右切口疝的诊断与治疗

右切口疝的诊断与治疗

1案例11.1治疗非切合性切口腹部切口培养2009年7月26日，一名61岁的女性赵某在一家女子医院接受了“右下腹疼痛”治疗，并被诊断为急性化脓性腮腺炎和穿孔。进行了紧急会阴切除和腹部引流等治疗。术后近2周，由于伤口上的脂质化，出现了切口疝。治疗后，切口没有愈合。2010年2月23日,赵某又以“阑尾切除术后及腹部切口疝”之主诉再次入住该县人民医院,次日行下腹部切口疝修补术,但出院时切口仍未完全愈合,遂转至某市人民医院再次行右腹部切口疝修补术,目前赵某右下腹仍遗留较小切口疝。现赵某及其家属认为某县人民医院在诊疗过程中存在过错,并因此造成损害后果,与某县人民医院发生医疗纠纷,诉讼至法院要求赔偿。1.2历史功绩与总结1.2.1术后处理及住院情况住院时间为2009年7月26日—8月13日。主诉:转移性右下腹疼痛3d。查体:神清,痛苦貌,板状腹,全腹压痛、反跳痛,以右下腹为甚,未触及包块,移动性浊音(±),肠鸣音弱。腹穿抽出脓性分泌物。血常规检查示:白细胞20.09×109/L,中性粒细胞0.8810,红细胞3.21×109/L,血红蛋白98g/L。入院后急诊经腹直肌外缘切口行阑尾切除术,术中见腹腔大量脓液,并见阑尾周围粘连、实体部穿孔、根部坏疽、表面化脓。术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎伴阑尾穿孔,网膜组织呈急性化脓性改变。予残端结扎、距回盲部0.5cm处切断阑尾后系膜覆盖残端,盆、腹腔置引流管。3d后拔除引流管,术后第8天换药拆线时见切口脂肪液化伴感染,切口周围疼痛,术后2周患者出现贫血貌、黑便,考虑上消化道出血,给予对症治疗后腹部切口渗出减少。出院诊断:急性阑尾炎,弥漫性腹膜炎,上消化道出血。住院时间为2009年8月19日—9月4日。主诉:血便3d。查体:神清,精神萎,贫血貌,腹部切口未完全愈合,有压痛,肛门指检指套染血。诊断:下消化道出血,失血性贫血。入院后给予口服酚磺乙胺及补液等对症治疗后,未解血便。住院时间为2010年2月23日—3月8日。主诉:阑尾切除术后腹部出现包块半年余,可复性包块约8cm×6cm。入院后于次日行“下腹部切口疝修补术”,切除原瘢痕组织,切开皮下组织,打开疝囊见肠管无粘连,切除疝囊壁与周围脂肪组织,PDS线全层加强缝合。术后2周切口红肿、渗出物增多,考虑切口感染伴脂肪溶化,继续抗感染对症支持治疗,出院时切口仍未完全愈合。出院诊断:下腹部切口疝。1.2.2右腰椎断裂带补片住院时间为2010年12月12日—12月21日。主诉:阑尾切除术后感染,切口疝修复术后11个月。查体:腹软,无压痛及反跳痛。右腹部腹壁局部膨出,腹壁切口缺损约10cm×8cm,有异物从疝内膨出,质软,未及腹部包块,移动性浊音阴性。入院后于12月17日行右腹部切口疝修补术,将补片置入腹腔,术后常规抗感染、补液支持治疗。出院诊断:右腹部切口疝,阑尾切除术后。1.3有其他原因2010年11月28日,本所司法鉴定中心意见书鉴定意见为:被鉴定人赵某因患阑尾炎行阑尾切除术,术后切口疝形成,致二次手术修复,切口疝未愈,疝囊进一步增大,某县人民医院在两次手术医疗过程中,未尽到告知义务,手术方法及切口缝合有失误之处,存在一定过错,阑尾切除术与切口疝形成之间有直接因果关系。2医学鉴定2.1皮肤损伤的皮肤步入检查室,神清,对答切题,检查合作。右腹部有一条长7.0cm手术切口瘢痕,右腹部麦氏点处有一条长3.0cm皮肤瘢痕。