝之''虚寒"从下焦上逆所致。便闭同篇云：''胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤主之。"肝阳虚而寒，失于温煦，则胁下偏痛，脉紧弦可征；正因如此，肝之疏泄不及，致胃降亦不及，故大便不通，否则即不会以温药大黄附子汤下之。腹痛同篇云：''寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”肝血虚，日久损及肝阳，寒邪内生，累及脾胃，故腹中痛。吐《五脏风寒积聚病》篇云：''肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。"厥阴之寒侵胃，胃不纳食，故食则吐。呕吐、吐涎沫《呕吐啰下利病》篇云：''呕而胸满者，吴茱萸汤主之。”'干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”以方测知，此呕、干呕，均系肝阳虚，疏泄不及，加之胃虚，致胃气上逆而成。方中吴茱萸暖肝散寒，人参、大枣补胃之虚，生姜散胃之寒可证。此外，《妇人妊娠病》篇当归芍药散所主腹中广痛其实首责肝血虚而生热，继而疏泄不及致脾气虚而生湿，最后肝脾不调而广痛，同样是肝虚传脾之例。只是其临床表现偏实而已！同篇当归散所主之妊娠胎动也大抵如此。肝虚传脾的临床验证曾某，女，32岁。2003年4月6日初诊。约4年前突发两太阳穴附近闷胀，两眼疲劳，睁眼困难，约2〜3个月后自觉胃脘不适或疼痛，有时竟觉如刀刮，食入则剧，时轻时甚。约1年后面部出现黄褐斑，近半年来白带多而黄。脉数，舌边尖红，苔中微黄，咽部发红。证属肝肾阴虚，疏泄不及，脾运受阻。治宜滋养肝肾，运脾利湿，兼以清热。方用一贯煎、五苓散及四妙散合化：生地15g，当归10g，川楝子8g，泽泻20g，桂枝3g，白术10g，茯苓12g，猪苓10g，苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，薏苡仁20g，玄胡10g，蒲公英15g，炒二芽各15g，7剂。4月14日复诊。诉服毕4剂后即头部舒适，胃痛减轻；尽剂后胃部无恙。脉微数，舌红，苔薄白。上方去一贯煎及蒲公英，加桂枝茯苓丸，健脾运湿以祛白带，活血化瘀以除斑。肝阴虚及胆则两太阳穴附近闷胀；眼胞属脾，肝疏不及，波及于脾，则两眼疲劳，睁眼困难；两目之下、两颊之间的面为脾所主，脾运不及，湿郁化热，上应于面则见黄褐斑，下注于肾则白带多而黄。补肝之虚，祛脾之偏实而病痊愈。张某，女，42岁。2003年9月18日初诊。患''甲减”6年，性欲消失，精神不振，胆怯，或胸闷、心慌，叹气则舒，紧张则汗出，月经半年未至，纳可，二便调。脉细略沉，舌淡、尖红，苔白，中部略厚。证属肝胆俱虚，脾虚湿停，兼心血不足。治宜暖肝散寒，健脾利湿，兼养心安神。方宜吴茱萸汤、五苓散、甘麦大枣汤合化：吴茱萸6g,党参12g,大枣20枚，生姜6片，泽泻24g，桂枝3g，茯苓12g，炒白术12g，猪苓10g，炙甘草15g，小麦30g，煅龙牡各20g。2003年10月20日复诊，上方服12剂后神振，月经来潮（3天即净）。上方稍作损益，续服。患者始患''甲亢”，而''甲亢”多责之肝，后羁''甲减”，而''甲减”多责之脾肾。笔者认为，既然''甲亢''多责之肝，''甲减”也不例外。其脉虽不弦，但其性欲全无，胆怯，紧张则汗出，叹气则胸舒，闭经等，皆与肝乃至胆虚相关；肝虚及脾，则脉细苔白；母病及子则心慌舌尖红。药服12剂即大见成效。余脏之虚亦传1.心虚《素问■调经论》云：''神有余则笑不休，神不足则悲。"悲、忧均乃肺之志，神不足多系心虚。火不制金，岂能不悲？《金匮要略》百合病虽说是心肺阴虚兼内热之病，程门雪认为治百合病的主方百合地黄汤即体现了''见心之病，知心传肺，当先实肺”。可见，此肺阴虚内热乃心阴虚内热所致。正如酸枣仁汤的胃火乃肝阴虚所致一样。''或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”乃虚热肺痿四大成因，其中的''汗出”致痿正是反复汗出或发汗，致心阴虚而生内热，继之乘克于肺而成。2.肺虚肺主一身之气，肺气虚，则每每金不制木，要么肝疏不及，要么肝气横逆。《金匮要略》胸痹病的''胁下逆抢心”正是肺阳虚，金不制木，肝气上冲所致（与心阳虚，子病累母也相关）。肝着病虽多系寒邪直中肝之经脉，但也不排除寒邪由肺传之之可能。''其人常欲蹈其胸上”说明，肝寒乘肺虚反悔之，虽总体偏实，但肺虚无疑。脾虚脾为中州。若脾的运化水液功能减退，多导致水液在体内的停滞，而产生湿、水、痰、饮等病理产物，即土不制水。是以《素问•至真要大论》谓：''诸湿肿满，皆属于脾。”就《金匮要略》而论，肾著病以腰部的冷、重、痛为主证，其治却用甘姜苓术汤温中散寒，健脾利湿。寒、