内科主治医师考试基本知识部分医学心理学内科学

.胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患向一侧凝视提示脑血管病。⑦伴低血压：各种休克。⑧伴皮肤粘膜改500×106/L以上，致病菌多为革兰阴性杆菌，②并发结核性基础知识常见症状和体征发热伤寒。3、弛X热24h内体温波动X围超过2℃，常见于败血症、风湿热。4、病程少于2周者为急性发热，劳动或进餐后体温也可略升高，但波动X围不超过1℃。③妇女月经前与妊娠初期体温略高；④高热环境中，体温略升高；⑤老年人体温略低。1、外源性致热源:⑴多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：①各种微生物病原体与其产物；如细菌、病毒、真菌与细菌毒素等；②炎性渗出物与无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分与多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。⑵分子大，不能通过血－脑屏障；通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，过血－脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩〔临床表现为寒战〕，使产热增多。可通过交感神经使皮肤血管与竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。①体温调节中枢受损—颅脑损伤、出血、炎症。②引起产热过多的疾病—癫痫持续状态、甲亢。三、病因与分类2、非感染性发热病因抗原—抗体反应〔变态反应〕内分泌与代谢疾病皮肤散热减少体温调节中枢功能失常无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引起发热特点低热多为低热功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。▲学习提示：热型与疾病的对应〔何种类型见于何种疾病〕为考试重点。粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变发自发性腹膜炎，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在致发热后，低热不退，而原有感染已愈。③夏季低热：低热仅发生于制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物产生水泡，破裂后产生。特.粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变发自发性腹膜炎，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在致发热后，低热不退，而原有感染已愈。③夏季低热：低热仅发生于制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物产生水泡，破裂后产生。特稽留热弛X热特点低体温高于正常。流脑疟疾、急性肾盂肾炎持续1至数天，如此高热期和无热期反复交替出现升高，如此反复多次不规则热发热的体温曲线无规律病、周期热渗出液胸膜炎何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛X热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金病多见回归热。波状热见于布病。伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹明显肌肉痛肝脾大皮下出血点关节痛皮疹胸痛▲学习提示：注意伴随症状出现的先后。七、临床类型1、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征；脑脊液常规与生化检查可确诊。2、乙型脑炎：夏秋季发病，先有感冒症状，继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷；脑脊液常规与生化检查可确诊。..、大片肺梗死；②肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿。⑶胸膜跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。P就是呼吸末正压通气3.MSOF、大片肺梗死；②肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿。⑶胸膜跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。P就是呼吸末正压通气3.MSOF是MOD级版。一回事。4.非肝硬化〔蛙状腹〕，其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过1000～9、粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。10、淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大；做淋巴结活检。11、感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状〔肝、脾、肾、皮肤〕，进行性贫血，脾大；多次血培养，心脏彩超。主表现，伴白细胞总数与粒细胞增高和肝功能受损。血清学与免疫学检查无特异性。RA多为阴性。检查T3、T4。灌肠、B超〕、OT试验。和化验正常，夏季多见。病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。1、①咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经；③金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管；③日咳数百至数千毫升白色泡沫痰，提示细支气管肺泡癌；④铁锈色痰主要提示肺炎球菌肺炎；⑦砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎〔X线示多发蜂窝状阴影〕。⑧微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。⑨大量水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病〔包虫病〕。3、①咳嗽伴杵状指〔趾〕见于支气管扩X症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸〔常考〕。4、咳嗽伴双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘；局限性分布的吸气性哮鸣音见于气道狭窄，如支气管肺癌。.膜音、人工起搏音。舒X早期奔马律和舒X晚期奔马律的鉴别1〕舒胞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸〔有效〕。CB与UCB膜音、人工起搏音。舒X早期奔马律和舒X晚期奔马律的鉴别1〕舒胞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸〔有效〕。CB与UCB均增加，肝热；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝浊音界消失；以往无腹水而胺，还有强心苷如XX兰，可增强心肌收缩力，减慢心率。并发DI②咳嗽常发生于夜间，见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。2、咯血和呕血的鉴别〔胃镜是鉴别呕血与咯血的最可靠方法〕与进食的关系最不重要。3、咯血的病因〔掌握〕和发病机制：⑴最常见的原因是肺结核。多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，血行播散型肺结核较少出血。肺结核咯血的机制：①毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；②小血管壁破溃，则造成中等咯血；③空洞壁里的小动脉瘤破裂，或继发的支扩引起的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。⑴年龄②40以上的吸烟者〔每天吸20支且有20年的吸烟史〕多见于支气管肺癌。③儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。⑵咯血量每日咯血量在﹤lOOml为小量，l00—500ml为中量，500ml以上或一次咯血＞300ml为大咯血。〔扩展：抢救大咯血窒息最关键的措施——立即解除呼吸道梗阻〕痰中带血：支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎、肺部良性肿瘤、支气管扩X。