中医内科学-胸痹

胸痹9/24/2023《中医内科学》—胸痹2目的要求了解胸痹的一般概念和特征。熟悉胸痹的病因。掌握胸痹的病机。掌握胸痹的诊断要点，病证鉴别。掌握胸痹辨证和治疗原则。掌握胸痹分型论治。熟悉胸痹的轻重、顺逆证候的辨别及治疗。[概说]

9/24/2023《中医内科学》—胸痹4概念释义：“胸在缺盆下腹之上，有骨之处也”《医宗金鉴》“痹者，闭也”（尤在泾）指流动之气血，阳气闭塞不运。属病机病名类。

9/24/2023《中医内科学》—胸痹5概念胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。

1.部位：胸部，即颈项以下，腹部(膈肌)以上。

2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。

3.程度：有轻、中、重之分轻——仅感胸闷气憋，呼吸欠畅；中——胸部满闷而痛；重——心痛彻背，背痛彻心。9/24/2023《中医内科学》—胸痹6沿革

(一)《内经》已有记载《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”。《素问·藏气法时论》“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，《灵枢·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

9/24/2023《中医内科学》—胸痹79/24/2023《中医内科学》—胸痹8沿革（二）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。9/24/2023《中医内科学》—胸痹9沿革(三）宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。《太平圣惠方》将心痛，胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰。《世医得效方》提出苏合香丸“治暴卒心痛”。9/24/2023《中医内科学》—胸痹10沿革（四）明清时期对胸痹认识进一步提高。《玉机微义》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证，对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。《证治准绳》说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。（五）后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等。9/24/2023《中医内科学》—胸痹11讨论范围主要见于冠心病，但心包炎、二尖瓣脱垂综合征、慢性胃炎、食管炎、慢支、肺气肿、心肌病以及某些神经官能症具有胸痹表现者，均可参照本篇内容进行辨证施治。97年《国标》明确胸痹（心痛）限指冠心病9/24/2023《中医内科学》—胸痹12[病因病机]

胸为清阳所聚（“上焦如雾”）胸乃心肺所居9/24/2023《中医内科学》—胸痹14病因

寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚

9/24/2023《中医内科学》—胸痹15寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振寒凝气滞，阻遏胸阳阴寒之邪乘袭寒主收引，凝滞9/24/2023《中医内科学》—胸痹16饮食不当

情志失调

情志失调无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。情志失调也是胸痹常见的诱发因素。9/24/2023《中医内科学》—胸痹189/24/2023《中医内科学》—胸痹19劳倦内伤9/24/2023《中医内科学》—胸痹20年迈体虚

心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴9/24/2023《中医内科学》—胸痹21二、病机

（一）病理基础是胸阳不振阴阳虚弱

气血失调

胸阳不振

血瘀气滞

胸痹发作或加重

阴寒痰浊

内聚

诱因9/24/2023《中医内科学》—胸痹22病机（二）主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。心病——不能推动血脉，血行瘀滞肝病——疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞脾虚——失其健运，聚生痰湿，气血乏源肾虚——藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰9/24/2023《中医内科学》—胸痹23（三）病理因素为阴寒、痰浊、气滞、血瘀相互为患

阴寒痰浊气滞胸阳不振瘀血9/24/2023《中医内科学》—胸痹249/24/2023《中医内科学》—胸痹259/24/2023《中医内科学》—胸痹26（四）病理性质总属本虚标实

本虚——脏气功能不强，胸阳不振标实——阴寒、痰浊、气滞、瘀血

1.多偏于标实（不通则痛）

2.病久或年老体虚者可见虚证

秦伯末《谦斋医学讲稿》：“痹者闭也，所说胸痹…，《金匮》用通阳法而不用扶阳法，用散寒、理气、化痰而不用补药……。”…9/24/2023《中医内科学》—胸痹27（五）胸痹久发可致真心痛危候反复发作

正气愈虚：阳气虚衰欲脱邪气愈盛：痰瘀阴寒闭塞心脉真心痛

真心痛——胸痹之重症。症见心胸剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。9/24/2023《中医内科学》—胸痹289/24/2023《中医内科学》—胸痹29（六）预后转归

