溃疡性结肠炎外科治疗指南

溃疡性结肠炎外科治疗临床指南——美国结直肠外科医师协会〔2023修订〕南京中医药大学附属医院 肛肠科 邵万金编译方法Medline、PubmedCochrane20239月以前的文献。关键词：溃疡性结肠炎、回肠造袋肛管吻合、回肠造口、结直肠生物、外科手术、回直肠吻合及相关文献。有关文章的参考文献也包括在内。急性结肠炎推举等级：A重症急性结肠炎占溃疡性结肠炎病人的5-15%，重症结肠炎的诊断是依据Truelove和Witts6心动过速〔90次分、贫血〔血红蛋白低于正常值的75、血沉上升〔＞30mm/小时。另外，中毒性或爆发性结肠炎的特征为：血便每天10〔37.5℃〔90/分〔需要输血血沉上升〔＞30mm/小时、X线片显示结肠扩张，腹胀伴触痛。当横结肠扩张超过6cm，就可诊断为中毒性巨结肠，20-30%的中毒性结肠炎患者需手术治疗。中毒性结肠炎患者的穿孔死亡率高，达27-57%，穿孔与手术间隔时间延长会增加死亡率。中毒性结肠炎患者穿孔前手术，效果要明显好于穿孔10后手术，可是很少有马上穿孔的硬性特征。没有肠腔扩张也可穿孔，这类患者常常不表现腹膜炎病症。结肠扩张持续或加重，结肠积气，局限性腹膜炎加重和多器官功能衰竭是急性穿孔或将要穿孔的指征。局限性腹膜炎仅反映为局部炎症或可能是马上穿孔的特征。11例进展为MSOF6.7%。248-96小时后没有显著改善应考虑手术治疗。证据级别：Ⅲ级；推举等级：B患者在药物治疗期间病情加重或一段时间稳定后病症没有改善，就可推断为治疗无效。有限证据认为重症结肠炎静脉注射环孢菌素，疗效要好于标准的激素治疗，并作为手术前的二线治疗，对病情初步改善后治疗无进展的患者，手术准时机的选择很难推断。但住院患者经三天药物治疗后，大便每天8次以上或3~8〔C45mg/m85的病人需要手术治疗，不管是否用氢化考的松或环孢菌素治疗。而且，药物治疗疗效差的一组患者的临床特征就是持续的结肠扩张，发生巨结肠的危急性增加。这些患者的连续观看会引起全身消耗，但不愿定增加围手术期的并发症。48-96物治疗特别是二线药物的具体治疗期还缺乏证据。顽固性结肠炎1、药物治疗无效的溃疡性结肠炎需手术治疗。证据级别：Ⅲ级；推举等有：B顽固性溃疡性结肠炎是常见的手术特征之一。尽管加强药物治疗，但还不能完全把握病症，也不能改善患者的生活质量。另外，如治疗有效，但长期药物治疗会增加发生毒副作用的危急性〔特别是长期应用氢化考的松可行手术治疗。行结肠切除术后患者生活质量得到改善。儿童顽固性溃疡性结肠炎会引起发育缓慢或发育不良，需行结肠切除术。予养分支持和药物治疗后如发育缓慢持续存在，就应考虑手术治疗。肠外表现的致残性也会促使手术治疗。癌危急性1、长期溃疡性结肠炎患者应作纤维肠镜监测。证据级别：Ⅳ级，推举等级：B虽然很清楚长期溃疡性结肠炎患结直肠癌的危急性增加，但很难估量。最近一项荟萃分析估量患溃疡性结肠炎10年发生结直肠癌的危急性为2%，20年为8%，30年为18%。这些病人应作肠镜监测，尽管肠镜监测能延长溃疡性结肠炎患者生存率还缺乏有效的证据。但肠镜监测能觉察早期癌、预后好。集中型结肠炎〔近侧端病变达脾曲〕患者有病症8年后应作肠镜筛查，1-2115年后作同样的检查，尽管还缺乏依据病期进展分类的直接证据。肠镜检测最好是在肠炎的消退期，以尽可能削减生物的漏检。