中医内科学(7.2)-血证

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血证血证中医内科学·

血证

血证

【概说】

一、概念

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾病统称为血证。中医内科学·

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二、沿革

1、《内经》对血的生理病理已有较深的认识

《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。

2．《金匮要略》对血证的辨治论述较详

辨证：辨近血和远血

治疗：记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治血方，沿用至今。

3．《医学正传》将各种出血统称为“血证”中医内科学·

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4、《先醒斋医学广笔记》提出治吐血三要法

宜行血不宜止血

宜补肝不宜伐肝

宜降气不宜降火

5．《景岳全书》将血证的病机概括为：

“火盛”和“气伤”两方面

6．《血证论》提出通治血证的大纲

止血、消瘀、宁血、补血中医内科学·

血证三、讨论范围： 肺结核、肺脓疡、支气管扩张等引起的咯血； 胃、十二指肠溃疡所致的吐血；溃疡性结肠炎的便血； 肾结石之尿血； 血小板减少症、白血病等血液系统疾病引起的全身性出血。中医内科学·

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【病因病机】

一、病因

（一）感受外邪

风、燥—侵袭于肺，损伤肺络

感受外邪——热

湿—侵及肠道，流注下焦（二）情志过极

郁怒伤肝，气郁化火

忧思伤脾，脾不统血中医内科学·

血证（三）饮食不节

嗜酒厚味滋生湿热，熏蒸血络——迫血旺行

恣食辛辣损伤脾胃，脾胃虚弱——气不摄血

（四）劳倦过度

神劳伤心气损——气不摄血

体劳伤脾心脾肾损

房劳伤肾阴损——阴虚火旺

（五）体虚久病

素体虚弱阴精耗伤——阴虚火旺—虚火扰络

久病之后正气亏虚——气虚阳衰—血失统摄

热病之后血脉瘀阻——运行不畅—血不循经中医内科学·

血证二、病机

(一)主要病理变化为气火逆乱(偏盛偏衰)，血不循经，络伤血溢

正常（生理）： 阳气推动

血液循经而行

阳气统摄

异常（病理）：

阳气偏盛——火盛气逆，迫血妄行

（推动太过） 离经外溢

阳气偏衰——阳衰气虚，血失统摄

（统摄不足）

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血证基本病机：火热熏灼，迫血旺行（火盛）气虚不摄，血溢脉外（气伤）中医内科学·

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(二)病理性质有虚实之分，并可由实转虚

火盛而气逆

实证—气火亢盛 血热妄行，灼伤血络

气郁而化火

阴虚火旺——灼伤血络

虚证

气虚阳衰——血失统摄

伤气——气虚（阳虚）

气火亢盛——出血

伤阴——虚火

（实） （虚）

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(三)必须掌握出血部位与脏腑间的关系

直接关系（与脏腑解剖上的联系）

咳血、咯血、鼻衄——肺

吐血、呕血——胃

便血——胃肠

尿血——肾、膀胱中医内科学·

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间接关系（整体关系）

咳血、咯血——肝、肾、心

肝火犯肺（木火刑金）、虚（肾）火灼肺（子病及母）、心火乘肺（心火乘金）

吐血——脾、肝

肝火犯胃，脾虚失摄

便血——脾(脾胃虚寒，不能统血)

尿血——心（小肠）心火下移小肠 齿衄——胃、肾

鼻衄——胃、肝

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(四)离经之血滞留体内可成瘀血

离经之血，留滞体内，蓄积成瘀

出血不止

血脉先瘀，流行不畅，血不循经

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血证病因病机示意图

风热燥毒实—气火亢盛、血热旺行

酒热辛肥气火血不循经

郁怒忧思逆乱阴虚火旺，灼伤血络

劳欲体虚虚血溢脉外

久病之后阳气亏虚，不能统摄

瘀血【诊查要点】

一、诊断依据血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。

（一）鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

（二）齿衄:血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。中医内科学·

血证（三）咳血1、血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。2、多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

