循证医学 - PowerPoint 演示文稿-课件

循证医学案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例——在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：20%有效或疗效大于副作用30%是有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据循证医学案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例——1循证医学案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。循证医学案例二：2循证医学启示：经验是不可靠的；医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。循证医学启示：经验是不可靠的；3循证医学背景1、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品循证医学背景1、传统医学模式存在缺陷4循证医学产生背景3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾

（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术循证医学产生背景3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限5循证医学-PowerPoint演示文稿_课件6循证医学-PowerPoint演示文稿_课件71、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta­-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta­-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展82、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始9３、循证医学产生的标志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。３、循证医学产生的标志《Evidence-basedmed10４、循证医学先驱人物（１）ArchieCochrane

英国医师主要著作及贡献：ArchieCochrane

（1909-1988）４、循证医学先驱人物（１）ArchieCochrane11①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》①1971年，在《EffectivenessandEff12②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”③1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的13（２）DavidSackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）主要著作及贡献：（２）DavidSackett141980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-721980年代初期，DavidSackett教授将临床流15（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人（3）IainChalmers16IainChalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价IainChalmers17循证医学的发展1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；循证医学的发展1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标18循证医学的发展（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBP关注：医疗和临床实践――＞医疗卫生领域的循证研究、教育与实践――＞强调决策的科学性、成本－效果，重视信息加工和第三方评价循证医学的发展（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evid19（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBS关注：医疗和临床实践――＞医疗卫生领域的循证研究、教育与实践――＞强调决策的科学性、成本－效果，重视信息加工和第三方评价（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-Ba20循证医学一、基本概念１.循证医学（evidence-basedmedicine,EBM)指临床医生对病人的诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上，而这种科学证据也应是当前最佳的证据。循证医学的实践应包括三个组成部分：

病人医生发掘和掌握当前研究的最佳证据循证医学一、基本概念21循证医学

临床医生

（求新寻证）（生病就医）

最佳证据

（科学决策）

病人

最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学22循证医学循证医学“三要素”

狭义广义当前可得的最佳临床研究证据以事实为根据――循证决策医生的临床经验和技能不断补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）后效评价实践效果――止于至善循证医学循证医学“三要素”23一、循证医学“三要素”狭义广义当前可得的最佳临床研究证据以事实为根据――循证决策医生的临床经验和技能不断补充新证据――与时俱进尊重病人选择（所关心和期望的）后效评价实践效果――止于至善一、循证医学“三要素”24循证医学一、基本概念２.循证保健(Evidence-BasedHealthcare,EBHC)

强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。与EBM的不同是最好证据用于病人群体和人群，而后者只限于病人个体。循证医学一、基本概念25循证医学一、基本概念３.循证实践(Evidence-basedpractice,EBP)发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。最终目的为决策者提供一种思想方法，即用当前最佳研究成果来指定临床和保健决策，以减少甚至消除无效、不恰当、昂贵和可能有害的实践活动。循证医学一、基本概念26循证医学一、基本概念３.循证实践(Evidence-basedpractice,EBP)５个步骤：提出问题；检索文献寻找相关证据；严格评价这些证据的真实性和用途；在实践中使用这些证据自我评价循证医学一、基本概念27评价证据应用证据发现证据循证医学循证保健个体病人病人组和群体评价证据应用证据发现证据循证医学循证保健个体病人28循证医学二、健康管理中的循证实践1.应用证据循证临床指南,.uk,.nz,,/docs/AGREE-Instrument-Translations/AGREE-Instrument-Chinese.pdf

社区预防服务指南循证医学二、健康管理中的循证实践29循证医学二、健康管理中的循证实践2.自我评估以评价证据为例，实际工作中，对某一临床或预防问题收集证据，进行严格的评价并写出一个简短、标准的总结，称CATs(CriticallyAppraisedTopics)循证医学二、健康管理中的循证实践30循证医学二、健康管理中的循证实践2.自我评估CATs的构成循证医学二、健康管理中的循证实践31临床循证实例门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为158／94mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：临床循证实例门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中32（1）提出问题对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？

（2）收集证据首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。（1）提出问题33用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ß肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压144／82mmHg）较之一般控制组（平均血压155／87mmHg）糖尿病死亡率降低32％（P＝0.019），脑卒中降低44％（P＝0.013），微血管病变降低37％（P＝0.092），视网膜病变进展降低56％（P＝0.038）