造影剂诱导的急性肾损伤的评估与防治

造影剂诱导的急性肾损伤的评估与防治(全文)近年来，我国心血管病危险因素流行趋势明显，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率及死亡率逐年升高，呈年轻化。在药物抗动脉粥样硬化治疗基础上，全国各地广泛开展冠脉CT、冠脉造影评估血管病变程度，以及冠脉支架植入术。根据国家卫生计生委PCI网络申报数据，2015年中国大陆地区冠心病介入治疗的总例数为567583例，平均每百万人口有426.82例患者行经皮冠状动脉介入术治疗。介入治疗在降低心肌梗死并发症、改善患者症状方面发挥重要作用，然而，随之出现的造影剂诱导的急性肾损伤(Contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)不容忽视。研究显示CI-AKI会增加PCI术后患者1年的总死亡率，合并CI-AKI患者总死亡率显著高于不合并者(37.7%vs.19.4%)。大多数情况下CI-AKI表现为非少尿性和/或无症状性的肾功能恶化，容易被忽略。目前CI-AKI尚无有效的治疗措施，因此，早期评估和防治尤为重要。CI-AKI现已成为医源性急性肾损害的常见三大病因，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物所致的肾损伤。目前比较公认的标准是排除其他一切可能导致急性肾损伤的因素，血管注射造影剂48小时后，血清肌酐值较基线升高＞25%或绝对值升高〉44.2umol/L(0.5mg/dl)°CI-AKI的发病机制十分复杂，临床尚未完全明确。最主要的病理生理机制包括造影剂引起肾髓质收缩导致缺氧，以及造影剂直接对系膜和肾小管毒性作用。正常生理情况下，肾髓质的血流和氧含量较肾皮质相对偏低，造影剂所致高渗性利尿会增加耗氧，加重局部肾髓质的缺氧。造影剂引起肾髓质收缩可能机制与舒血管物质（一氧化氮和环前列腺素）和缩血管物质（内皮素、腺苷）失衡有关。造影剂直接毒性作用机制可能与氧化应激、细胞能量代谢紊乱、细胞内钙稳态受损以及增加细胞凋亡相关。CI-AKI的发生与发展存在一定的危险因素，识别CI-AKI的危险因素对预防其发生至关重要。包括患者相关危险因素和造影剂相关危险因素。患者相关因素方面：多项研究及荟萃分析均证实造影剂应用前的基础肾功能水平是发生CI-AKI的独立危险因素。据研究报道肾功能基线水平正常人群，PTCA合并CI-AKI的发生率＜3%,然而慢性肾脏病患者发生率高达40%。目前普遍接受由Scr计算的肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2是CI-AKI发生的高危因素。糖尿病，尤其合并糖尿病肾病是另一个主要常见危险因素。其他因素包括高龄（＞75岁）、长期使用肾毒性药物、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭（EF值）、低血压、贫血等。各种临床研究将以上各变量组合成评分系统用于预测CI-AKI风险，如Mehran评分，但临床价值仍需要进一步前瞻性研究予以证实。造影剂相关因素方面：目前临床上使用的多为碘化造影剂，造影剂的理化性质、剂量、使用频率均对CI-AKI的发生产生不同影响。造影剂经历了高渗、低渗、等渗时代，高渗性造影剂已退出了历史舞台。各项荟萃分析将静脉使用低渗性与等渗性造影剂在减轻CI-AKI风险上进行比较，发现两者并无差异。可能原因为等渗性造影剂是二聚体，尽管渗透压与血相当，粘滞度却升高，从而导致肾血流阻力增加，影响髓质供血供氧。但是，研究证实动脉造影时应用等渗性造影剂碘克沙醇能够降低CI-AKI风险。因此，心脏相关的冠脉造影及PCI手术，建议使用等渗性造影剂。造影剂使用途径同样影响CI-AKI的发生，动脉系统造影譬如冠脉造影+PCI术，发生CI-AKI风险较静脉系统造影的冠脉CTA高。当然，造影剂一次使用剂量也是发生CI-AKI风险的危险因素。CI-AKI病理生理发病机制尚未明确，目前没有特效治疗，因此，需要早期进行危险因素评估，提前做好预防措施，将CI-AKI发病率尽量控制到最低。预防性的血液透析防止CI-AKI并未得到大家的认可。充分水化治疗是目前公认预防CI-AKI最经济、有效的措施之一，水化治疗能够增加有效血容量，降低血液中造影剂浓度及加速造影剂排泄，从而降低肾小管黏滞度、改善髓质缺血，减弱造影剂的直接毒性作用。普遍采用的水化方案是1-1.5ml/kg.h于造影前6-12h滴速持续静滴造影后维持12-24h，推荐使用生理盐水，注意监测体内容量负荷，如左室舒张末容积。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是人体内谷胱甘肽合成的前体，具有强大的氧自由基的清除作用。近年来对NAC预防CI-AKI的研究报告较多，作用机制可能与抗氧化、抗血管收缩、清除氧自由基等有关，但是临床对NAC预防效果尚存在争议。他汀类药物可能通过抑制炎症和凋亡防止CI-AKI发生。一项纳入14个RCT研究的荟萃分析显示阿托伐他汀能够预防造影剂肾病，而且可能与剂量有关。有趣的新研究发现，诱导缺血预适应模式、短时间有效的氢气吸入可以通过降低造影剂对肾脏损害起保护作用，但需进一步临床试验验证。随着冠心病发病率增加、人口老龄化，越来越多患者即将面临接受造影剂检查与治疗操作,CI-AKI既会增加慢性肾病的发生率，又会增加PCI术后患者病死率，需引起足够重