本病预后颇不一致，少数胸痹为某些疾病过程中出现的症状，则随原发病的治愈而好转。若系中年以后发生，反复发作，则病情较为顽固，如治疗得当，可获较长时间的缓解；若失治或调摄失宜，病情进展，出现真心痛的危候，则预后较差。9/24/2023《中医内科学》—胸痹30【诊查要点】9/24/2023《中医内科学》—胸痹31一、诊断依据（参考冠心病诊断标准）疼痛的位置及性质：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。疼痛的时间：胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。年龄和诱因：多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。9/24/2023《中医内科学》—胸痹32二、病证鉴别胸痹与悬饮的鉴别：分类胸痹悬饮疼痛部位膻中或左前胸，并可窜及左肩、左臂内侧、咽喉、胃脘胸胁处疼痛性质多为闷痛胀痛刺痛多见疼痛持续时间短长疼痛加重因素劳累、受寒、饱餐、情绪激动咳唾转侧、深呼吸时疼处局部变化无可见胸廓饱满伴随症状心悸、气短、喘息等咳嗽、咯痰等主要病机心脉痹阻饮停胸胁9/24/2023《中医内科学》—胸痹33胸痹与胃脘痛的鉴别分类胸痹胃痛部位膻中或左前胸，并可窜及左肩、左臂内侧、咽喉、胃脘胃脘部疼痛性质以闷痛为主胀痛多见，局部可压痛持续时间为时极短长伴随症状心悸、气短、喘促等纳呆、恶心、泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等缓解因素休息、服药常可缓解与饮食有关发病年龄中老年多见任何年龄9/24/2023《中医内科学》—胸痹34二、病证鉴别胸痹与真心痛的鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。9/24/2023《中医内科学》—胸痹35三、相关检查9/24/2023《中医内科学》—胸痹36辨证论治9/24/2023《中医内科学》—胸痹37辨证要点（一）辨主症四个标实内容，辨兼症三个本虚性质标实——区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。气滞——闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦痰浊——唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数寒凝——胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细瘀血——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩9/24/2023《中医内科学》—胸痹38辨证要点本虚——应区别阴阳气血亏虚的不同心气不足——心痛，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。心阳不振——心痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为之象。气阴两虚——心痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴气短乏力口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。9/24/2023《中医内科学》—胸痹39辨证要点（二）辨病情程度轻——疼痛持续时间短暂，瞬息即逝。重——持续时间长，反复发作。重症或危候——持续数小时甚至数日不休。顺症——疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解。危候——服药后难以缓解，伴面白、冷汗、脉微9/24/2023《中医内科学》—胸痹40治疗原则（一）治分虚实标本。阴寒——祛寒（辛温通阳）标实（祛邪）痰浊——豁痰（通阳豁痰）气滞——理气瘀血——活血化瘀温补阳气本虚（扶正）——正气不足——温阳益气养阴益气养阴滋阴益肾9/24/2023《中医内科学》—胸痹41治疗原则（二）先治其标，后顾其本。胸痹发时邪势内盛，必从“祛邪所以匡正”（匡——保护之意）。先治其标，待邪衰后，再培补正气。(三)若虚实夹杂明显，要分清虚实主次，适当配合兼顾。9/24/2023《中医内科学》—胸痹42治疗原则（四）警惕胸痹心痛的危候——真心痛。胸痹如因真心痛所致，症见心痛剧烈，唇甲发绀，汗出肢冷，脉沉细欲绝者，此为危候。多见于现代医学急性心肌梗塞，应中西医结合紧急处理，并密切观察病情变化。9/24/2023《中医内科学》—胸痹43四、分证论治（一）心血瘀阻症状及分析：主症:胸痛如刺，固定不移，或呈绞痛，痛引肩背，时作时止——