从结肠至直肠至少必需取33次活检，这样检查90%10cm在狭窄或肿块部位要取活检，同时应避开任何非可疑的假性息肉。对形态可疑有异型增生的息肉应作息肉切除术，同时邻近粘膜应取活检，以排解异型增生。近年来消灭应用全结肠靛卡红染色内镜作靶向活检。有几项争论认为人伴有原发性硬化性胆管炎病人发生结直肠生物的危急性高。这一组结肠炎病人10年以后估量发生癌或异型增生确实定累计9%，2031%，2550%。伴原发性硬化性胆管炎的结肠炎常处在静止期，所以很难准确估量该组病人的发作时间。基于上述理由，推举这样的病人应每年作一次肠镜检查。2有病症或肠镜不能通过的伴有低度异型增生的狭窄病人应推举作全结直肠切除术。异型增生的诱断应由两位独立的胃肠组织病理专家进展证明。证据级别：Ⅲ级；推举等级：C通过结肠镜活检和传统组织病理学评价觉察异型增生照旧是确定溃疡性结肠炎伴发结直肠癌高危病人的金标准。1994年前发表的十次前瞻性监43%的病人在行结肠切除术时觉察有同时癌，伴有高度异型增生的病人在行结肠切除术42%19%。初次筛查没有觉察异型增生的病人患高度异型增生、与异型增生有关的病变或肿块、或癌的危急另一项加顾性争论报道，18例诊断为溃疡性结肠炎和低度异型增生的病人9例在随访期间进展为进展期生物，并确诊为腺癌、隆起型异型增生或高度异型增生。而且，一项监测争论认为，伴低度异型增生的病人5年内进展为癌或高度异型增生的可能性为54%。可是在一项与上述结论有冲突的争论中，60例患者内镜检查觉察扁平粘膜中有低度异型增生，平均随访10年，觉察73%的患者在复查内镜时有几处低度异型增生，但进展到高度异型增生或与异型增生有关的病变/肿块只有11例，占18%。组织病理专家之间的高差异率更混淆了对低度异型增生病变的处理。关于腺瘤样与异型增生有关的病变/肿块的自然病史尚有争议。最近的争论报告认为，在邻近的扁平粘膜没有异型增生的状况下，腺瘤样与异增生有关的病变或肿块能通过结肠镜有效地切除，使病人将来不进展到异型增生或癌。应鼓舞患者口服5-氨基水杨酸〔5-AS，由于最近的文献认为有规5-ASA能削减发生结直肠癌的危急。一项病例把握争论报道，应用5-氨基水杨酸治疗后癌的危急性削减75%。另一项争论也证明药物治疗1525-ASA的病人中，5例〔3%〕进展为癌，16例停顿治疗或没有听从治疗的病人中有5例〔31%〕进展为癌。3、伴有狭窄的溃疡性结肠炎患者，特别是长期的病变患者，应作切除手术。证据级别：Ⅲ级；推举等级：A5-10%。尽管多数狭窄是良性的，但有25%是恶性的。恶性狭窄占溃疡性结肠炎癌的30%。狭窄是长期的慢性炎症引起的，发生在脾曲远侧端，并引起梗阻病症，可能为恶性。内镜活检可以诊断异型增生或恶性肿瘤，但由于取活检标准的误差和与结肠炎有关的恶性肿瘤的炎性浸润，活检结果不愿定牢靠。急症1、溃疡性结肠炎急症手术最适合行全结肠或次全结肠切除术和回肠端式造口。证据级别：Ⅲ级；推举等级：B急症手术主要是恢复患者安康，待患者康复后再作重建手术，这样最Hartmann’s远端闭合手术是安全有效的。手术切除了大局部有炎症的结肠，相对简易，避开了盆腔游离和肠吻合。与残留直肠腹膜内闭合相比，残留直肠乙状结肠的外置，盆腔脓肿并发症少，更利于以后盆腔的游离。经肛直肠残端的引流可削减盆腔脓肿的发生。Crohn’s肠切除后转变诊断的可能性是存在的。