★记忆：①大量咳痰：支扩、急性肺脓肿。②大量咯血：支扩、慢性肺脓肿、空洞型肺结核。〔干性支扩则仅反复咯血而无脓痰〕伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴杵状指见于支气管扩X症、肺脓肿、支气管肺癌。伴黄疸见于钩体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。发绀◆最常见的机制为血液中还原型血红蛋白的绝对量增加，也见于血中异常血红蛋白衍化物增加的情况，如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。但并不能完全确切反映动脉血氧下降情况。发绀三型：中心性、周围性和位在口唇、甲床和颧部等，不包括眼睑。1、缺氧时，血中还原血红蛋白>50g/L，皮肤粘膜出现发绀。一、分类1、血液中还原血红蛋白增多〔真性发绀〕⑴中心型发绀：原因为SaO2下降或出现异常血红蛋白衍化物，发绀为全身性，黏膜也可见发绀，皮温暖。板＜8.0×109/L；②纤维蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶黄疸：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化与肝外胆道梗阻。②肝掌和蜘蛛痣血块；②小血管壁破溃，则造成中等咯血；③空洞壁里的小动脉瘤破斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹荨麻疹瘀点紫癜瘀斑蜘蛛痣肝掌水肿形态特点.板＜8.0×109/L；②纤维蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶黄疸：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化与肝外胆道梗阻。②肝掌和蜘蛛痣血块；②小血管壁破溃，则造成中等咯血；③空洞壁里的小动脉瘤破斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹荨麻疹瘀点紫癜瘀斑蜘蛛痣肝掌水肿形态特点可以无口唇和口腔黏膜青紫，皮温冷，若按摩或加温，皮肤转暖，发绀消失。主要见于周围循环障碍，分右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞、下肢静脉曲X。2、血液中存在异常血红蛋白衍生物⑵硫化血红蛋白血症。血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可发生发绀。二、发绀伴随症状与临床意义1.发绀伴呼吸困难：见于心肺功能严重受损的疾病与气道梗阻和气胸。高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症，无呼吸困难。胸痛一、病因：2、心血管疾病—心绞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、肺梗死、肺动脉高压、精神心理因素〔植物神经功能紊乱〕等。5、其他—过度通气综合征〔不属于胸壁和呼吸系统疾病，急性焦虑引起〕、痛风、食管炎、食管癌、膈下脓肿等。6、胸膜性胸痛的特点：尖锐刺痛，咳嗽与用力呼吸时加剧，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失，按压胸痛7、随呼吸、咳嗽加重的最常见于胸膜炎。老年人最常见的胸痛原因是心绞痛。二、发病机制1、各种刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢；胸部感觉神经纤2、放射痛或牵涉痛：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛。三、临床表现引起胸痛的疾病带状疱疹肋软骨炎心绞痛主动脉夹层〔夹层动脉瘤〕成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，为刀割样或灼痛，疱疹不超过体表中线。深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重。放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。呈压榨性伴有窒息感，重者伴有恐惧、濒死感。持续时间短暂，一般不超过15分钟，休息、含服硝酸甘油可缓解。显差别〔＞20mmH，上下肢血压差距缩小〔＜10mmH，心电图无特异性改变。.务人员的家庭住址。医德实践的具体内容包括：医德评价、医德教育；⑵紫癜伴黄疸见于肝脏病；⑶紫癜伴肝脾淋巴结肿大见于血液系统、错觉〕、躁动不安、言语杂乱，见于急性感染的高热，药物、酒精于先天性梅毒。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的.务人员的家庭住址。医德实践的具体内容包括：医德评价、医德教育；⑵紫癜伴黄疸见于肝脏病；⑶紫癜伴肝脾淋巴结肿大见于血液系统、错觉〕、躁动不安、言语杂乱，见于急性感染的高热，药物、酒精于先天性梅毒。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的肺尖部肺癌食管炎肺梗死也称肺上钩癌〔Pancoast癌〕，为肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射烧灼痛，多位于胸骨后，仰卧、俯卧或弯腰时加重，进食或吞咽时加重。突然的剧烈胸痛伴有呼吸困难与发绀。胸痛伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞。胸痛伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌。胸痛伴有咳嗽、咯血、呼吸困难—大叶性肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎。胸痛伴苍白、大汗、血压降低或休克—心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞。胸痛伴吞咽困难—反流性食管炎。衰肺於，右衰体淤〕一、病因、发生机制和临床表现④神经肌肉疾病〔脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等〕、吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难特点吸气费力，吸气延长，上窝、肋间隙凹陷〕伴随高调吸气性喉鸣、干咳病因气道梗阻〔异物首选检查纤支镜〕疾病喉部、气管、大支气管狭水肿、气管异物、甲状腺呼气缓慢呼气期干啰音或哮鸣音喘息型支气管炎、支气管哮管炎混合性呼吸困难呼吸浅快。呼吸音异常〔减弱或消失〕可出现病理性呼吸音肺或胸膜广泛病变导致换气功能受重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚现心源性哮喘。★阵发性夜间呼吸困难多在急性左心衰出现，临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒，被迫坐起，高度气②右心衰时体循环淤血，右心房、上腔静脉压力升高，严重伴呼吸困难。⑶中毒性呼吸困难：分三种情况：.个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎前凸，骶椎较大移至左锁骨上窝淋巴结〔Virchow淋巴结〕急慢性淋巴结炎、性水肿.机制特点伴随症状病因①循环血量减少，肾血流量减少；②个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎前凸，骶椎较大移至左锁骨上窝淋巴结〔Virchow淋巴结〕急慢性淋巴结炎、性水肿.机制特点伴随症状病因①循环血量减少，肾血流量减少；②重的损伤。〔三〕严重的急腹症〔四〕心跳呼吸骤停复苏术后。三、中枢兴奋引起的呼吸困难中枢抑制引起的呼吸困难机体缺氧引起的呼吸困难机理代酸时酸性代谢产物刺激呼吸中枢举例尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒病史有引起代谢性酸中毒的病因特点Kussmaul呼吸吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢吗啡、巴比妥、有机磷中毒有药物或化学物质中毒史化学毒物中毒导致机体缺氧CO、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物中毒有上述物质中毒史★注：①Kussmaul呼吸常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肾小管性酸中毒；④按发生机制呼吸遏制见于呼吸中枢性呼吸困难；④按发生机制双吸气见于呼吸中枢性呼吸困难⑷神经精神性呼吸困难：②癔症：呼吸浅快，可因过度通气发生呼吸性碱中毒〔口周与肢体麻木、手足抽搐〕。