室性期前收缩频率及交感活性在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中的意义

室性期前收缩频率及交感活性在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中的意义

室性期前收缩（vpc）通常发生在患有进展性睡眠呼吸暂停综合征（osas）的患者。尽管vp的风险较低，但最近的研究表明，患有猝死和心血管疾病的可能性比普通人高2.3倍。复杂性vp的存在增加了事件和猝死的发生率。在2005年Gami等报道患有OSAS的患者在夜间有心源性猝死高峰;心率震荡现象是能明确预测心源性猝死的有效指标之一,其与压力感受器反射调节密切相关,副交感神经兴奋性增高,心率震荡增强,反之减弱。近来我们发现OSAS的患者夜间心率震荡值较低,因此我们推测这可能与睡眠期间特别是快速眼球运动时相(REM)增长的交感神经活性引起的VPC有关。本研究旨在观察有无OSAS的患者在夜间VPC频率及心率震荡值之间的差别。1睡眠阶段划分入选的125例均为2002-07-2008-07住院、OSAS的冠心病患者(经冠状动脉造影证实),均符合:①先前无任何其他睡眠相关疾患;②20周内未行冠状动脉搭桥术;③6周内无急性心肌梗死;④无起搏器依赖;⑤左室射血分数>35%。OSAS定义为睡眠时鼻和口腔气流暂停超过10s;低通气定义为呼吸气流减少30%以上时间或血氧饱和度降低>3%超过10s;呼吸暂停低通气指数(AHI)指全夜睡眠期平均每1h呼吸暂停和低通气总次数,将患者根据AHI分为轻症组(AHI<5),中等组(AHI5～15)和严重组(AHI>15),其中轻症组及中等组归为非重症组(AHI<15)。睡眠阶段按照标准多导睡眠图分为S1,S2,S34(S3或S4)和REM期。心率震荡参数震荡斜率(TS)和震荡初始(TO)按标准方法测试,其中TS>2.5ms/RR间期和TO<0%定义为正常。计量资料用x¯±sx¯±s表示,采用SPSS13.0统计软件,采用混合方差及线性回归模型分析,图基法用于验后均数比较检验。2睡眠阶段vpc和ahi的相关性在入选的125例患者中,非重症组74例(其中轻症组37例,中等组37例),男47例,女35例,年龄(57±1)岁;严重组51例,男29例,女15例,年龄(59±1)岁。2组患者除性别(P<0.05)及降脂药物应用(P=0.01)略有差异外,其余均无统计学差异。在通过多导睡眠图进行睡眠阶段分析时,由于一些患者缺乏完整的睡眠记录,故通过筛选,共有82例获得各个睡眠阶段的完整记录。轻症组、中等组、严重组平均总睡眠时间分别为(302±12)min、(272±10)min、(255±10)min,总睡眠时间随AHI的增长而减少(r2=0.109,P<0.01)。S2,REM及S34占总睡眠时间的百分比均约为60.0%、25.0%和10.0%,3组差异无显著性。各睡眠阶段出现VPC的患者数目分别为:清醒期64例;S1期31例;S2期76例;S34期33例;REM期64例。有25例患者未出现VPC:轻症组9例,中等组7例;严重组9例。仅有12例患者在5个阶段均有VPC出现,有5例患者每1h数量超过30,33例患者有短阵室性心动过速,回归分析显示VPC数量及频率与AHI呈正相关(分别为r2=0.013,P<0.01和r2=0.049,P<0.01)。在对各不同睡眠阶段VPC频率的分析中,显示在AHI<15的患者,高VPC频率多出现在清醒期,随之为REM、S2、S34和S1;低VPC频率多出现在S1期,随之为S34、清醒期、S2及REM期。这一结果提示VPC频率与睡眠阶段相关。但在AHI>15患者则不相同,因为此时REM期VPC频率占主导。由于在清醒期、S2及REM期均有记录的患者有124例患者,在对这些患者进行分析后显示:睡眠阶段显著影响VPC频率。VPC频率在REM期较清醒期为大,AHI>15的患者VPC频率较大。