危重病人病情观察及护理-沈洪-课件

危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。危重病人病情观察及护理_沈洪即护理人员在工作中积极启动视、听直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。危重病人病情观察及护理_沈洪间接观察法

:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、AB直接观察法:利用感觉器官危重病人病情观察及护理_沈洪间接观察危重病人病情观察及护理_沈洪患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。危重病人病情观察及护理_沈洪患者极少会出现突然恶化，即使我们危重病人病情观察及护理_沈洪一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。

——评判性思维危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是…依然…你做的怎么样？危重病人病情观察及护理_沈洪少见事件危重病人病情观察及护理_沈洪一些事件的组合引起了事故危重病人病情观察及护理_沈洪一些事件的组合引起了事故危重病人病情观察及护理_沈洪观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”危重病人病情观察及护理_沈洪观察不到位危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。危重病人病情观察及护理_沈洪患者病情变化快，监测参数层出不穷危重病人病情观察及护理_沈洪评判性思维（CriticalThinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，Critical一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。1989年，美国护理联明（thenationalLeagueforNursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。危重病人病情观察及护理_沈洪评判性思维（CriticalT危重病人病情观察及护理_沈洪运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：‘相信什么’和‘做什么’危重病人病情观察及护理_沈洪运用理论、智力和经验对患者存在或危重病人病情观察及护理_沈洪——即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”，危重病人病情观察及护理_沈洪——即提高发现问题、分析问题，解危重病人病情观察及护理_沈洪1.主动的思考活动：评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是是建设性地思考，做出自己的判断。危重病人病情观察及护理_沈洪1.主动的思考活动：危重病人病情观察及护理_沈洪2.批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题——产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。危重病人病情观察及护理_沈洪2.批判性思维质疑、反思的过程危重病人病情观察及护理_沈洪3.审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。

4.具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。危重病人病情观察及护理_沈洪3.审慎开放，博采众长：危重病人病情观察及护理_沈洪急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全危重病人病情观察及护理_沈洪急诊入院（信息受限）危重病人病情观察及护理_沈洪生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。危重病人病情观察及护理_沈洪生命体征是标志生命活动存在与质量危重病人病情观察及护理_沈洪正常范围体温低于35℃或突然升高达40℃以上如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度——什么时候需要处理？危重病人病情观察及护理_沈洪正常范围危重病人病情观察及护理_沈洪脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等。脉搏＜60次/min或＞140次/min危重病人病情观察及护理_沈洪脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、危重病人病情观察及护理_沈洪观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置危重病人病情观察及护理_沈洪观察胸廓起伏的情况。危重病人病情观察及护理_沈洪血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。危重病人病情观察及护理_沈洪血压指血管内的血液对于单位面积血危重病人病情观察及护理_沈洪休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常

0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%危重病人病情观察及护理_沈洪休克指数＝心率/收缩压的比值，表危重病人病情观察及护理_沈洪监测的意义:反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素

急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾危重病人病情观察及护理_沈洪监测的意义:反应患者氧合以及心率危重病人病情观察及护理_沈洪心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性危重病人病情观察及护理_沈洪心电监测的意义危重病人病情观察及护理_沈洪正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，负荷过大危重病人病情观察及护理_沈洪危重病人病情观察及护理_沈洪

正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分≥9分；

休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。危重病人病情观察及护理_沈洪正常神志清楚、对答如流危重病人病情观察及护理_沈洪正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；观察项目：大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。危重病人病情观察及护理_沈洪正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等危重病人病情观察及护理_沈洪正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。危重病人病情观察及护理_沈洪正常＞30ml/h；危重病人病情观察及护理_沈洪皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。危重病人病情观察及护理_沈洪皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；危重病人病情观察及护理_沈洪出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁——恐惧危重病人病情观察及护理_沈洪出血危重病人病情观察及护理_沈洪包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度量代偿程度其他脏器的危害危重病人病情观察及护理_沈洪包括呕血、咯血、便血、血尿等内科危重病人病情观察及护理_沈洪心、脑等重要脏器。肺－－呼吸困难，猝死。肠道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间卧床有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发危重病人病情观察及护理_沈洪心、脑等重要脏器。高凝患者：老年危重病人病情观察及护理_沈洪警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。危重病人病情观察及护理_沈洪警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。危重病人病情观察及护理_沈洪低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95轻度低氧血症60～79 90～94中度低氧血症40～59 75～89重度低氧血症＜40 ＜75危重病人病情观察及护理_沈洪低氧血症（Hypoxemia）危重病人病情观察及护理_沈洪肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿－补还是利？危重病人病情观察及护理_沈洪肾功能如何？有无水电失衡。危重病人病情观察及护理_沈洪性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用危