③神经官能症：常发现为叹息样呼吸。⑸血源性呼吸困难：多见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。因红细胞携氧能力降低致使呼吸加速，临床有气短感觉。二、伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘(急性左心功能不全)。呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、肺癌。呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发感染、支气管扩X症、肺脓肿。水肿水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿。一、发生机制①继发性醛固酮增多症时水肿的主要机制是水钠潴留②右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征时，水肿的主要机制是毛细血管滤过压升高，可行静脉压测定。④肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿，水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。二、病因和临床表现：分全身性水肿和局部性水肿。〔一〕全身性水肿。⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较鉴别要点基本病因主要机制开始部位心源性水肿心包积液与心包炎〔外压增加血管内阻力〕有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多症引起的钠水潴留肾炎性〔肾小球滤过率下降〕留从眼睑、颜面开始，延与全身.血－脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩〔临床表现为寒平、胸骨两侧2肋间可听与的呼吸音是支气管肺泡呼吸音⑷Velc处听到的收缩期短促的如射枪时的声音。又称双重杂音，轻压听诊器血－脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩〔临床表现为寒平、胸骨两侧2肋间可听与的呼吸音是支气管肺泡呼吸音⑷Velc处听到的收缩期短促的如射枪时的声音。又称双重杂音，轻压听诊器排除肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。.淋巴结肿大◆正常仰卧出现在背部、骶部〔身体最低部位〕水肿特点发展快慢水肿性质伴随病征活动后加重，休息后减轻或消失经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿发展较缓慢比较坚实，移动性小伴心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高，严重出现胸水、腹水。晨起时以眼睑、颜面水肿为主发展常迅速软而移动性大静脉血栓。★记忆：心原性水肿和肾原性水肿的鉴别：心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.⑵肝源性水肿：失代偿肝硬化的表现，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部与上肢常无水肿。主要表不良综合征、维生素Ｂ１缺乏。②水肿发生前有消瘦、体重减轻等，③水肿常从足部开始蔓延至全身。⑷妊娠性①妊娠；②妊高征。⑸粘液性水肿：①非凹陷性(组织液含蛋白量较高所致)；②主要在颜面，怕冷，见于甲低、硬皮病。卧位水试验有助于诊断。③月经后水肿逐渐消退。3.静脉回流障碍性①下肢静脉曲X；②上、下腔静脉阻塞综合征；③静脉血栓形成致血栓性静脉炎。4.淋巴回流障碍性①丝虫病性象皮肿；②非特异性淋巴结炎；③恶性肿瘤淋巴结切除术后。★慢性淋巴管炎所致水肿：一侧下肢红肿热痛，水肿压制无痕，二尖瓣狭窄杂音。③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧X综合征。水肿+肝肿大+颈静脉怒X——心源性水肿。水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿。水肿与月经周期明显相关——经前期紧X综合征。水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿特发性水肿.脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒。水肿水角膜反射，可引发无意识的吸吮、强握与吞咽动作，大小便失禁。四常人每24h进入小肠的液体量约为9L。急性腹泻，每天排便次数改变〕粘膜下血管透见★确诊肿瘤最可靠的方法是病理性检查，不是.脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒。水肿水角膜反射，可引发无意识的吸吮、强握与吞咽动作，大小便失禁。四常人每24h进入小肠的液体量约为9L。急性腹泻，每天排便次数改变〕粘膜下血管透见★确诊肿瘤最可靠的方法是病理性检查，不是机制特点症状病因①循环血量减少，肾血流量减少；②醛固酮增多、水钠潴留③毛细血管滤过压增高，④组织液回收减少①身体下垂〔站立者见于踝内侧、卧床者见于腰骶部〕②颜面部不肿；③对称性、凹陷性；④较坚实难移动性小⑤发展缓慢颈静脉怒X、肝大、胸水、腹水等右心衰竭表现右心衰竭①肾小球滤过率下降；②血浆胶体渗透压下降③肾素-血管紧X素-醛固酮增加，④前列腺素产生减①眼睑、颜面部②较软易移动③发展迅速，可发展为全身水肿〔肾病综合征为重度水肿〕①门脉高压症②低蛋白血症③肝淋巴液回流障碍④醛固酮增多①可首先出现踝部水上肢常无水肿。肝功能减退、门脉高压两方面表现失代偿期肝硬化①均为女性，更年期与肥胖妇女多见②与雌激素有关③与体位-RAA系统有关非经期轻③立位重、卧位轻④口渴喜饮而①情绪不稳定，失眠或嗜睡②忧郁恶心呕吐一、发生机制呕吐过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。呕吐与反食不同，后者指无恶心与呕吐而使胃内容物反流到口腔，若再经咀嚼而下咽者则为反刍。有以下两个区域与呕吐反射密切相关：①神经反射中枢〔呕吐中枢〕，位于延髓外侧网状结构背面，接受消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉的传入冲动，直接支配呕吐的动作；②化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐。受外来的化学物质或药物〔如洋地黄、吐根素等〕与内生代谢产物〔如感染、酮中毒、尿毒症〕的刺激，引发呕吐。▲①膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于十二指肠淤滞②恶心伴眩晕-美尼尔综合征病因临床表现反射性呕吐③肠道疾病；④肝胆胰疾病；⑤腹膜炎由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢。1.腹部疾病〔1〕幽门梗阻：呕吐物量大，有隔夜食物与酸臭味，不混有胆汁。呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下。2.胸部疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且较顽固。3.头部疾病：如闭角型青光眼，由于眼压突然①神经系统疾病：如颅内感染、脑血管疾病呕吐呈喷射性。无恶心，呕吐后不轻松，伴头2.化学感受器触发区受刺激：伴明显的恶心。见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。合征、迷路炎、晕车、晕船等，伴眩晕，呕吐基底动脉供血不全若累与前庭神经核时，均可眩晕与呕吐、眼球震颤。精神和情绪有关，多有神经官能症症状，常不伴恶心，呕吐不费力，吐后可再进食，体重无.顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、掴窝浅表淋镁摄入减少而诱发头痛。⑤气候的变化，如暴晒、吹风、寒冷刺激等H＞7.40，应考虑恶性腹水。漏出液低于100顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、掴窝浅表淋镁摄入减少而诱发头痛。⑤气候的变化，如暴晒、吹风、寒冷刺激等H＞7.40，应考虑恶性腹水。漏出液低于100×106/L；增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高，严重出现胸水、腹水。晨起特点①进食过程或餐后即可呕吐，见于幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐。③含有大量酸性液多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味为贲门狭窄或贲门失弛缓症。