研究还显示睡眠阶段与AHI轻度相关,对于AHI<15的患者VPC频率在各个睡眠阶段相似,而AHI>15的患者,VPC频率在各个睡眠阶段各不相同,提示与清醒期相比,REM期较大的VPC频率在AHI>15患者中出现。心率用VPC后的RR间期来评价。对于AHI>15的患者,VPC频率与RR间期在S2及REM期存在相关性,在S1期接近相关。除了在清醒期,较高心率的患者有较高的VPC频率。AHI<15的患者未显示此相关性。RR间期对AHI无依赖性。通过分析清醒期、S2及REM期的RR间期,我们发现在所有患者中,RR间期有睡眠阶段依赖,RR间期在S2期较其他2期为大,REM期及清醒期的RR间期没有差别。伴有VPC的100例患者中,有5例TS异常,17例TO异常。回归分析显示TS(P=0.13)及TO(P=0.71)对AHI无显著依赖性。在线形混合模型中,AHI在15对分,睡眠阶段限于REM、S2和清醒期,分析显示TS受睡眠阶段影响(F=5.4,P<0.01),但与AHI无关(F=0.03,P>0.05)。TS在清醒期及REM期较S2期为高。TO不受睡眠阶段(F=1.2,P>0.05)及AHI(F=1.2,P>0.05)的影响。尽管TS及TO与AHI不相关,但与呼吸暂停持续间期有关。我们还发现血氧失饱和持续间期与AHI呈正相关,其在REM期更长,随着REM期血氧失饱和持续间期的延长,心率震荡参数TS减小(P=0.014)。但TS及TO与非REM期血氧失饱和持续间期无关联。VPC频率与REM期血氧失饱和持续间期相关。3呼吸尝试频率对呼吸开始的心源性心肌梗死的影响VPC频率与AHI呈正相关,AHI>15的患者在REM睡眠期间VPC较清醒期为高,呼吸暂停导致的血氧失饱和持续间期与AHI呈正相关,其在REM期更长。心率震荡参数TS与REM期血氧失饱和持续间期呈负相关,2个参数与相对失饱和持续间期相关。先前有关于睡眠阶段、VPC频率及睡眠呼吸暂停持续间期关系的研究。我们的研究在对比清醒与各睡眠阶段间VPC频率方面是独特的。关于呼吸暂停持续间期,先前研究发现REM睡眠与非REM睡眠在呼吸暂停持续间期方面存在重要关系,但这一研究样本较小且并不仅限于OSAS患者。REM期较长的呼吸暂停持续间期或许是由于该期较大的气道可塌陷性所致。我们发现呼吸暂停频率与呼吸暂停持续间期间存在相关性,这一结果提示呼吸暂停发作越频繁,呼吸暂停持续间期时间就越长。S2期间VPC后心率最慢,其次是清醒时。但REM期与清醒时无统计学差异。就心率而言,睡眠阶段与AHI间无相互作用。因此相对于清醒期来讲,REM期VPC的心率依赖性并没有引起高VPC频率。众所周知VPC频率有心率依赖性时夜间睡眠时VPC频率会减少,无心率依赖性时夜间睡眠时VPC频率不会受到影响。先前关于OSAS患者心率震荡的研究发现,AHI与TS呈负相关。但我们发现AHI与TS间无相关性。相反,我们发现TS对血氧失饱和持续间期的依赖与睡眠呼吸暂停的病理生理相一致。Shepard等发现在呼吸暂停期间氧饱和度低于60.0%的亚组患者中氧饱和度与VPC频率间存在负相关。他们还发现VPC多出现在血氧饱和度达到低谷至回升的阶段,因为此时迷走神经活性减弱,交感神经活性增强已非常明显。这一时期VPC测出的心率震荡参数数值应该较小,因为心率震荡现象在低迷走高交感活性时被减弱。这些结果支持夜间心率震荡参数较小的假设,因为尽管夜间迷走神经活动占主导,但VPC的出现可引起高交感神经活性。众所周知OSAS患者交感神经活动增强,特别是在夜间。在呼吸暂停期间,胸腔传出在进一步增加交感神经活动起了一定的作用。与其他研究相似,我们发现无可疑睡眠疾患的冠状动脉疾病患者有41.0%AHI>15,这更加强调了我们对于所有冠状动脉疾病患者考虑共存这一可治疗疾病的重要性。我们这一研究的首要动机就是,探讨为什么OSAS患者夜间有猝死高峰。我们发现,AHI>15的患者REM期VPC的频率较清醒时为高。我们还发现,所有患者REM期的血氧失饱和持续间期较非REM期更长。在延长的呼吸暂停阶段交感神经活动占优势,这可能导致产生心律