溃疡性结肠炎病人在后期能安全地行直肠切除和回肠造袋肛管吻合手术，以切除残留病变，恢复肠道的连续性。如诊断为Crohn’s病，直肠有顺应性，应考虑行回直肠吻合手术。择期手术1、全结直肠切除术伴回肠造口是治疗溃疡性结肠炎适宜的方法。证据级别：Ⅲ级；推举等级：B全结直肠切除和回肠造口术是治疗溃疡性结肠炎的传统手术方法，与其它手术方法相比，是一种标准手术，被确认为是安全的根治性手术，大多数病人术后生活质量完好。尽管结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术在过20年日益普遍，但结直肠切除和回肠造口术对不愿作恢复性结直肠切除手术和造袋失败高危病人来说，照旧是首选的手术方法，如伴肛门括约肌损伤、肛门会阴部病变，或伴有合并症条件受限的病人。该手术有并发症，与造口有关的并发症如造口脱垂较多见，也有其它腹盆腔手术常见的并发症，包括小肠梗阻、感染/瘘管、持续性苦痛、会阴创口不愈合、性功能和膀胱功能障碍以及不育。44例患者行结直肠切除和永久性回肠造口术，长期并发症发生率要显著低于恢复性结直肠切除手术26%VS.52。2、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术治疗大多数溃疡性结肠炎病人是适宜的。证据级别：Ⅲ级；推举等级：A全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术〔IPAA〕已成为溃疡性结肠炎患者择期手术最常用的手术方法。这种手术是安全和可以忍受的，并发症的发生率19-27〕是可以承受的，死亡率极低0.2-0.4正常人群。并发症包括任何腹部大手术的并发症：盆腔游离带来的风险，如不育或性功能障碍，造袋并发症如造袋类。结肠炎伴结直肠癌患者是适宜的。证据级别：Ⅳ级；推举等级：C应用IPAA治疗没有远处转移的结肠或直肠上段侵袭癌产生了不全都的结果。有几项争论报道，溃疡性结肠炎同时伴发癌的患者术后功能和并发症的发生率与没有伴发癌的患者是可以相比的，只有少数病人伴有转移。与之相比，另一项争论说明，20%IPAA手术后死于转移性疾病。一些学者主见更保守的治疗方法，并推举先行结肠切除和回肠造口术，观看至少12个月，待确定无复发后再行恢复性直肠切除术。转移性疾病一般是行IPAA除术或结肠切除吻合术，以便于早日出院，使他们度过余生，而相对没有IPAA样做不符合癌根治手术根本原则。无论何时，只要是适应症，应行术前辅助放疗。由于术后放疗会引起放射性肠炎和造袋功能差，造袋切除率高。另一组独特的病人就是溃疡性结肠炎伴盲肠癌，如邻近的远端回肠及其系膜血管切除过长，回肠储袋移入盆腔就会发生困难，如不能作无张力吻合，那么行回肠造口术是必要的。b、全结直肠切除和回肠造袋肛管吻合术疡性结肠炎患者是适宜的。证据级别：Ⅲ级；推举等级：C很多学者已证明老年病人行IPAA排解标准，但要慎重考虑患者的合并症以及患者的精神状态和肛门功能。IPAA手术是可行的。尽管一些争论觉察患者术后10年大便次数多，其它争论也报道白天和夜间排便次数增加，如同肛门失禁。c、大多数状况下，行粘膜切除术和双吻合器手术都是适宜的。证据级别：Ⅱ级；推举等级：A双吻合器手术的潜在优点技术易行，由于它避开了粘膜切除术和会阴部手术，吻合口张力小，术后功能改善，括约肌损伤最小，保存了有丰富感觉神经末梢的肛管移行区。