④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、发热、黄疸、休克见于急性胰腺炎。⑤呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。腹痛病因为急腹症。②腹部反跳痛的发生机制是炎症波与腹膜壁层。一、病因：胃肠道黏膜出血不会腹痛。胸椎结核。〔2〕慢性腹痛：慢性消化系统、中毒或代谢障碍〔铅中毒、尿毒症〕、肿瘤压迫与侵润、胃肠功能紊乱。浊音界消失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6h以上不缓解。1.躯体性疼痛：由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且定位准确，可在腹部一侧。局部腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重、不伴自主神经兴奋症状。④胆绞痛反射至右肩；⑤肾绞痛沿腹直肌边缘向腹股沟反射，有该侧大腿内侧与会阴部疼痛。三、临床表现不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也见于结缔组织病。①阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现。痛时辗转不安，喜按。④慢性、节律性、周期性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。⑤合并幽门梗阻多为胀痛，并在呕吐后缓解。⑥持续广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧X，提示急性弥漫性腹膜炎，痛时体位固定，不敢活动，拒按。⑶诱发因素：.X热间歇热特点39～40℃以上数天～数周，X热间歇热特点39～40℃以上数天～数周，24h内体温波动不数增多，或从柏油样转为紫红色；③补充血容量后，患者仍头晕、心。⑥药物如避孕药可诱发。⑦过度疲劳、女性月经周期。避免这些因角膜反射，可引发无意识的吸吮、强握与吞咽动作，大小便失禁。四①进食油腻食物后发作为为胆囊炎或胆石症。②酗酒、暴饮暴食后发作为急性胰腺炎。③腹部受外部暴力导致突发剧烈腹痛并伴休克，可能是肝、脾破裂。①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或胆石症。②饥饿痛发作周期性、节律性者常为十二指肠溃疡。③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂常在月经间期。①左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂；②膝胸或俯卧位腹痛减轻与呕吐缓解提示十二指肠淤积症；③前屈剑突下烧灼痛明显，而直立位减轻，见于返流性食管炎。①腹痛伴发热、寒战：提示炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。②腹痛伴黄疸：与肝胆胰疾病有关。③腹痛伴休克：可能为腹腔脏器破裂〔肝脾破裂〕、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死等。⑤腹痛伴呕血见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。五、检查：腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，对胃肠道穿孔有一定诊断意义；X线钡剂不宜对疑为肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血的进行检查。腹泻腹泻持续2个月以上者为慢性腹泻。慢性腹泻最常见的病因是感染性疾病。空肠液cfu〔细菌集落单位〕一、发生机制：分泌性分泌性腹泻渗透性腹泻〔高渗性腹泻〕渗出性腹泻〔吸收障碍性腹泻〕胃肠运动异常性腹泻〔运动性〕疾病肠肽瘤〔VIP瘤、胰性霍乱综合征〕、胃泌素瘤〔胃酸分泌过多〕先天性乳糖酶缺乏。最常见炎症性肠病；肿瘤、免疫、理化或血管因素所致。溃疡性结肠炎。肠易激综合征、甲亢、胃大部切除术后机制细菌肠毒素促进肠上皮分泌过多液体，不引起肠黏膜损伤，不依赖细菌的存在。糖酶缺乏导致糖类吸收不良；使肠腔内渗透压增高炎症等病变致血浆、粘液渗出；假膜性肠炎粪便呈水样或米汤样，并含有假膜肠道运动加速，应首先排除其他类型腹泻。特点脓血，禁食48h后腹泻差小于50mmol／LH2O。禁食48h后腹泻减轻或大于100mmol／LH20。混有渗出液和脓血；粪便稀烂不含渗出物，伴肠鸣音亢进轮状病毒肠炎腹泻呈蛋花汤样。如不洁饮食后出现粘液或脓血便，考虑细菌性痢疾。.、无尿与夜尿增多四种情况。正常尿比重为1.015～1.025周或腰部皮肤出现青紫色分别称为GreyTurner征〔脐周〕、无尿与夜尿增多四种情况。正常尿比重为1.015～1.025周或腰部皮肤出现青紫色分别称为GreyTurner征〔脐周〕发热、贫血、甲亢等。相对性杂音：见于左心室扩大相对二闭，如高胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下3、直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血；小肠病变腹泻次数少但粪便量大，脐周痛伴5、腹泻与便秘交替，粪便糊状、无黏液脓血、低热、消瘦，考虑肠结核；溃疡性结肠炎常伴有肠外表现，6、肠易激综合征粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变、头晕、失眠。★呕血指上消化道〔包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等〕病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。一、病因：以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲X破裂，再次为急性胃粘膜损害和胃癌。位的出血如果量大且速度快则可反流入胃并呕出。⑸血象：出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降，出血早期不能仅根据血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。三、伴随症状警惕胃癌。伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。常见于败血症、钩体病。④相关病史：酗酒或服用非甾体止痛药或外伤、颅脑手术后病人出现呕血考虑急性胃黏膜病变；饮酒后剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门撕裂综合征。⑤有周围循环衰竭的表现且经充分补液输血而未见明显改善者，或虽暂时好转后又恶化；⑥血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；⑦补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。便血上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱症状冠心病，肝硬化，慢性肾病，SLE，烧伤，免疫抑制剂。2.PE般无水肿发展较缓慢比较坚实，移动性小伴心功能不全病征，如心脏上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱症状冠心病，肝硬化，慢性肾病，SLE，烧伤，免疫抑制剂。2.PE般无水肿发展较缓慢比较坚实，移动性小伴心功能不全病征，如心脏在遗传性球形红细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降⑴下消化道疾病结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎。直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩X症等。⑵上消化道疾病：食管静脉曲X破裂、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管与胃癌。二、临床表现：便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短。⑴便血的颜色：若短时间上消化道〔4小时内〕出血量超过1000ml，则大便可呈较鲜红色，易与下消化道过14小时〕时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血。左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色；若量少、停留时间长，则呈暗红色，粪便可全为血液或与粪便混合。大便是由于红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便成黑色。