社区居民电子望健康档案

Standard社区居民电子健康档案信息标准研究第四军医大学 徐勇勇2009.06.04CHC2009中国社区卫生服务信息化管理论坛·上海一、基本概念Standard1.健康档案（HR）居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。Standard----健康档案数据集标准，WS/T

2009Standard个人健康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括：一是以问题为导向的健康问题记录；二是预防为导向的记录。使用对象：社区（全科）医生。数据维护：纸质或计算机化的，每年年底社区医生（护士）负责核查、补充、更新。----社区卫生服务技术规范丛书：《社区居民健康档案（试用）》，20082.社区居民个人健康档案电子健康记录（electronic

health

record）简称

EHR，指个人健康资料的数字化的记录。电子健康记录系统（electronic

health

record

system）简称

EHRs，指基于计算机和信息网络的个人电子健康

记录储存和检索系统。----

ISO/TR

20514

2005

Health

informatics

--

Electronichealth

record-Definition,

scope,

and

contextStandard3.电子健康记录（ISO标准）信息能够在不同EHRs系统之间传递（互联互通互操作）。具有一个标准化的或在一定范围内被普遍认可的逻辑信息模型，这个信息模型独立于具体的EHR系统。信息能够持续更新，包含的信息可以是回顾性的、当前发生的，也可以是将来可以预期的信息。信息能够被二次利用，如用匿名的方式汇总后用于

医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病报告等。Standard电子健康记录的基本特征：EHR首先是记录，其次是网络和系统。Standard“电子健康记录”实际上是“数字化的健康记录”或“计算机化的健康记录”，因为记录是以数字形式存贮在磁介质或其它媒体上，比如磁带、智能卡、CD-ROM等，除了处理这些记录的硬件采用了电子电路之外，这些介质严格来说都不是电子的。----

ISO/TR

20514

，2005EHR记录什么？StandardISO/EHR参考架构：EHR架构是一个具有一般性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保证电子健康记录的可传输性、完整性、有用性，并且有效率、合乎伦理及法律、促进医疗保健活动、同时可以保证信息的机密与安全。----

ISO/TS

18308:2004

Health

informatics

--

Requirementsfor

an

electronic

health

record

architectureEHR参考架构：Standard结构（文档、数据含义、分类代码）过程（临床过程、记录过程）通信（发送、接收）隐私与安全（知情同意、访问控制）合法性（法律依据、身份识别、资质）伦理要求文化背景可持续----

ISO/TS

13808

，2004EHR系统由哪几部分组成？Standard临床数据资源库（Clinical

Data

Repository）临床决策支持系统临床文档管理模块计算机录入模块标准化医学术语（词汇）流程管理程序临床数据资源库的

4种类型（EHR系统的发展阶段）Standard类型数据种类举例1非数字化纸质文件、邮件、电话。2机器传送传真、电子邮件、不能索引的文档。3计算机管理（结构化格式，非结构化的内容表达）HL7消息（报文），索引（标识）的文档、影像和物件。4计算机识别（结构化格式，标准化的内容表达）EHR数据能够在不同的EHR系统间自动传递，所有结构有唯一代码，计算机自动识别，不需要语意的解释和转换。The

National

Alliance

for

Health

Information

Technology，2007患者的人口学资料历史健康资料、健康危险因素免疫状况、治疗史和医学警告（如药物过敏）实验室检查结果医学影像检查结果(X线片、CT片、MRI片等)图片，包括照片、内窥镜、腹腔镜和其他临床图像用药史，包括药物的副作用、交互作用基于证据的医学建议门诊、住院、体检与自我保健记录费用支付记录费用补偿记录健康指导与接受其他卫生服务的记录Standard临床数据资源库：美国：通过电子健康记录系统EHRs连接所有的服务点（诊所、医院、实验室、药店），适时采集和利用个人健康信息。EMR=电子病历（过程信息，医疗机构使用和管理）EHR=跨机构共享的EMR的摘要信息“图书馆”（library），不是独立的数据库！（

independent

database）Standard4.电子健康记录（其他国家）加拿大：“一个贯穿一生的临床数据的纵向记录…，累加和保存一个人从生到死的临床健康资料”。EHR不是一个独立存在的系统，而是一个基础设施的对等互操作信息网络，这些基础设施能够为医疗机构或卫生服务提供者提供共享的临床数据。Standard英国：由本地维护的电子病人记录（EPR）与电子健康记录（EHR）两部分组成。EPR

