子宫肌瘤患者行剖宫产术的临床分析

子宫肌瘤患者行剖宫产术的临床分析

1案例11.1案例11.1.1侧脏器优化术李先生，44岁女性，于2007年6月7日在一家城市的医院接受治疗。6月10日，医院为她进行了“子宫完全切离术和右卵巢肿瘤剥离术”。术后出现“右腰部隐痛不适”等症状,并逐渐加重,半年余后行B超及静脉肾盂造影检查,示“右肾积水,右侧输尿管上段扩张”,于12月21日在外院行“右侧输尿管松解术+右侧输尿管膀胱再植吻合术”等治疗后好转。李某认为某市人民医院在对其“子宫肌瘤”的诊疗过程中存在医疗过错,遂诉至法院要求赔偿。1.1.2后转外院治疗某年6月7日,李某因“发现子宫肌瘤3月余”入住某市人民医院。既往史:15年前曾行剖宫产术。体格检查见其原剖宫产手术瘢痕明显增生,色红,质地较硬。入院诊断:子宫肌瘤,右侧卵巢囊肿。医院于6月10日为李某施行“子宫全切+右侧卵巢囊肿剥离术”。术中见腹前鞘与肌肉、后鞘、腹膜粘连严重,界限不清,腹膜与大网膜、子宫部分粘连,子宫不规则增大,前壁凸起一肌瘤结节约4cm×6cm大小,宫底、后壁、侧壁可见数个小肌瘤结节,子宫前壁原剖宫产切口处粘连,膀胱上提,宫体两侧及后壁下段与周围组织粘连严重,探查双侧输卵管,经粘连组织中通过,双侧输卵管炎性肿胀,并有系膜小囊肿,右侧卵巢有一囊肿约2cm×2cm大小,予行子宫全切及右侧卵巢囊肿剥离术。术后抗感染对症治疗后出院。李某诉术后时有“右侧腰部隐痛不适”,未予重视,自行服抗生素治疗后好转,后症状逐渐加重。术后半年余查B超示“右肾积水、右侧输尿管上段扩张”静脉肾盂造影检查示“右肾积水伴输尿管扩张至下段,考虑输尿管下段梗阻”。后转外院治疗,于12月21日行“右侧输尿管松解术+右侧输尿管膀胱再植吻合术”。术中分离至右侧子宫动脉处发现输尿管明显变细狭窄,与周围组织粘连较重,但输尿管未见破口予以松解粘连,仔细游离输尿管,并行右侧输尿管膀胱再植吻合术。术后行抗感染治疗,好转出院。1.1.3体检及健康测试下腹部见一长12cm瘢痕,呈明显增生性改变。1.1.4医疗过错、医疗错误执行问题某市人民医院在对被鉴定人李某实施的诊疗过程中存在医疗过错;其过错与李某再次行右侧输尿管膀胱再植术等不良后果之间存在因果关系(系共同作用,过错参与程度拟为45%~55%)。1.2案例21.2.1年“瞳下常用”赵某,女,44岁,某年10月23日因“查体发现子宫肌瘤1年半”至某大学附属医院就诊,医院于10月30日为其施行“腹腔镜下子宫全切术”,术后出现“腹胀”等症状,考虑为“输尿管损伤”。于11月4日行“右侧输尿管膀胱再植术”等治疗后好转出院。赵某认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错遂诉至法院要求赔偿。1.2.2侧脏器活检术某年10月23日,赵某因“查体发现子宫肌瘤1年半”入住某大学附属医院。入院诊断:子宫肌瘤,子宫内膜病变。医院于10月30日为其施行“腹腔镜下子宫全切术”,术中见子宫位于盆腔中央,约孕3月余大小,形态不规则,子宫右侧前壁近宫底处见一肌核样突起,约7cm×6cm×6cm,右侧附件周围致密粘连,右侧输卵管呈水肿腊肠样,增粗包绕右侧卵巢,右侧附件区未见明显异常,予行全子宫切除术。术后第3天,赵某诉“腹胀、恶心”,予以胃肠减压及抗感染治疗,但效果不佳。术后第5天行超声提示腹腔积液,并在超声引导下行腹腔穿刺术,放出淡黄色液体200mL,决定行剖腹探查术。术中于右侧髂血管下方打开后腹膜,游离右侧输尿管至膀胱上方约3cm处,见一直径约0.2cm的伤口,探查左侧输尿管未见异常,予行“右侧输尿管膀胱再植术”。