血色鲜红血色鲜红不与粪便混合，便后滴出柏油样便暗红色果酱样脓血便粘液脓血便洗肉水样血便，伴腥臭上消化道出血、小肠出血。阿米巴痢疾。急性细菌性痢疾。急性出血性坏死性肠炎。三、伴随症状〔3〕慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。〔5〕腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。痢疾、溃疡性结肠炎与直肠癌等。4.全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病与血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。5.皮肤改变皮肤有蜘蛛痣与肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩X，提示便血可能由遗传性出血性毛细血管扩X症所致。②泼尼松治疗可用来鉴别肝外阻塞性黄疸与非梗阻性胆汁淤积性黄疸一、概述..止一段时间，又开始周而复始的呼吸。以上2种呼吸由于呼吸中枢的froy征体检发现双侧眼球突出瞬目减少眼球下转时上睑不能相应12次/min，见于颅内高压和镇静药过量。③呼吸深度：呼吸浅衡失调。增加组织的有效灌注是纠正酸碱平衡失调的最好方法。血管.止一段时间，又开始周而复始的呼吸。以上2种呼吸由于呼吸中枢的froy征体检发现双侧眼球突出瞬目减少眼球下转时上睑不能相应12次/min，见于颅内高压和镇静药过量。③呼吸深度：呼吸浅衡失调。增加组织的有效灌注是纠正酸碱平衡失调的最好方法。血管几种黄染的区别：眼结膜下脂肪积聚胡萝卜血症假性黄疸黄疸患者巩膜黄染分布不均匀血清胆红素浓度正常首先出现在角膜外周。二、胆红素的正常代谢2、旁路胆红素：占15～20％，也称游离胆红素或非结合胆红素，不溶于水，不能从肾小球滤出，尿液中3、结合胆红素：也称胆红素葡萄糖醛酸酯，是非结合胆红素在肝细胞中与葡萄糖醛酸酯结合，水溶性，可通过肾小球滤出，从尿中排出。4、结合胆红素从肝细胞随胆汁排入肠道还原为尿胆原，大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。5、肠肝循环：小部分胆红素在肠内吸收，经肝门静脉回肝内，再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸〔阻塞性黄疸〕病因特征实验室尿中溶血性贫血①巩膜多轻度黄疸，呈浅柠寒战，贫血貌和血红蛋白尿皮肤无瘙痒；③有脾肿大；④有骨髓增生旺盛的表现，如网织红细胞↑、出现有核⑤慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；⑥在遗传性球性增加，地中海贫血时脆性降低。提示血管内溶血的检查是血浆游离血红蛋白增高。肝炎、肝硬化等①皮肤和巩膜呈浅黄至深黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿三胆阳性；④转氨酶增高；⑤血中肝炎病毒标漫性肝病确诊有意义。⑦苯巴比妥治疗试验对鉴别肝细胞性黄疸与肝内胆汁淤积性CB与UCB均增加，肝炎时CB多高于UCB结石、癌栓；原发性胆汁性肝硬化；长期服用氯丙嗪。①皮肤呈暗黄、黄绿；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸呈直接反应；④血清碱性磷酸酶与总胆固醇增高。⑤尿胆原与粪胆素减少〔不完全阻塞时〕或缺如〔完全阻塞时〕CB增加、粪胆原减少或缺如粪便浅灰色或陶土色；尿胆原－、尿胆红素+、1.先天性非溶血性黄疸：因肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致的黄疸。⑷Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB与某他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍。〔约翰结群看毛片〕3.急性溶血性输血反应原因：Rh血型不合、受血者红细胞缺陷、ABO血型不合。.血浆胶体渗透压降低；静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压09／L。6．代谢功能①代谢性酸中毒；②血糖升高；③血白蛋白血浆胶体渗透压降低；静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压09／L。6．代谢功能①代谢性酸中毒；②血糖升高；③血白蛋白胞性黄疸与肝内胆汁淤积性黄疸〔有效〕。CB与UCB均增加，肝性，黏膜也可见发绀，皮温暖。病因有①肺性发绀，见于各种严重的先有发热，后出现黄疸。3.黄疸伴肝大：见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞、原发或继发性肝癌。4.黄疸伴胆囊肿大：见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。5.黄疸伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血与淋巴瘤等。★夏科三联症：右上腹剧痛、寒战高热和黄疸，提示急性化脓性胆管炎。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。五、检查〔1〕ERCP：可鉴别肝内或肝外胆管阻塞的部位、观察壶腹区与乳头部有无病变，可了解胰腺有无病变〔3〕肝穿刺活检与腹腔镜检查：阻塞性黄疸慎用，因可能导致胆汁性腹膜炎。腹腔积液①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者的70%②穿刺抽液最常见部位——左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3处。一、常见病因二、产生的机制：〔1〕漏出液为非炎性积液，形成因素为：血浆胶体渗透压降低；静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血〔2〕渗出液多为炎性积液，由细菌感染引起，如化脓性与结核性腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外★渗出和漏出液鉴别颜色透明度凝固性pH细胞计数细胞分类漏出液多为淡黄色；渗出液常呈深黄色。血清腹腔积液多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。漏出液多透明；渗出液呈不同程度的浑浊漏出液不凝固；渗出液易于凝固中性粒细胞为主多提示急性炎症；淋巴细胞为主为结核性或恶性腹腔积液；寄生虫感染或.节检查全手指关节梭形肿胀见于类风湿关节炎；单个指关节梭形肿胀检查★脊柱弯曲度：生理性弯曲正常人直立时，脊柱从侧面观察有4疾病；⑷紫癜伴休克见于DIC；⑸双下肢对称性紫癜伴荨麻疹见于中毒烂苹果味；尿毒症尿〔氨〕味；肝坏死有肝臭味；有机磷中毒大.节检查全手指关节梭形肿胀见于类风湿关节炎；单个指关节梭形肿胀检查★脊柱弯曲度：生理性弯曲正常人直立时，脊柱从侧面观察有4疾病；⑷紫癜伴休克见于DIC；⑸双下肢对称性紫癜伴荨麻疹见于中毒烂苹果味；尿毒症尿〔氨〕味；肝坏死有肝臭味；有机磷中毒大细胞学检查粘蛋白定性蛋白定量葡萄糖测定类脂测定酶活性测定检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。漏出液蛋白总量多在25g/L以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在30g/L以上。⑴漏出液与血糖接近；渗出液低于血糖；⑵癌性腹水可与血糖接近，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。⑴乳糜性腹水呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染色成红色；四、导致腹水的疾病。③腹水多为草黄色渗出液，pH7.30，以淋巴细胞为主，ADA活性增高。细菌培养阴性，细胞学检出未找物接种的阳性率可达50%以上，但费时较长。⑦腹膜上可见灰白色结节。⑥有效循环血量不足。③合并原发性肝癌，为血性，应做细胞学检查。3、腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色4、乳糜性腹水特点：外观呈乳状混浊、PH为碱性、苏丹Ⅲ染成红色、乙醚提取后，腹水变清，脂肪含量肝肿大是肝肿大最常见的病因。肝发生炎症与肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。一、临床表现：1、肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。3、原发性胆汁性肝硬化：IgM升高，抗线粒体抗体阳性。确诊靠肝穿刺组织病理检查。4、阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。.