：由单个医疗机构提供的

诊疗过程的记录，通常

与急诊医疗机构有关。EPR是EHR的来源之一。EPR记录由医疗机构保存。EHR

：纵向的病人健康和卫生保

健的记录—从摇篮到坟墓。EHR记录以摘要的形式由国家保存。Standard澳大利亚：存储于Health

Connect

系统中的居民个人健康信息的纵向资料，包含一系列医疗事件摘要，每个摘要记录某一特定事件的主要信息，这些特定事件通常指全科医生的诊疗、入院、出院、社区卫生服务（GP）、病理学检查、处方等。EHR记录是纵向数据Standard新西兰：Standard用“分块”方法定义电子健康记录。国民健康档案的唯一标示号医学提示与警告系统医疗事件的最小数据集依据“国家网络策略”卫生机构的网络建设独立的卫生信息标准化机构电子药房，电子实验室及卫生服务提供者标识电子健康记录的存储（当地、区域、国家三级）基本概念小结Standard当前的社区居民健康档案,不是奥巴马“IT救市”的方案中投入170亿在全美推动卫生机构建立EHR的EHR，仅仅是的EHR一部分（居民接受社区卫生服务的“病历”）。

中国的电子健康记录

EHR=+居民电子健康档案（电子健康档案信息系统）+其他健康相关记录(公共卫生信息系统＋其他)+医疗机构的电子病历（医院信息系统）+基于居民电子健康档案区域信息平台（网络）大多数社区居民电子健康档案是单一的数据库，不能实时更新和跨机构信息共享。共享的范围可以是社区（村）、街道、区（县）、市、省、全国、跨国界，比如慢性疾病管理（糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病等）。社区居民电子健康档案应该以人为中心，辖区内所有卫生机构共同使用和维护。国家卫生信息基础建设（NHII）和国家卫生信息网络（NHIN）是EHR的外部条件。StandardNHII是一个包括技术、标准、应用、制度体系、价值观念和法律法规的集合体，能够利用通讯和信息技术，全方位支持医疗、预防保健、公共卫生监测和健康教育，指导临床实践、患者和慢性病管理、卫生监督、药物不良反应监测、生物恐怖预警、公共卫生突发事件的应急指挥决策、临床试验、科学研究等。缺乏标准（信息模型、数据交换格式、数据元标准、数据储存与交换技术），是“死档”、“死库”的重要技术原因。StandardNHII的最终目标任何需要信息的人，在任何时间、任何地点都能获取相关的准确信息，以便在知情的情况下做出正确的决策。我国现阶段：对需要信息的重点对象（65岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、孕产妇、高血压等慢性病人群），在合适的时间、合适的地点都能获取合适信息，以便在了解基本信息的情况下做出正确的决策。Standard二、标准化从基本信息做起StandardSSttaannddaarrdd个人基本情况登记表社区卫生服务技术规范丛书：《社区居民健康档案(试用)》，

2008Standard新医改：三方面原因促使四成健康档案“沉睡”网络不通没有更新隐私保护http://

·

2009-4-14/html/news/35/454252.htm

·

2009-4-21网络通了，没有标准也不行Standard居民的健康信息散落在各个卫生机构，如住院病历、检查检验结果，不同卫生机构有不同的信息系统、Lab系统、影像系统、收费系统。记者：这位社区医生坦言，因为档案中看不到患者的诊疗记录，任何一个细节都要反复确认。很多时候，为了对症下药，不得不要求病人带着以前就诊的病历卡、缴费明细单来看病，一页一页翻病历，看病人的就诊记录。身份证号码不合适，功能社区（社区内的党政机关、企业、居民的共同体）涉及港澳台和外籍人士标识符（个体、机构文档）的信息模型（HL7

V2.5）Standard序号长度数据类型数据类型名称可选性组成部分名称115ST字符型R标识符21ST字符型O校验数字33ID已规范的标识符O校验方式代码4227HD结构化的指定方O标识机构名称55ID已规范的标识符O标识对象代码6227HD结构化的指定方O分配标识符机构78DT日期型O标识生效日期88DT日期型O标识失效日期9705CWE有例外的代码O标识批准机构代码10《705个人基本CWE情况登记表》的有例外的代码标识符：O指定标识符的机构或部门代码只有健康档案标识符（缺其他卫生文档标识符，如住院号、门诊号、检验单号、影像号、处方号等）只有身份证号码（缺其他有效的个人标识符，如出生证号、驾驶证号、 护照号、台湾居民来往大陆通行证（台胞证，8+2位）号等）CWE（可扩展的代码）Standard序号长度数据类型数据类型名称可选性组成部分名称120ST字符型O标识符2199ST字符型O说明文本320ID已规范的标识符O编码系统名称420ST字符型O同义标识符5199ST字符型O同义说明文本620ID已规范的标识符O同义编码系统名称710ST字符型C编码系统版本号810ST字符型O同义编码系统版本号9199ST字符型O原始文本HD（结构化的指定方）序号长度数据类型数据类型名称可选性组成部分名称120IS字符型数据O字符2199ST字符型O唯一标识符36ID已规范的标识符O唯一标识符类型代码XPN（人名）Standard序号长度数据类型可选性组成部分名称1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后缀（如JR和III）520STO前缀（如DR）66ISB学位71IDO姓名类型代码81IDO姓名表示方法代码9483CEO姓名语境1053DRB姓名有效范围111IDO姓名汇编次序1226TSO姓名生效时时间1326TSO姓名失效时间《个1人4基本情况1登99记表》的姓名ST：O职业后缀只有本人姓名和联系人姓名（缺曾用名、未出生胎儿、匿名、多个姓名表示）XAD（地址）Standard序号长度数据类型可选性组成部分名称1120STO街道地址2120STO其他标识350STO城市450STO省（直辖市、自治区、特区）512STO邮政编码63IDO国家73IDO地址类型850STO其他地理标识920ISO县/区编码1020ISO人口普查统计区域111IDO地址表示方法代码1253DRB地址有效范围1326TSO有效日期《个1人4基本情况2登6

