质子泵抑制剂临床使用管理办法

质子泵抑制剂临床使用管理办法（2019版）为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法：一、 符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。十二指肠溃疡和胃溃疡。上消化道出血、吻合口溃疡出血。应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。反流性食管炎。胃食管反流致慢性咳嗽。二、 符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气N48h或存在凝血功能异常等）需要应用PPIs。入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。（1） 严重创伤（含多发伤，ISS严重程度评分N16分）；（2） 急性肾衰竭；（3） 急性肝衰竭；（4） 急性肺损伤；呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分N10分的儿*童。具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。脓毒症；重症医学科住院时间〉1周；潜血阳性持续N6d；使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松〉250mg/d，或泼尼松〉d,或泼尼松龙〉d,或甲泼尼龙〉50mg/d，或倍他米松N10mg/d,或地塞米松N10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他糖皮质激素)。如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源(需精神科会诊明确)，并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。脏器移植术后；一年内有消化性溃疡或上消化道出血史；凝血功能障碍(PLTV50X109/L，INR〉或APTT〉2倍正常值)；严重黄疸；年龄〉65岁；长期应用免疫抑制剂；(7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充；肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后；ERCP术后；胃泌素增高。下列患者可以短程静脉应用PPIs(原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录)。肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物；严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分W10分(或不能执行简单命令)；烧伤面积〉30%的成人，及年龄N1个月的烧伤儿童；各种困难、复杂的重大手术术前(预期手术时间不低于4h),如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；⑸多脏器功能障碍综合征(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF)；(6)心、肺、脑复苏术后；合并休克或持续低血压；(8)急性呼吸窘迫综合征；心脑血管意外；肠梗阻；上消化道出血病史者，行消化内镜检查前。预防药物相关性胃黏膜损伤抗血小板药物可以增加患者溃疡性胃黏膜损伤的危险，故对合理使用抗血小板药物，并具备下列高危因素之一者可以应用PPIs。年龄〉65岁；有消化性溃疡或上消化道出血病史；长期吸烟或有害使用酒精饮品；联合用药：双联抗血小板用药，抗血小板药物联合抗凝药物、非甾体抗炎药(以下简称NSAIDs)、糖皮质激素、抗抑郁药物；阿司匹林治疗动脉硬化性心血管疾病合并胃黏膜损伤；慢性肾功能不全透析治疗并服用阿司匹林；应用抗血小板药物同时存在多种出血高危因素。使用非阿司匹林的NSAIDs治疗患者，在决定是否预防性合用PPIs时，应充分评估患者受益，并权衡NSAIDs与PPIs相互作用风险。具有下列胃黏膜损伤风险之一者在使用NSAIDs期间可以应用PPIs。年龄〉65岁；既往有上消化道出血病史；5年内有消化性溃疡病史；既往有NSAIDs消化道损伤病史；有胃食管反流症状；需长期使用NSAIDs（有消化道糜烂、溃疡等症状或具有高危因素如出血倾向、潜血阳性、凝血功能异常、血小板计数明显减低、Hp检验阳性等）；需同时服用多种NSAIDs或服用大剂量NSAIDs；同时服用抗凝药物。（3）对全身用糖皮质激素联用NSAIDs的患者，无论糖皮质激素何种剂量均可以PPIs预防性应用；对于长期服用糖皮质激素（维持剂量25〜15mg/d，以泼尼松计）的患者视胃黏膜损伤如出血风险，必要时给予PPIs。预防胃酸反流合并吸入性肺炎适用于全身麻醉或大手术后的患者，以及衰弱昏迷患者。三、预防性使用PPIs的基本原则接受机械通气、符合预防性应用PPIs指征者，在胃管内给药时，选择能在特定溶剂中溶解，且易于胃管内给药的制剂。高危人群预防应激性溃疡，常规剂量PPIs每日一次即可，不能口服给药者方可考虑静脉用药。术前预防可在拟定手术前一天内给药；对于存在两个以上高危因素的危重症患者可静脉给予PPIs，以使胃内pH迅速上升至4以上。预防性用药疗程以患者停止机械通气、可耐受肠道营养、临床症状开始好转、临床出血风险降低或转出重症医学科为限，但对于存在胃酸高分泌情况（如头颅手术、严重烧伤等）患者，可用药至能经口进食满足所需营养时停药，必须避免无充分必要的长疗程用药。胃黏膜损伤高危患者使用抗血小板药物的前6个月可联合应用PPIs口服制剂，6个月以后可间断服用PPIs。双联抗血小板或三联抗栓治疗者，以及抗血小板药物联用抗凝药物、糖皮质激素、抗抑郁药、NSAIDs等患者，应选用PPIs口服制剂。若联用氯毗格雷抗血小板治疗者，应选用对氯毗格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。手术患者使用PPIs预防应激性溃疡，是指患者术后禁食期间、肠外营养期间可以使用；当患者进行肠道营养或恢复饮食时，即停止使用。四、 PPIs给药方式、用法用量及疗程治疗性或预防性使用PPIs，如患者可以口服，应给予口服制剂，不能口服给药者方可考虑静脉用药。本院目前在用的PPIs注射品种包括注射用奥美拉唑、注射用泮托拉唑、注射用兰索拉唑、注射用艾司奥美拉唑；口服品种包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑。各品种用法用量、疗程及使用注意事项详见药品说明书（内网快捷通道“药品说明书”版块可查询）。注射用兰索拉唑、注射用艾司奥美拉唑连续使用不得超过7天。其他注射品种连续使用原则上不超过7天，视病情及时停用。如因病情需要继续使用，应对患者情况、疗效、不良反应等进行再评估，调整用药方案，并在病程中记录。再评估周期不超过7天。符合口服条件者应及时更换口服品种。五、 检查管理办法医师在诊疗过程中应对患者用药指征进行评估，按照药品说明书规定和前述适应症、使用指征及使用基本原则进行合理正确的使用，应在病程记录中详细记录评估结果、用药目的和方案等。在对患者开始治疗性或预防性使用PPIs后，医师应及时关注患者相关指征情况，继续做好评估和记录。医院对PPIs的临床使用进行监督检查，重点检查静脉使用病例，以合理用药专项点评形式对使用不合理病例进行公示和反馈。医院将PPIs专项点评结果纳入医疗质量管理考核体系。对违反本管理办法的病例，以下情况一经查实，对当事医师按违规用药金额的100%扣罚绩效：（1） 无治疗性或预防性指征使用PPIs的；（2） 无合理理由，使用时间超过药品说明书、管理办法使用原则等的规定疗程和期限的；以下情况