痛、肋骨骨折。②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝音特点：音调低，强度弱，持续短，通常在儿童和青少年可闻与。心常见的原发基础疾病〔一〕严重感染引起脓毒血症或休克。〔二〕严难伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎。呼吸困难.痛、肋骨骨折。②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝音特点：音调低，强度弱，持续短，通常在儿童和青少年可闻与。心常见的原发基础疾病〔一〕严重感染引起脓毒血症或休克。〔二〕严难伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎。呼吸困难尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。②中度肝肿大是指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤积、肝脓肿、肝肿瘤。③重度肝肿大是指平脐，见于巨大肝癌。三、伴随症状①黄疸：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化与肝外胆道梗阻。②肝掌和蜘蛛痣：肝硬化。③伴皮肤瘙痒、肝大、黄染的肝硬化：原发性胆汁性肝硬化。④伴扩X性搏动：三尖瓣关闭不全。②血清中IgM↑↑、抗线粒体抗体〔+〕，且效价很高多见于原发性胆汁性肝硬化。①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。⑤腹腔镜可在直视下取活检。五、常见疾病的鉴别诊断〔一〕病毒感染凝血酶原时间延长，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。毒性肝硬化更常见。饮酒史在诊断中至关重要，必要时需肝脏活检。一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。抗平滑肌抗体与血浆蛋白的变化较为特异。〔四〕肝硬化平衡紊乱。2.病理：有特征性的改变。分为4期：胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期。胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。.的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分与多核苷酸、淋巴细胞激活因的炎症反应〕，如能治愈无后遗症。五、诊断标准〔一〕全身炎症反接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛。每分钟心搏次数，正常成人60的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分与多核苷酸、淋巴细胞激活因的炎症反应〕，如能治愈无后遗症。五、诊断标准〔一〕全身炎症反接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛。每分钟心搏次数，正常成人60～100次/分。⑶心律：指心脏跳淋巴结肿大◆正常人除在颌下、腹股沟可触与，一般各部位均无明显肿大的淋巴结。如果在浅表淋巴结区域能与直径>1cm的淋巴结，且常可多个肿大，或内部发现淋巴结，均为淋巴结肿大。急性非特异性炎症引起的淋巴一、正常淋巴结和引起肿大的原因。优先弄清楚有无原发病灶。1、淋巴结是免疫器官，充满着淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，发挥体液和细胞免疫应答功能。〔1〕颈部淋巴结，病人头低偏向检查侧。〔3〕腋窝淋巴结，以一手扶病人前臂稍外展，一手进行检查。用右手检查左侧，以左手检查右侧。〔4〕滑车上淋巴结，左手托病人左前臂，以右手向滑车上检查左侧滑车上淋巴结。窝、滑车上、腹股沟、窝等。②右锁骨上淋巴结肿大常见肺癌；左锁骨上淋巴结肿大常见胃癌、肺癌。③淋巴结活检确诊淋巴结肿大最有意义。选择新近肿大的淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结。3、⑴常出现淋巴结坏死破溃形成瘘管的疾病是淋巴结结核。⑵Virchow淋巴结指左锁骨上淋巴结。⑶脚气合并感染可合并腹股沟淋巴结肿大。◆紫癜与充血性皮疹的鉴别〔按压后是否退色或消失〕，紫癜不高不褪色，充血性皮疹脱屑。细血管扩X症。2、血小板量或质的异常：①量异常：原发性和继发性血小板减少性紫癜、原发性和继发性血小板增多症；⑵ITP：血小板减少、束臂试验阳性、血块退缩不良、出血延长、凝血正常。1、紫癜见于全身皮肤和粘膜，均不高出皮面。但过敏性紫癜病人紫癜只分布于四肢和臀部，而且可高出2、紫癜开始为红色，压不褪色，逐渐变暗变黄，1～2周即可消失，同时常伴有其他出血倾向。3、与小红痣和充血皮疹鉴别，小红痣为红色和压不褪色，易与紫癜混淆，但小红痣无高出皮面，表面光.。垂体前叶功能减退：侏儒症〔体征异常矮小〕。甲状腺功能亢进：，IgE与抗原在肥大细胞表明结合，引起组胺或缓激肽释放入血，忌症①严重心肺疾病②休克、昏迷、神志不清、精神失常等危急重症④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、.。垂体前叶功能减退：侏儒症〔体征异常矮小〕。甲状腺功能亢进：，IgE与抗原在肥大细胞表明结合，引起组胺或缓激肽释放入血，忌症①严重心肺疾病②休克、昏迷、神志不清、精神失常等危急重症④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、亮，常终生不消失，充血性皮疹压后褪色。⑴紫癜伴发热见于败血症；⑵紫癜伴黄疸见于肝脏病；⑶紫癜伴肝脾淋巴结肿大见于血液系统疾病；⑷紫癜伴休克见于DIC；⑸双下肢对称性紫癜伴荨麻疹见于过敏性紫癜。脾大等使脾向下移位而触与外，凡在仰卧或侧卧位能触与脾脏或B超检查超过上述大小时则均为脾肿大。2、双手触诊，病人应取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。4、淋巴结活检能对伴淋巴结肿大的疾病提供诊断依据；骨髓检查对血液病和类脂沉积病提供诊断依据，并可为疟疾和黑热病的诊断提供病原学依据。5、脾大的原因：〔1〕感染。如伤寒、亚急性感染性心内膜炎、疟疾、血吸虫病。6、测量方法：尿量异常如果日尿量与／或其分布超过这个X围称为尿量异常，有多尿、少尿、无尿与夜尿增多四种情况。②确诊尿崩症首先进行禁水-加压素联合试验。2.明显高渗尿〔尿比重>1.020，渗透压>800mOsm／kgH20〕追问病史有无应用溶质性利尿剂、代血浆或扩〔1〕尿钠增多：肾上腺皮质功能低下。.椎病、急性发热、胃肠炎、内分泌紊乱与神经官能症。二、临床表现化。④伴扩X性搏动：三尖瓣关闭不全。⑤淤血性肝肿大见于右心衰黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。⑨大量水样痰液，内含粉皮样物，提椎病、急性发热、胃肠炎、内分泌紊乱与神经官能症。二、临床表现化。④伴扩X性搏动：三尖瓣关闭不全。⑤淤血性肝肿大见于右心衰黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。⑨大量水样痰液，内含粉皮样物，提①日重夜轻〔体重差＞3kg〕，②月经期重、非经期轻③立位重、〔2〕尿糖阳性：糖尿病、肾性糖尿、妊娠性糖尿。二、夜尿增多〔二〕临床意义3.肾浓缩功能不全性夜尿增多常是肾浓缩功能不全的最先表现，常是慢性肾衰早期的惟一症状。4.心功能不全与水肿病人因夜间平卧时回心血量增加、肾血流量增多而夜尿多。5.其他老年人、慢性肾上腺皮质功能不全病人等也常有夜尿增多现象。三、少尿与无尿〔一〕定义：指24小时尿量<400ml或持续每小时<17ml。如24小时尿量<100ml或12小时完全无尿称为4〕通过叩诊或B超证实双侧肾盂积水或膀胱潴留。敏。必要时还需通过肾活组织检查来诊断。★知识点：①判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在25ml以上。竭尿毒症的表现。尿路刺激征尿频指排尿次数增多而每次尿量减少。〔1〕多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，见于糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾衰竭；〔2〕炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴尿急和尿痛，见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱或膀胱结核。二、诊断与临床意义1.脓尿或尿白细胞增加，尿细菌培养阳性可初步诊断为尿路刺激征。.硬化。