纤维蛋白原对急性白血病患者重症脓毒症的预测评估作用

纤维蛋白原对急性白血病患者重症脓毒症的预测评估作用

急性脑病（al）患者通常先感染，化疗后减少中性淋巴结。其中,中性粒细胞缺乏性脓毒症常为重要的致死原因。脓毒症的一个显著特点就是激活凝血系统。纤维蛋白原(Fibrinogen,FIB)作为凝血级联反应中的重要蛋白,也是一种急性期反应蛋白,常被用于脓毒症患者或急性淋巴细胞白血病患者诱导化疗过程中的血流动力学状态研究。但是,FIB在急性白血病患者中性粒细胞缺乏性脓毒症危险性评估中的预测价值,尚缺乏研究。本研究回顾性分析、比较了我院2005～2008年间,发生的67例中性粒细胞缺乏性脓毒症的急性白血病患者在发热初始状态下,检测的血浆FIB浓度并结合其与血清C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)的相关性进行分析,研究FIB在重症脓毒症危险性方面的预测价值。1数据和方法1.1临床数据1.1.1急性白酒患者的al诊断结果选择2005-01～2008-12间,我院收治的发生中性粒细胞缺乏性(中性粒细胞<0.5×109/L)脓毒症的急性白血病患者67例。其中,男35例,女32例。年龄为17～55岁(中位年龄42岁)。全部患者均符合AL诊断标准。其中,急性非淋巴细胞白血病39例,急性淋巴细胞白血病28例。1.1.2诊断标准1.1.2.次/min时(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg;(4)NWBC>12.0×109/L或<4.0×109/L和未成熟白细胞>10%。1.1.2.试验装置和方法(1)血压过低(收缩压≤12.0kPa或平均动脉压≤65mmHg或收缩压比基础血压下降>5.3kPa);(2)PaO2≤75mmHg,排除肺部原发病;(3)酸中毒pH≤7.3或者BE≥5.0mmol/L;(4)尿量过少,尿量<30mL/h,持续2h(在足够的液体补足后);(5)意识的改变;(6)凝血障碍:凝血酶原时间延长>1.2倍,D-二聚体≥500μg/L或血小板≤100×109/L。1.1.3组根据脓毒症的严重程度,分为非重症脓毒症组和重症脓毒症组。其中,非重症脓毒症组48例,重症脓毒症组19例。1.2vdlp或vcdp的诱导急性非淋巴细胞白血病给予DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷),急性淋巴细胞白血病给予VDLP或VDCP方案(柔红霉素、长春新碱、泼尼松、左旋门冬酰胺酶、环磷酰胺等药物)诱导缓解治疗。在粒细胞缺乏期及发热过程中,根据血培养结果对症给予相应抗生素治疗;根据血常规指标,相应给予粒细胞集落刺激因子、输血等支持治疗。1.3采集血浆fib和血清crp并采集血清fib患者初始发热开始(第0d),同时采集血浆FIB和血清CRP,并送检血培养。此后,1次/24h采集静脉血,送检FIB和CRP,连续4d。1.4fib与crp相关性分析重症组和非重症脓毒症组间采用t检验的方法,FIB与CRP的相关性分析应用Spearman等级相关系数。所有数据均应用SPSS16.0统计学软件分析。P<0.05,有统计学意义。2结果2.1重症细胞缺乏期平均时间和中位发热时间本组67例脓毒症患者均有发热等感染症状,血培养阳性率为23.9%(16例)。其中,19例重症脓毒症患者粒细胞缺乏期平均时间为11d(5～30d),从发热开始到完全符合重症脓毒症诊断标准的中位时间为1.5d(1～7d),中位发热时间为4d(1～15d)。有6例重症脓毒症患者,由于并发多器官功能衰竭(MODS)死亡,致死率为31.6%。2.2教学前评估纤维素在重症细胞中的浓度差异重症脓毒症患者在所有时间点FIB均高于正常参考值范围(2.0～4.0g/L),且随着时间延长,FIB不断升高。在发热初始,重症脓毒症患者的平均纤维蛋白原浓度(5.1g/L)明显高于非重症脓毒症组(4.5g/L)(P=0.031)。各自的四分位间距为4.5～5.6g/L(重症脓毒症组)和4.1～4.8g/L(非重症脓毒症组)。随后的观察中,两组之间没有显著性差异,直到第3、4d。随着时间的延长,重症脓毒症组FIB不断增高,而非重症脓毒症组在第3d开始下降。FIB≥4.0g/L,对于发生重症脓毒症的阴性预测值为100%,阳性预测值为32.8%。(表1,图1)2.3并发症与常低性相关性在全部时间点,所有脓毒症患者CRP均高于正常参考值范围(0～4.0mg/L)。但重症脓毒症组与非重症脓毒症组相比,各个时间点均没有统计学意义(P>0.05)。(图2)2.4第1d:r,q,p,n血浆FIB与血清CRP在所有时间点有显著相关性(第0d:r=0.586,P<0.01;第1d:r=0.631,P<0.01;第2d:r=0.595,P<0.01;第3d:r=0.514,P<0.01;第4d:r=0.535,P<0.01)。3治疗重症互联网热脓毒症是一种以感染和系统性炎症反应为特征的综合征,常表现为发热和白细胞增加,病死率高。机体反应所致细胞因子介导凝血系统的激活和纤溶系统的抑制,最终可使脓毒症发展为弥漫性血管内凝血(DIC),反过来促使器官衰竭,并导致不良预后。急性白血病患者在化疗后的中性粒细胞缺乏期容易罹患脓毒症,特别是重症脓毒症,延长了住院时间,增加了死亡率。因此,应早期判定中性粒细胞缺乏性发热患者发生重症脓毒症的危险性,从而早期采取强有力的抗菌治疗,对于临床工作有重要意义。本研究发现,血浆FIB浓度可以预测中性粒细胞缺乏性发热的急性白血病患者发生重症脓毒症的危险性,而作为急性期反应标志蛋白的CRP,并无此提示作用。全部重症脓毒症患者在发热早期,FIB已高于正常参考值范围,且持续性升高,提示FIB正常者基本上可以排除发生重症脓毒症的可能性。重症脓毒症患者的FIB在发热初始,以及第3、4d明显高于非重症脓毒症患者,且随着时间延长,数值不断升高,而非重症脓毒症患者的FIB在连续升高2d后,有下降趋势(第3、4d),提示FIB可以作为鉴别重症及非重症脓毒症的指标。此外,重症脓毒症并发MODS最易发生凝血系统功能障碍,而引发DIC。我们设想重症脓毒症患者可能由于并发DIC,而导致FIB消耗性下降,但是观察中发现,随着时间的增加,FIB反而持续性增高,加重了患者的高凝状态。有研究表明,作为急性期反应标志性蛋白的CRP可以提示感染的发生。本研究发现,所有脓毒症患者的CRP均高于正常参考值范围,与文献报道一致。但是重症脓毒症组和非重症脓毒症组相比,各个时间点均没有明显差别,表明CRP对于脓毒症严重程度没有预测价值。而在所有时间点,血浆FIB与血清CRP有显著的相关性