中医内科学-哮病

哮病

发作时TextTextText心理反应喉中哮鸣声，呼吸气促困难喘息不能平卧定义哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘可参照本节辨证论治。范围《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”历史沿革《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。

典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”

治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。历史沿革隋·《诸病源候论》称本病为呷嗽”，明确指出本病病理为“痰气相击，随嗽动息，呼呷有声”，治疗“应加消痰破饮之药”。历史沿革元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》中专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。历史沿革明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。指出“哮以声响言，喘以气息言”历史沿革病因外因内因外邪侵袭烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等-肺失宣降，津液凝聚，痰浊内生饮食不当邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰情志刺激体虚病后禀赋不足：幼儿哮喘过食生冷、肥甘、酸咸、海膻发物脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道

情志过激，暴怒伤肝，肝气横逆犯脾

它因阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固肺气亏损，气不化津，痰饮内生

发病基础(伏痰)肺不能布散津液脾不能输化水精肾不能蒸化水液津液凝聚痰伏于肺夙根病机病位在肺，关系到脾肾

脾为生痰之源，肺为贮痰之器肺为气之主，肾为气之根基本病机：

痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降。《证治汇补·哮病》“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”病机痰阻气闭.正气耗伤肺肾不足风痰哮热哮寒包热哮冷哮虚哮病因于寒素体阳虚

病因于热素体阳盛痰浊伏肺风邪触发痰热内郁风寒外束病理性质间歇期以正虚为主从实转虚：病久寒痰伤及脾肾之阳，痰热灼伤肺肾之阴。虚实互为因果：肺脾肾三脏气虚，因虚生痰，因痰发病，愈发愈虚。病理性质发作时喉中有哮鸣声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或唇甲紫绀。呈反复发作，常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。有过敏史或家族史诊断血中嗜酸性粒细胞肺功能检查

诊断—相关检查哮病与喘证：鉴别诊断哮病与支饮

支饮是另一种特殊的喘。虽然也有痰鸣气喘的症状，但多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的时间不清，以咳嗽和气喘为主。鉴别诊断辨发作期与缓解期辨证论治—辨证要点

发作期缓解期声音喘哮气粗声高喘哮气怯声低呼吸呼吸深长，呼出为快呼吸短促难续，吸气不利脉象有力沉细或细数辨寒热辨证论治—辨证要点

寒哮热哮症状气促哮鸣，痰稀色白，面色晦暗，口不渴或渴喜热饮，形体畏寒气粗息涌，痰稠色黄，面赤口苦，渴喜冷饮，不畏寒舌脉象舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧舌红苔黄，脉滑数或弦滑辨虚实发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮等五类未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺脾肾三脏之所属。辨证论治—辨证要点

治法方药发时攻邪治标，祛痰利气寒痰——温化宣肺热痰——清化肃肺风痰为患——祛风涤痰寒热错杂——温清并施阳虚——温补平时应扶正治本辨其阴阳阴虚——滋养区别脏腑补肺健脾益肾发作时攻邪治标，缓解时扶正固本辨证论治---发作期

1、寒哮证症状：喉中哮鸣有声，呼吸急促，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黄汤。加减表寒里饮，寒象较重，可改小青龙汤；痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。辨证论治---发作期

2、热哮证症状：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。主方：

定喘汤辨证论治---发作期

加减：表寒外束，肺热内郁：加石膏配麻黄解表清里；肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧：加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄：加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰；

辨证论治---发作期

加减：兼有大便秘结者：可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。辨证论治---发作期

1、肺虚证：症状：喘促气短，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏风，易感冒，每因劳倦、气候变化等诱发哮病，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大证机概要：肺虚气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆治法：补肺益气主方：

玉屏风散辨证论治---缓解期加减：若怕冷畏风明显，加桂枝汤；阳虚甚者，加附子；痰多，加前胡、杏仁；若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口咽干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。辨证论治---缓解期2、脾虚证：症状：平素痰多气短，倦怠无力，面色萎黄，食少便溏，或食油腻易于腹泻，每因饮食不当则易诱发哮病，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉细弱证机概要：脾虚失运，积湿成痰，上贮于肺治法：健脾益气主方：

六君子汤辨证论治---缓解期加减：若脾阳不振，形寒肢冷者，可加干姜、附子；若中虚喘哮，痰壅气滞者，加三子养亲汤；若脾虚气馅，少气懒言者，可改补中益气汤加减。辨证论治---缓解期3、肾虚证：症状：平素短气息促，动则尤甚，吸气不利，或喉中有轻度哮鸣，腰膝酸软，脑转耳鸣，劳累后易诱发哮病。或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颧红，烦热，汗出粘手，舌红苔少，脉细数。证机概要：肾虚摄纳失常，气不归元，津液为痰治法：补肾纳气主方：金匮肾气丸或七味都气丸辨证论治---缓解期加减：若阳虚重者，可加干姜、附子、鹿角、补骨脂；若阴虚重者，可加生地、麦冬、枸杞；若肾不纳气，可加磁石、蛤蚧、胡桃肉。辨证论治---缓解期临证要点发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，治当补正祛邪兼施。发作时标本兼顾，平时治本顾标重视虫类祛风通络药的应用久哮者虚多邪少，治宜扶正祛邪预防调护注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。预防调护饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。发作性痰鸣气喘疾患痰为夙根痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降发时治标，平时治本小结病案分析杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌质红，舌边糜烂，舌苔薄白，脉象细数。病案分析

既往史：体健，油漆过敏史；体格检查：皮肤潮湿，口唇轻度紫绀，三凹征，咽部充血，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，心率120次/分，舌红，苔薄黄，脉细数实验室检查：胸片：未见明显异常；血常规：白细胞9.0*10^9/L,EOS8%。病案分析主症：辨证分析：治法：方药：病案分析病例思维程序示范第一步：明确哮喘的诊断。

根据患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，诊断为哮病无疑。第二步：分清患者是缓解期还是发作期哮证。

根据患者喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，胸闷、心悸等症，当属哮喘发作期。病例思维程序