（四）吐血l、发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。2、血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。3、有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。中医内科学·

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（五）便血1、大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。2、有胃肠或肝病病史。

（六）尿血

小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

（七）紫斑1、肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。

2、紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。

3、重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。4、小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。中医内科学·

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血证二、类证鉴别1、咳血与吐血的鉴别 咳血吐血来源肺胃出血特点血随咳嗽咯痰而出血随呕吐而出血中可混有痰液血中混食物残渣血色鲜红 血色紫暗呈泡沫状 或暗红可成块其他症状大便一般正常大便多呈黑（柏油样） 咳血前有咳嗽 吐血前有胃脘不适喉痒胸闷之症疼痛或恶心呕吐等疾病呼吸、心脏病、血液病消化系疾病

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血证2、近血与远血的鉴别

远血近血

部位 胃、小肠 广肠、肛门

（上消化道）（下消化道）

血便关系先便后血先血后便

或血便相混血便分开或便外裹血

血色如黑漆或黯紫血色鲜红或黯红中医内科学·

血证【辨证论治】一、辨证要点（一）辨病理属性实热证阴虚证气虚证病程病势急或病程短病势缓病程长久延不愈血色鲜紫深红鲜红或淡红暗红血质浓稠较稠质稀血量血涌量多一般不多量少或量多体质多壮实消瘦虚弱兼症面赤烦热口渴颧红虚烦口干面白气短舌脉苔黄质红脉弦滑舌红苔少脉细数舌淡脉细中医内科学·

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（二）辨脏腑病位

直接关系：如咳血与肺，吐血与胃等

间接关系：如咳血与肝、肾、心

吐血与肝、脾等中医内科学·

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三、治疗原则

血证的治疗应掌握治血、治火、治气三个原则。

一曰治血，包括收敛止血、凉血止血和化瘀止血；

二曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；

三曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气。

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血证治疗大法：清热泻火，凉血止血。

急救：

1、血热妄行——逆折其火

2、气随血脱——急固其脱四、分证论治中医内科学·

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㈠鼻衄

1．热邪犯肺证

症状：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

治法：清泄肺热，凉血止血。

方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、丹皮、山栀、白茅根、杏仁、桔梗、生甘草。

加减：肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、山栀；阴伤较甚，口干著，加玄参、麦冬、生地。中医内科学·

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2．胃热炽盛证

症状：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦燥，便秘，舌红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

方药：玉女煎加减。石膏、生地、麦冬、牛膝、丹皮、山栀、藕节、白茅根。

加减：大便秘结者，加生大黄；阴伤较甚，口渴明显，舌红苔少者，加天花粉、石斛、玉竹。中医内科学·

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3．肝火上炎证

症状：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、山栀、生地黄、丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节、车前子、木通、牛膝。

加减：若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、木通，加玄参、女贞子、旱莲草。4、气血亏虚证症状：鼻衄，或齿衄、肌衄。神疲乏力，面色苍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。舌质淡，脉细无力。治法：补气摄血．方药：归脾汤。党参、白茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。中医内科学·