而短肠段炎症和吻合口四周区癌要予以关注，强调了在肛管顶端作吻合的重要性。三项前瞻性随机争论证明，行粘膜切除术的一组的围手术期并发症和功能结果与保存肛管近端上皮的一组相比，无显著差异。行IPAA手术的外科医师在手术失败或不能用吻合器时，生疏这两种技术是很重要的，否则手工吻合张力大。患者应定期随访，并8-10年后开头，至少两年一次。d、依据个人偏好选择造袋外形。证据级别：Ⅱ级；推举等级：B1970年月Parks作的回肠储袋是S以图削减造袋并发症，改善功能。包括J型袋、H型袋、W型袋。S型袋因输出段肠管长〔≥5cm〕而消灭排便困难，常常需要造袋插管，当输出段肠以下，需要插管的病人大大削减。H型造袋的输出段也长，会引起造袋扩张、粪便滞留和造袋炎。W型袋因容量大而受到支持，但二项随机争论，比较了JW型袋，没有证明功能的改善。其中一项争论报道，JW型袋每天的排便次数是一样的，这两种储袋在肛门失禁发生率、急便感、污粪和止泻药的应用方面没有显著差异。而另一项争论JW型袋在术后一年的功能是一样的。SJ型袋长2cm，有助于削减吻合口张力。e、一些患者可以合理地省去转流性襻式造口术。证据级别：Ⅲ级；推举等级：B回忆性和前瞻性争论认为有阅历的外科医师有选择地行一期恢复性结直肠切除术是安全的。一期手术的早期恢复具有挑战性，吻合口裂开和盆腔脓肿的发生率稍高。一些争论则主见应通过粪便转流来处理这些并发症，由于担忧造袋功能损伤而需切除造袋。尽管进展乐观的非手术和手术治疗，3年、5年、10年造袋失败率分别20%、31%39%。这强调在考虑行盆腔造袋手术时不作临时性粪便转IPAA手术避开了回肠造口回纳和造口关闭部位的吻合口瘘以及需要住院或手术的术后小肠梗阻。一般来说，有选择地省去回肠造口是安全的，只要吻合口完整无张力，手术没有大量出血或其它技术上的困难，以及患者术前没有应用大剂量的皮质激素。f、没有理由对回肠造袋粘膜的异型增生进展常规的监测。证据级别：Ⅲ级；推举等级：B大局部回肠造袋粘膜绒毛状成份削减，腺管密度增加。回肠粘膜转化成结肠型粘膜，以适应造袋的储袋功能，储袋的慢性炎症也可促使这种转变。理论上炎症转变会引起异型增生和癌，但造袋异型增生和生物形成极其罕见。g、IPAA手术后造袋炎常见，大多数状况下可以应用抗生素治疗。证据级别：Ⅱ级；推举等级：A溃疡性结肠炎IPAA肠炎术前的肠外表现特别是原发性硬化性胆管炎会增加造袋炎的发生率。还不清楚是返流性回肠炎还是溃疡性结肠炎的严峻程度可推想造袋炎最终发生的可能性。这种非特异性炎症的病因尚不清楚，但可能是厌氧菌过度生殖的结果。临床表现包括腹部痉挛性苦痛、发热、盆腔苦痛和大便次数增多。临床诊断需行内镜检查和造袋粘膜活检证明，由于单凭临床病症会导致误诊。可是，有时活检可以省去，并不影响诊断的准确性。造袋炎的治疗主要靠抗生素，如甲硝唑和环丙沙星。造袋患者预防性使用抗生素以防止造袋炎发生和维持慢性造袋炎的静止期。应用抗生素无效的病例，应用budesonide〔布地奈德，一种皮质激素〕灌肠或其它药物治疗是有效的。Crohn’S需行回肠造口术和造袋切除，或不作造袋切除，但不常见。3、具有自制功能的回肠造口术对不适合行恢复性结直肠切除术或恢复性结直肠切除手术失败的溃疡性结肠炎病人是一种替代的手术选择。证据级别：Ⅲ级；推举等级：B自制性回肠造口的