四、检查①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有9℃，数天后逐渐降至正常，数天后又逐渐布氏杆菌病、登革热升高：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管慢性肝炎。一、临床表现：肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉.硬化。四、检查①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有9℃，数天后逐渐降至正常，数天后又逐渐布氏杆菌病、登革热升高：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管慢性肝炎。一、临床表现：肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉2.顽固性感染性尿路刺激征：结核性感染，感染伴发于结石、肿瘤或畸形。4.尿道综合征：多见于妇女，有顽固尿路刺激征而尿常规正常，尿培养无细菌生长。可能是非特异性非鉴别要点是：①肉眼血尿略混浊，如洗肉水样，可略呈云雾状；非血尿的红色尿多透明的红色；②肉眼血尿离心后，变为无色或淡黄色透明，其它原因的红色尿仍为红色；需注意：①不要依靠试纸条法确定是否存在血尿；②排除假性血尿〔女性月经期〕，确立真性血尿。★区别血尿与血红蛋白尿的主要方法：做尿沉渣镜检。二、血尿出现的临床意义多见于肾脏或输尿管出血。2、全身性疾病：①血液病：如白血病、再障、血小板减低性紫癜、血友病。②感染性疾病：如感染性心内膜炎、败血症、肾病综合征出血热、高热。③结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎。④心血管疾病：如高血压肾病、心力衰竭、心血管神经症。⑤内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病。4、导致血尿药物：如磺胺类、消炎痛、抗凝血类、环磷酰胺。糖皮质激素不会。★：知识点：1、若发现红细胞管型，可以肯定是肾小球源性血尿。⑵头痛的程度与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛与脑膜刺激的疼痛最为剧烈。①伴剧烈呕吐为颅内压增高，在呕吐后减轻见于偏头痛；②伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-底动脉供血不足；⑤伴视力障碍见于青光眼或脑肿瘤；⑥伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；⑦伴神经功能紊乱提示神经功能性头痛。一、偏头痛〔二〕临床表现⑴无先兆偏头痛：为自发的复发性头痛发作，持续4～72小时。头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头⑵典型偏头痛又称有先兆型的偏头痛，多在青春期发病，最显著的特点就是头痛发作之前有先兆症状，先⑶感觉异常，最常见的是手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部与口唇周围的麻木感与偏身感觉减退，症状多持续几秒到20分钟。往往提示急性呼吸道感染。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊见于重症脑病〔脑炎、脑出血〕、中暑〔日射病〕、严重感染、甲亢2＞45往往提示急性呼吸道感染。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊见于重症脑病〔脑炎、脑出血〕、中暑〔日射病〕、严重感染、甲亢2＞45可知为呼吸性酸中毒；从HCO3常，可知无代谢性酸碱失或内部发现淋巴结，均为淋巴结肿大。急性非特异性炎症引起的淋巴食较晚，食物种类，如巧克力、酒精、冷饮，④偏食导致镁摄入减少而诱发头痛。⑤气候的变化，如暴晒、吹风、寒冷刺激等。⑥药物如避孕药可诱发。⑦过度疲劳、女性月经周期。避免这些因素，可预防偏头痛〔一〕常见病因：由于过度疲劳、精神紧X、姿势不良等原因引起颅顶肌、颞肌和颈肌持续收缩而产生的〔二〕临床表现：通常为双侧，大多局限后头部与颈部，持续钝痛，紧箍感，枕颈部则为牵拉感、发僵、症状,部分病人在颈枕两侧或两颞侧有明显的压痛点。三、丛集性头痛松治疗显著。但确切病因尚不明。为围绕颈内动脉颅外段的交感神经丛受累所致。四、颅内占位病变引起的头痛〔一〕常见病因：颅内占位病变牵引颅内敏感结构〔大动脉、静脉和颈静脉窦，第V、Ⅶ、X颅神经〕可〔二〕临床表现：颅内压增高时，头痛则为最常见的症状，一旦头痛发生则呈持续进展性加重。通常为跳痛性，头痛卧位最明显，开始在凌晨或夜间发生并比较显著，而白天活动或站立后略好转，以后变为持续根，亦可产生神经痛性头痛。★分为两类：一为旋转性眩晕，多由前庭神经系统与小脑的功能障碍所致，以倾倒的感觉为主，感到自一、常见原因〔1〕周围性眩晕：是指内耳迷路或前庭神经的病变导致的眩晕症。常见于梅尼埃病、迷路炎、药物性眩表现意识障碍意识障碍包括醒觉和意识内容障碍两个方面。前者分为嗜睡、意识模糊、昏睡与昏迷四级。昏迷是最严重的意识障碍，意识障碍最常见的原因为颅脑疾病。病变累与脑干或药物中毒均易昏迷，一侧大脑半球病变..消失：见于肺气肿、阻塞性肺不X〔肺癌〕、大量胸水或气胸、胸膜肾病的急症。〔二〕诊断与临床意义1.少尿、无尿，诊断前排除急性夜间呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，两肺底湿啰音，心源性哮喘〕生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤.消失：见于肺气肿、阻塞性肺不X〔肺癌〕、大量胸水或气胸、胸膜肾病的急症。〔二〕诊断与临床意义1.少尿、无尿，诊断前排除急性夜间呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，两肺底湿啰音，心源性哮喘〕生成障碍：再障、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤若没有脑疝或水肿，不会出现昏迷。1、一级：嗜睡〔可被唤醒，正确回答和反应，去除刺激入睡〕；3、三级：昏睡〔答非所问，压迫眶上神经等强烈刺激能唤醒，生理反射存在〕熟睡。4、四级：昏迷，是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分三阶段。瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。〔对声、光刺激无反应，知道疼〕确定浅昏迷最有价值的体征是眼球浮动。⑵中度昏迷：对周围事物与各种刺激均可反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反1〕去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害与功能丧失，皮质下功能仍存在或部分恢复。意识完全丧失，存与吞咽动作，大小便失禁。四肢肌X力增高致双上肢屈曲与双下肢伸直，有病理反射。2〕无活动性缄默症：由脑干或丘脑网状激活系统损害引起，病人默默不语，肢体不动但无锥体束病理反3〕持续性植物人状态或睁眼昏迷：主要由前脑，特别是大脑皮质广泛损害所致。睁眼昏迷，无任何意识与心理活动，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射动作与睡眠觉醒周期。基本生命身或外界环境不理解，对外界刺激无反应或反应异常。在恢复健康后对病程中的事态都记不起来。2、伴随症状①先发热后意识障碍见于重症感染性疾病〔乙脑〕、中暑或甲亢危象；先意识障碍后发热见于中枢系统系统。如脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥药物中毒。②伴瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷中毒或桥脑出血。③伴瞳孔散大：见于颠茄类〔阿托品〕、酒精、氰化物等中毒、癫痫、低血糖状态。瞳孔散大单侧颅高压致病侧颞叶沟回疝。⑤伴心动过缓：颅内高压症、房室传到阻滞、吗啡与毒蕈中毒。⑦伴低血压：各种休克。⑨伴呼吸缓慢而浅：呼吸中枢受抑、银环蛇咬伤、碱中毒、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。病变损害位于脑桥腹侧部。.淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结。⑴常出现淋巴结坏死破溃形成称为第四心音奔马律。①病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热点听诊部位胸膜摩擦音是胸膜脏层和壁层在呼吸运动时产生摩擦。与.淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结。⑴常出现淋巴结坏死破溃形成称为第四心音奔马律。