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㈡齿衄

1．胃火炽盛证

症状：齿龈血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

方药：加味清胃散合泻心汤加减。黄连、黄芩、生大黄、生地黄、丹皮、藕节、大蓟。

加减：烦热口渴者，加石膏、知母。中医内科学·

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2．阴虚火旺证

症状：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

方药：六味地黄丸合茜根散加减。熟地、女贞子、旱莲草、牛膝、枸杞子、白芍、丹皮、生地黄、黄柏、茜草、炒蒲黄、藕节。

加减：虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母。中医内科学·

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㈢咳血

1．燥热伤肺证

症状：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或身热，舌质红少津，苔薄黄，脉数。

治法：清热润肺，宁络止血。

方药：桑杏汤加减。桑叶、杏仁、贝母、沙参、生地、麦冬、山栀、茅根、藕节。

加减：兼风热犯肺之证，加银花、连翘、牛蒡子；津伤较甚，苔少舌红乏津者，可加玄参、天冬、天花粉。中医内科学·

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2．肝火犯肺证

症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻肺，凉血止血。

方药：泻白散合黛蛤散加减。桑皮、地骨皮、丹皮、黄芩、海蛤壳、青黛（另冲）、藕节、茜草、大蓟。

加减：肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加栀子、龙胆草。中医内科学·

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3．阴虚肺热证

症状：咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

治法：滋阴润肺，宁络止血。

方药：百合固金汤加减。百合、麦门冬、玄参、川贝母、生地黄、白芍、藕节。

加减：反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七粉；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇；盗汗量多者，加糯稻根、牡蛎。中医内科学·

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（四）吐血

1．胃热壅盛证

症状：脘腹胀闷作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清胃泻火，化瘀止血。

方药：泻心汤合十灰散加减。大黄、黄连、黄芩、山栀、茜草、侧柏叶、丹皮、大蓟、小蓟。

加减：胃气逆，加代赭石、竹茹、旋覆花；热伤胃阴，加麦冬、石斛、花粉。中医内科学·

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2．肝火犯胃证

症状：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

治法：泻肝清胃，凉血止血。

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、山栀、丹皮、生地黄、藕节、旱莲草。

加减：胁痛甚者，加郁金、制香附。中医内科学·

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3．气虚血溢证

症状：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

治法：健脾养心，益气摄血。

方药：归脾汤加减。黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、白及、乌贼骨。

加减：若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可加艾叶、炮姜。中医内科学·

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（五）便血

1．肠道湿热证

症状：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清化湿热，凉血止血。

方药：地榆散、槐角丸加减。黄连、黄芩、山栀、地榆、槐角、茜草、当归、枳壳。

加减：若风热灼络，血下如溅，加荆芥炭；若湿热不清，血下污浊，加苍术、黄柏。中医内科学·

血证肠风：大便下血，鲜泽清稀，其下如溅，多属风热蕴于肠胃脏毒：大便下血，暗浊粘稠，点滴不畅，多属湿毒蕴于胃肠2.气虚不摄证症状：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。舌质淡，脉细。治法：益气摄血。方药：归脾汤加减。党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。中医内科学·

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3．脾胃虚寒证

症状：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

治法：健脾温中，养血止血。

方药：黄土汤加减。党参、白术、熟附子、灶心土、炮姜、阿胶、生地黄、白及、乌贼骨。

加减：阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、艾叶。中医内科学·

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（六）尿血

1．下焦热盛证

症状：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

治法：清热泻火，凉血止血。

方药：小蓟饮子加减。山栀、竹叶、木通、滑石、生甘草、小蓟、生地、蒲黄、藕节、当归、琥珀粉。

加减：热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉；尿血较甚者，加槐花、白茅根；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝。中医内科学·

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2．肾虚火旺证

症状：小便短赤带血，头晕耳呜，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

方药：知柏地黄丸加减。生地黄、阿胶、旱莲草、山药、龟版、知母、黄柏、丹皮、小蓟、藕节。

加减：颧红、潮热者，加地骨皮、白薇。中医内科学·

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3．脾不统血证

症状：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

治法：补脾摄血。

方药：归脾汤加减。黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁。

加减：气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡。中医内科学·

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4．肾气不固证

症状：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

治法：补益肾气，固摄止血。

方药：无比山药丸加减。潞党参、黄芪、白术、当归、熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、巴戟天、鹿角霜、仙鹤草、蒲黄、紫珠草。

加减：腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角、狗脊。中医内科学·

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（七）紫斑

1．血热妄行证

症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：清热解毒，凉血止血。

方药：十灰散加减。大蓟、小蓟、茜草、白茅根、棕榈炭、丹皮、山栀、大黄。

加减：热毒炽盛，出血广泛者，加石膏、龙胆草、紫草；热壅胃肠，腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花；邪热阻滞经络，关节肿痛者，加秦艽、木瓜、桑枝。中医内科学·

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