记表》的地T址S

：O失效日期只有本人家庭地址、工作单位（缺工作地址、户籍地址、临时居住地址）XTN（通信）Standard序号长度数据类型可选性组成部分名称1199STB电话号码23IDO电信使用编码38IDO电信设备编码4199STO电子邮箱地址53NMO国际区号65NMO区号79NMO地方号码85NMO分机号码9199STO任意文本104STO扩展的前缀116STO快速拨号码12199STC未格式化的电话号码《个人基本情况登记表》的通信：只有本人家庭电话（缺联系人电话、电子邮件、移动电话）SSttaannddaarrddPOOB_RM420000UV

（编码的观测结果）ndard《个人基本情况登记表》的观察（问询、医学检验）代码观察项目观察方法重复性观察结果开始（发现）日期01血型医学检验1..1血型代码表02Rh阴性医学检验1..1Rh阴性标志03药物过敏史问询0..*过敏原代码表04危险因素暴露史问询0..*暴露史代码表05疾病史问询0..*疾病史代码表06手术史问询0..*手术史代码表07外伤史问询0..*外伤史代码表08输血史问询0..*输血成分代码表09父亲家族史问询0..1疾病史代码表10母亲家族史问询0..1疾病史代码表11兄弟姐妹家族史问询0..1疾病史代码表12子女家族史问询0..1疾病史代码表13遗传病史问询0..1疾病史代码表14残疾状况体格检查1..*残疾代码15免疫接种类别问询0..*疫苗种类代码其他自定义项目。Sta三、新型社区居民健康档案Standard新型？Standard信息多渠道动态收集。数据适时自动更新。在合适的时间地点获得个人完整的健康数据。提供给适合的人，包括各级卫生机构、医保机构、卫生行政机构、居民本人和家属。32个数据集名称数据集分类编码一级类目A基本信息二级类目00B公共卫生01儿童保健02妇女保健03疾病控制04疾病管理个人基本信息基本数据集HRA0001出生医学证明基本数据集HRB0101新生儿疾病筛查基本数据集HRB0102儿童健康体检基本数据集HRB0103体弱儿童管理基本数据集HRB0104婚前保健服务基本数据集HRB0201妇女病普查基本数据集HRB0202计划生育技术服务基本数据集HRB0203孕产期保健服务与高危管理基本数据集HRB0204产前筛查与诊断基本数据集HRB0205出生缺陷监测基本数据集HRB0206免疫接种基本数据集HRB0301传染病报告基本数据集HRB0302结核病防治基本数据集HRB0303艾滋病综合防治基本数据集HRB0304血吸虫病病人管理基本数据集HRB0305慢性丝虫病病人管理基本数据集HRB0306职业病报告基本数据集HRB0307职业性健康监护基本数据集HRB0308伤害监测报告基本数据集HRB0309中毒报告基本数据集HRB0310行为危险因素监测基本数据集HRB0311死亡医学证明基本数据集HRB0312高血压病例管理基本数据集HRB0401SHtRBa04n02dard糖尿病病例管理基本数据集肿瘤病例管理基本数据集HRB0403社区居民健康档案标准制定的基本原则Standard目的性原则：门诊和住院诊疗数据集是患者一次就医或住院的摘要信息，目的是反映个人健康档案对门诊、住院（电子病历）的信息需求，需求就是选择数据集数据元的原则，不要将门诊和住院信息形成一套单独的档案。等同采用的原则：医学临床专业自己研发标准是非常艰难的，要尽量采用已有国际标准，不宜重新制定新的分类和代码标准。对国际标准最好等同采用。约束的原则：对有些国际标准可根据情况增加约束和限制，如LOINC代码、HL7

V3数据类型，可增加必选、可选等属性。如果单一数据元脱离HL7

V3数据类型的语义环境，应严格说明限制条件，如身份证件只限于居民身份证号码。本地化原则：有些国际标准需要根据我国特色进行本地化处理。当国际标准不适用时，卫生部有必要通过卫生信息标准专业委员会委托临床专业人员研究制定。一致性原则：目前课题组提出的门诊、住院数据集标准草案可应用于电子病历，经过删减形成门诊、住院基本数据集，以保证健康档案数据集与电子病历信息的一致性。Standard谢谢！StandardaaMdPhSkWnZq$u*xA2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H-LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOg