脑出血的住院病历首次病程录之欧阳德创编

欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07时：27 创德患：***，*，**岁，宿迁市宿城区龙河***人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示18.3mmol/，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达17/10mHg，素为规服降药血压制佳。入院查：T：3.5℃P：7次/分R：20次/分P：16/10mHg，育正，养中，志清，神差，轮椅入房，答切。体合，身皮粘及膜无黄染未有蜘痣及掌.全身表淋结扪及大头颅正常五端正双眼无肿、血下垂双瞳等圆等大对反射敏，通良好无性分物口无紫绀，伸然，红，桃无肿。软，管中双侧欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分齐未。平软无。脾肋下性音4次/分肾，四，力1级低受限肌下射存在性未殖器未查颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示18.3mmol/。初步诊断1、脑出血、高血压病3级极高危、2型糖尿病，诊断依据、患者为老年男性，56活；2有‘余达10g，平素为压，3：活动，4查：BP：160/100mmH，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示18.3mmol/。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划、进一步完善相关辅助检查、治疗上予营养神欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。医师；宋绍举2017-6-1408:00陈继峰主治医查房记录今日查房，者诉左肢体仍活受限，言不清好转无胸闷心慌，无晕不适无畏寒、热，无恶呕吐，无血胸痛等不适，食睡眠可，大小无异常。体：BP：12/8mmg，神清楚精神，侧瞳等圆大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，闻及湿性音。心前区隆起无抬样搏，心搏动于左骨中第五肋间区心率85次/分膜理杂音腹痛叩击痛及畸力1级活体，双下反氏放射未治：既往有史高达11g，平素药，受限一颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07示：18.3mol/L。根据病史、床表现、体及相关助检查，目前诊‘1、脑出血，、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病’，待相关检查回报进一步明确诊断及了解病情，患者今日症状稍好转，病情平稳，治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。陈继/宋绍举2017-06-150：00张志刚主任查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清稍好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体BP：12/8mmg，神清楚精神，侧瞳等圆大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，闻及湿性音。心前区隆起无抬样搏，心搏动于左骨中第五肋间区心率83次/分膜理杂音腹痛叩击痛及畸力1级活体，双下反氏放射未血显糖欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.079.80molL，糖化血红白9.0%，查血脂甘三酯2.50molL，查肝肾功、电解质心梗三、心肌、凝血五项示：见明显常；今志刚主查房后析示：者为老年男性根据病、临床现、查及相关助检查者诊断‘、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病’明确，诊断依据、患者为老年男性6岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmH，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清4查：BP：16010mg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示18.3mmol/。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。患者目前症状好转病情平稳，治疗合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。张志刚/宋绍举2017-6-1808:00欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：12/8mmg，神清楚精神，侧瞳等圆大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，闻及湿性音。心前区隆起无抬样搏，心搏动于左骨中第五肋间区心率82次/分膜理杂音腹痛叩击痛及畸力1级活体，双下反氏放射未出心：T波改变，考虑为‘冠心病’建议上级医院进一步检查，今治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。焦翠乐2017-6-2108:00陈继峰主治医查房记录今日查房，者诉左肢体仍活受限，言不清明显转，偶尔胸闷心，无头不适，无寒、发热无恶心呕，无咯血胸痛等适，饮睡眠尚可大小便无常。查体：BP：12/8mmg，神清楚精神，侧瞳等圆大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，闻及湿性音。心欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率84次/分膜理杂音腹痛叩击痛及畸力1级活体，双下反氏放射未治患，建议脉CT及冠状动脉造影等相关检查，今予阿司匹林胶囊口服抗凝，予单硝酸异山梨酯片扩冠状动脉改善心肌供血，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。陈继/宋绍举2017-6-2208:00今日查房，者诉左肢体仍活受限，言不清明显转，偶尔胸闷心，无头不适，无寒、发热无恶心呕，无咯血胸痛等适，饮睡眠尚可大小便无常。查体：BP：12/8mmg，神清楚精神，侧瞳等圆大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，闻及湿性音。心前区隆起无抬样搏，心搏动于左骨中第五肋间区心率84次/分膜理杂音腹痛叩击欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07欧阳德创编2021.03.07 欧阳德创编2021.03.07痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。患者目前症状好转，病情平稳今治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。医师；宋绍举2017-6-2308:00今日查房，者诉左肢体活动限，言语清好转，胸闷心慌，无头不适，畏寒、发，无恶心吐，无咯胸痛等不适，饮睡眠尚，大小便异常。查：BP：12/8mmg，神清楚精神，侧瞳等圆大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，闻及湿性音。