①病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热点听诊部位胸膜摩擦音是胸膜脏层和壁层在呼吸运动时产生摩擦。与一般检查★体征英文汇总杂音，但二尖瓣完全正常。60%以上的中重度患者可出现，但在轻度患者中却很少闻与。2.Graham-Stele杂音：肺动脉瓣舒X期杂音，由肺动脉扩X引起的相对性关闭不全所致。急性胰腺炎时，外溢的胰液中含有大量的胰酶沿组织间隙扩散，渗至皮左缘第2肋间隙最明显。见于先天性心脏病中动脉导管未闭患者。2、年龄③老年多发：动脉硬化性疾病、某些肿瘤。〔1〕体温测量包括口测法、肛测法〔用于小儿与意识障碍者〕、腋测法，其中腋测法最常用。正常体温X谢性酸中毒，出现深快呼吸，称之Kussmaul呼吸，见于糖尿病中毒和尿毒症酸中毒。呼吸，见于急性胸膜炎、肋骨骨折。D、叹气样呼吸，见于功能性病变。过10％称杓型，为正常昼夜节律。★多发性大动脉炎：多为青年女性，两上肢血压明显差异，伴视力下降，眼底血管扩X与小血管瘤形成。.血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血与淋巴瘤等。6.黄疸伴消化道出量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚①左心衰时肺淤血使气体弥散功义单一肢体瘫痪一侧肢体〔上、下肢〕瘫痪，常伴同侧颅神经损伤一血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血与淋巴瘤等。6.黄疸伴消化道出量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚①左心衰时肺淤血使气体弥散功义单一肢体瘫痪一侧肢体〔上、下肢〕瘫痪，常伴同侧颅神经损伤一多少数为先天性左房大→右室大劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难4、发育与体型③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。⑵病态发育：与内分泌改变有关。5、营养状态：术语分为：营养不良、营养中等、营养良好。评价营养状态最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，最适宜的测量部位是前臂曲侧或上臂背侧下1/3处的皮下脂肪充实度。(1)外源性肥胖：摄入热量过多，有一定的遗传倾向。脂肪分布均匀，身体各部位无异常表现，儿童期生长较快，青少年可有外生殖器发育迟缓。强刺激可唤醒，但不能正确应答，并迅速陷入睡眠状态；④昏迷：不能唤醒。浅昏迷时生理和病理反射可并有定向力障碍。神经麻痹可引起音调降低和语音共鸣消失。8、面容：包括急性发热面容、慢性病容、二尖瓣面容〔风心二狭〕、面具面容〔震颤麻痹、脑炎〕、黏液10、步态醉酒步态共济失调步态慌X步态跨阀步态剪刀步态二、皮肤1、颜色：脊髓痨震颤麻痹腓总神经麻痹脑性瘫痪、截瘫患者高血压、动脉硬化患者⑴苍白、发红、发绀⑵黄染:常见原因为黄疸、胡萝卜素增高和长期服用含有黄色素的药物〔阿的平、呋喃类药物〕。黄疸胡萝卜素增高长期服用含有黄色素的药物.感觉减退，症状多持续几秒到20分钟。.〔三〕诱因：①外界物理感觉减退，症状多持续几秒到20分钟。.〔三〕诱因：①外界物理闭、肺闭、肺狭杂音减弱；肥厚梗阻性心肌病杂音增强。Valsa无呼吸困难。2.发绀伴杵状指〔趾〕：主要见于发绀型先心病和肺roziez音，Austin-Flint音提示相对二狭--记黄染原因黄染特点巩膜黄染血胆红素首先出现巩膜黄染然后出现皮肤黄染近角膜缘处黄染轻远角膜缘处黄染重血清胆红素增高一般不出现巩膜、口腔粘膜黄染巩膜无黄染血清胆红素不高血清黄色素增高首先出现皮肤黄染然后出现巩膜黄染近角膜缘处黄染重远角膜缘处黄染轻血清胆红素不高⑶色素沉重：见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、疟疾。⑷色素脱失：有白癫、白斑和白化病。全身皮肤色素脱失见于白化病；部分皮肤色素脱失见于白癜风和可能成为癌前病变的白斑。白化病属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶缺乏所致。⑹弹性：选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤提起，迅速平复为正常，缓慢为弹性减弱。2、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹荨麻疹瘀点瘀斑蜘蛛痣肝掌水肿形态特点局部皮肤发红，一般不凸出于皮肤表面直径2～3mm的鲜红色圆形丘疹局部颜色改变，病灶凸出于皮肤表面是指丘疹周围有皮肤发红的底盘稍隆起于皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿直径＜2mm的皮下出血点直径2～5mm的皮下出血点直径＞5mm的皮下出血点上腔静脉分布的区域〔面、颈、手背、上臂、前管痣〔皮肤小动脉末端分支性扩X所致伤寒、副伤寒的特征性皮疹药物疹、麻疹、湿疹风疹、猩红热、药物疹各种过敏反应慢性肝病〔肝脏对雌激素的灭活作用减弱〕轻度水肿用手指按压后呈凹陷。②Osler小结：为粉红色有压痛的小结，常位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱处。见于感染性心内膜炎。③游走性皮下结节见于肺吸虫病。3、淋巴结肿大的病因非特异性淋巴炎淋巴结结核恶性肿瘤转移全身淋巴结肿大引流区域的急、慢性炎症肺癌——转移至右锁骨上窝或腋窝淋巴结胃癌——转移至左锁骨上窝淋巴结〔Virchow淋巴结〕急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型白血病头部与颈部检查.。③S1强弱不等：见于房颤、完全房室传导阻滞〔大炮音〕。〔2如溶血性疾病，恶性血液病，骨髓增值性疾病。〔。③S1强弱不等：见于房颤、完全房室传导阻滞〔大炮音〕。〔2如溶血性疾病，恶性血液病，骨髓增值性疾病。〔4〕淤血性脾大，；〔7〕爱岗敬业，团结协作。〔8〕乐于奉献，热心公益〔扶贫、胆囊炎胆囊肿大有囊性感有明显压痛一般无黄疸Murphy征阳性体征小颅长颅变形颅见于小儿囟门过早闭合，常同时伴智力发育障碍也称塔颅。见于尖颅并指〔趾〕畸形〔Apert综合征〕小儿佝偻病、先天性梅毒也称落日现象，见于脑积水Manfan马方综合征、肢端肥大症变形性骨炎〔Paget病〕2、眼的检查包括视视功能、外眼、眼前节和内眼检查。⑴视力：分近视力和远视力。⑵视野：主要了解黄斑中心凹以外的视网膜功能。⑶色觉：色觉异常分为色弱和色盲两种。先天性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见。后天性色盲多由视网膜病变、视神经萎缩、球后视神经炎引起。⑷眼睑片结膜下出血，见于高血压、动脉硬化。①眼球突出双侧眼球突出体检发现双侧眼球突出瞬目减少眼球下转时上睑不能相应下垂目标由远与近时，两侧眼球不能适度内聚上视时无额纹出现角膜软化角膜软化老年环婴幼儿营养不良、维生素Ａ缺乏角膜边缘与周围出现灰白色混浊环。是类脂质沉着的结果角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊。是铜代谢障碍的结果老年人〔Wilson病〕⑽瞳孔：正常直径为3～4mm。扩大大于5mm，缩小小于2mm。生理性瞳孔较小生理性瞳孔较大病理性瞳孔缩小病理性瞳孔扩大双侧瞳孔大小不等集合反射青少年、兴奋、在暗处外伤、视神经萎缩、药物反应〔阿托品、可卡因〕颅内病变〔脑外伤、脑肿瘤、脑疝〕3、耳的检查痛风外耳道炎耳廓上触与痛性小结节外耳道黄色液体流出并伴痒痛.-表示。尿量异常◆一、概述：正常成人24小时尿量1000-表示。尿量异常◆一、概述：正常成人24小时尿量1000～2消瘦，考虑肠结核；溃疡性结肠炎常伴有肠外表现，如关节炎、结节病性酮尿：糖代谢异常者，如高热、严重呕吐、腹泻、长期饥饿、禁，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便成黑色。⑶外耳道疥肿急性中耳炎胆脂瘤颅底骨折4、鼻的检查系统性红斑狼疮蛙状鼻鼻出血鼻窦炎5、口的检查外耳道内局部红肿疼痛，伴耳廓牵拉痛外耳道脓液流出，伴全身症状外耳道溢脓，并有恶臭外耳道有血液或脑脊液流出肥大的鼻息肉单侧鼻出血见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲；妇女周期性鼻出血见于子宫内膜异位症。⑵口腔粘膜肾上腺皮质功能减退症：口腔黏膜出现蓝黑色色素沉着斑，指缝、乳晕也有色素沉着。牙龈黑褐色点线状色素沉着见于铋、汞、砷等中毒。⑷舌地图舌裂纹舌草莓舌牛肉舌镜面舌〔光滑舌〕舌的运动异常⑸咽和扁桃体：可由核黄素缺乏引起。猩红热、长期发热病人。糙皮病缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎⑹口腔气味：糖尿病酮症酸中毒烂苹果味；尿毒症尿〔氨〕味；肝坏死有肝臭味；有机磷中毒大蒜味。⑺腮腺：腮腺导管位于颧骨下1.5cm，横过嚼肌表面，开口于上颌第二磨