瘀血阻滞，络脉失和，气机时闭时通。兼症：胸闷气短，心悸——胸阳痹阻，瘀滞血脉，心神失养。舌脉：唇紫，舌质紫黯，或有紫点瘀斑，脉涩或结代——

瘀血阻痹，血运不畅。病机：瘀阻络脉，胸阳不运。治法：活血化瘀，理气通络。9/24/2023《中医内科学》—胸痹44（一）心血瘀阻例方：血府逐瘀汤加减。常用药：丹参、红花、赤芍、桃仁、川芎——一般活血药（多用于心脏病）。郁金、片姜黄——行气活血（血中气药）香附、枳壳——理气药（气行则血行）。9/24/2023《中医内科学》—胸痹45（二）气滞心胸证症状：主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛尤定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重。兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔脉：苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和。治法：疏调气机，和血舒脉。9/24/2023《中医内科学》—胸痹46（二）气滞心胸证例方：柴胡疏肝散加减。本方疏调气机，和血舒脉。用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉失和之胸痹。常用药：四逆散——疏肝理气；香附、陈皮——理气解郁；川芎——活血通脉。9/24/2023《中医内科学》—胸痹47（三）痰浊闭阻症状：主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发作或加重。兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。苔脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。证机概要：痰浊盘锯，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。9/24/2023《中医内科学》—胸痹48（三）痰浊闭阻例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。常用药：栝蒌、薤白——化痰通阳、行气止痛；半夏、胆南星、竹茹——清化痰热；人参、茯苓、甘草——健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实——理气宽胸。9/24/2023《中医内科学》—胸痹49（四）寒凝心脉证症状：主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒发病或加重。兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。苔脉：苔薄白，脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，振通心阳。9/24/2023《中医内科学》—胸痹50（四）寒凝心脉证例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。两方皆能辛温散寒，振通心阳。前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，心中痞满，胸闷气短者；后方以温经散寒为主，用于血虚寒厥证，胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。常用药：桂枝、细辛——温散寒邪，通阳止痛；薤白、括萎——化痰通阳、行气止痛；当归、芍药、甘草——养血活血；枳实、厚朴——理气通脉；大枣养脾和营。9/24/2023《中医内科学》—胸痹51（五）气阴两虚证

症状：主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。兼症：倦怠乏力，声息低微，面色白光白，易汗出。苔脉：舌质淡红或红有裂纹，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。证机概要：气阴不足，鼓动无力；阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，通脉活血。9/24/2023《中医内科学》—胸痹52（五）气阴两虚证例方：生脉散合人参养营汤加减。两者皆能补益心气。生脉散长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，精气耗散者；人参养营汤补气养血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等证。常用药：人参、黄芪、炙甘草——大补元气，通经利脉；桂枝——温通心阳；麦冬、玉竹——滋养心阴；五味子——收敛心气；丹参、当归养血活血。9/24/2023《中医内科学》—胸痹53（六）心肾阴虚证

症状：主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐。兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘。苔脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。9/24/2023《中医内科学》—胸痹54（六）心肾阴虚证例方：天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者；加减复脉汤以滋阴益气复脉见长，主要用于血虚气弱，心动悸，脉结代之证。常用药：生地、玄参、天冬、麦冬——滋水养阴，以泻虚火；人参、炙甘草、茯苓——益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志——交通心肾，养心安神；丹参、当归身、芍药、阿胶——滋养心血，而通心脉。

9/24/2023《中医内科学》—胸痹55（七）心肾阳虚证症状：主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚。兼症：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。苔脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。证机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。9/24/2023《中医内科学》—胸痹56（七）心肾阳虚证例方：参附汤合桂枝甘草汤。两方均能补益心气。前方大补元气，温补真阳，后方温阳化气，振奋心阳。常用药：人参——大补元气；附子——温补真阳；桂枝——振奋心阳；炙甘草——益气通脉。9/24/2023《中医内科学》—胸痹57（八）正虚阳脱证症状：主症：胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓；兼症：烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗脉：脉疾数无力或脉微欲绝。证机概要：阳虚不固，真阳欲脱。治法：温补阳气，振奋心阳。9/24/2023《中医内科学》—胸痹58（八）正虚阳脱例方：四逆加人参汤。阴竭阳亡合生脉散。常用药：人参——大补元气；附子——温补真阳；干姜——温阳守气除寒；炙甘草——益气通脉。9/24/2023《中医内科学》—胸痹59【预防调护】注意调摄精神，避免情绪波动。避免情绪波动，尤其与心病关系较为密切，精神情志变化可直接影响于心，导致心脏损伤，故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。注意生活起居，寒温适宜。本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故本病不宜感受寒冷，居处除保持安静、通风，还要注意寒温适宜。注意饮食调节，禁烟限酒。过食肥甘、膏梁厚味，易于产生痰浊，阻塞经络，“脉道不通，气不往来”，影响气的正常运行，而发本病。故饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应于禁烟限酒。

9/24/2023《中医内科学》—胸痹60

【预防调护】

注意劳逸结合，坚持适当活动。坚持适当活动，发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。加强护理及监护。