全腹平软,未及明显压痛及反跳痛,右上腹壁质地较硬,右下腹可扪及一大小为5.0cm×3.0cm包块,站立时膨出,平卧时消失。2.2染致切口景观形成的主次因素和参与因素的确定某县人民医院在对赵某实施阑尾切除术的医疗过程中存在一定的过错,其与术后切口感染致切口疝形成之间存在一定的因果关系(系次要因素,参与度拟为20%~30%)。某县人民医院在对赵某实施腹部切口疝修补术的医疗行为中存在过错,其与术后继发切口感染致切口疝手术失败之间存在直接因果关系(参与度拟为80%~90%)。3讨论3.1临床诊断与病理对照根据赵某入院时的临床症状、体征,腹部穿刺及实验室检查结果,经治医院作出“急性阑尾炎(坏疽穿孔)、弥漫性腹膜炎”的临床诊断可以成立。术后病理提示“急性化脓性阑尾炎伴阑尾穿孔,网膜组织呈急性化脓性改变”,亦支持上述临床诊断。之后因阑尾切除术后切口延期愈合,院方根据其“腹部出现可复性包块半年余”等临床表现,作出“下腹部切口疝”的诊断可以成立。3.2切口感染部位阑尾炎坏疽穿孔并弥漫性腹膜炎行阑尾切除术后并发切口感染者较为多见。对于此类患者来说,应考虑其手术切口为污染切口,为避免术后切口感染,对此类切口应进行保护,并用大量生理盐水对腹腔及切口进行彻底冲洗。本例中,医方在赵某临床诊断明确的情况下实施“阑尾切除术及盆、腹腔引流”符合诊疗原则。术后第8天换药拆线时发现切口脂肪液化伴感染,至术后1个月余,腹部切口仍未完全愈合。由于赵某为身体偏胖并伴有贫血表现的老年女性,其腹壁脂肪堆积,肌肉、筋膜萎缩使得腹壁变得较为薄弱,加之手术切口位于腹直肌外缘,可能切断肌肉供养血管及肋间神经,致相应肌肉萎缩,腹壁变薄。因此,赵某较正常体形患者更容易造成切口疝。另外,医方未能充分注意切口的无菌保护是造成切口感染的原因之一,且医方未能详细告知患者或其家属出院后可能会出现的问题及注意事项。综上分析,赵某阑尾切除术后继发切口感染,主要是由于自身疾病的发展所致,但医方在处理污染手术切口时预防感染的措施不力以及未能充分履行应尽的告知义务等,存在一定的医疗过错。3.3第三,手术的预后一般来说,切口疝修补术的手术原则应是切除疝环周围所有瘢痕组织、充分游离两侧腹壁组织以及按正常解剖层次进行缝合。对于腹壁缺损较小的切口疝可直接缝合,如果缺损较大,最好能作重叠加强缝合或应用无张力补片进行修补以减少腹内压力。本例中,赵某于2010年2月23日再次入住某县人民医院,次日行“下腹部切口疝修补术”,该手术切口应为无菌切口,临床上一般不应该发生切口感染。根据临床病史资料记载,其术后切口周围红肿并渗出增多,故分析认为,该术后切口感染的原因应与切口渗血或污染有关。病史记载,切口疝修补术10个月后,再次行切口疝修补术,说明医方第一次行切口疝修补术失败。据此认为,医方在对赵某实施腹部切口疝修补术后继发感染,存在医疗过错。3.4患者手术失败原因某县人民医院在对赵某实施阑尾切除术后继发切口感染的主要原因系其自身疾病特点所致。但院方在处理污染手术切口时预防感染的措施不力且未能充分履行应尽的告知义务等,存在过错,其与术后切口感染致切口疝形成之间存在一定的因果关系(系次要因素,参与度拟为20%~30%)。某县人民医院在对赵某实施腹部切口疝修补术后继发切口感染是手术失败的主要原因,增加了再次行切口疝修补术的难度、降低了手术成功率,存在过错,其与术后继发切口感染致切口疝手术失败之间存在直接因果关系(参与度拟为80%~90%)。2011年12月1日,某县人民法院依照本中心鉴定意见书所确认的过错参与度,并结合该案实际情况,