术后抗感染治疗,好转出院。1.2.3医疗过错某大学附属医院在对被鉴定人赵某实施的诊疗过程中存在医疗过错;其过错与赵某右侧输尿管损伤的不良后果之间存在因果关系(系主要原因,过错参与程度拟为70%~80%)。1.3案例31.3.1患者干预后常以“前腰痛”起飞王某,女,40岁,某年5月16日因“下腹包块10年,阴道流血1月余,诊刮术后10天”至某区人民医院就诊,医院于5月19日为其施行“子宫切除术”。术后出现“左侧腰痛”等症状,转外院治疗,于5月26日行“左侧输尿管镜检+输尿管探查+输尿管膀胱再植术”等治疗后好转出院。王某认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错,遂诉至法院要求赔偿。1.3.2患者手术切口检查某年5月16日,王某因“下腹包块10年,阴道流血1月余,诊刮术后10d”入住某区人民医院。入院诊断:子宫肌瘤。医院于5月19日为王某施行“子宫切除术”,术中见见子宫前位,宫体如孕50d大小,宫颈右侧可扪及一包块,约16cm×15cm,质硬,表面光滑,突向右侧阔韧带,双侧附件未见异常,予行全子宫切除术。术后第1天,王某诉“手术切口疼痛,左侧尤甚”。术后第3天诉“手术切口疼痛较前好转,左侧腰痛,左下腹痛”,查体见“左肾区叩击痛(+)”,超声提示“左肾积水,左侧输尿管扩张”,考虑左侧输尿管损伤,予以转外院治疗。转外院后于5月26日为其施行“左侧输尿管镜检+输尿管探查+输尿管膀胱再植术”,经尿道置入硬性输尿管镜,进入膀胱顺利,膀胱内未见结石,辨认左侧输尿管开口,在斑马导丝引导下,沿左侧输尿管上行1.5cm,无法通过,上端闭锁,腔内壁黏膜光滑,决定行输尿管探查术,探查见输尿管下段扩张明显,并见一丝线将输尿管完全缝扎,仔细游离下段输尿管,予行“左侧输尿管膀胱再植术”。术后抗感染治疗,好转出院。1.3.3医疗过错某区人民医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错;其过错与王某左侧输尿管损伤的不良后果之间存在直接因果关系(过错参与程度拟为96%~100%)。2侧脏器活检与手术时术中配合不当根据上述3例患者的病史、临床表现及辅助检查等材料,其“子宫肌瘤”的临床诊断均可以明确,医方选择为其施行“子宫切除术”等治疗符合当时实际情况与医疗原则,在行子宫切除术后发生“输尿管损伤”的后果亦可以明确。泌尿系统副损伤是妇科手术过程中容易发生的情况,但实际情况往往又不尽相同,本文列举了子宫切除术后3种不同类型的输尿管损伤,分别加以分析。子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成,又称为子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。子宫肌瘤有无症状及其程度轻重,主要取决于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规体检,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。子宫肌瘤根据不同的情况,可采取随访观察、药物治疗及手术治疗等。手术治疗方式又可以分为开放子宫切除术和腹腔镜子宫切除手术。输尿管是一对扁而细长的肌性器官,左、右各一,起自肾盂末端,终于膀胱,长约20~30cm。男、女两性的输尿管在盆部的走行有明显不同,女性输尿管在盆部为向前内方走行,行经子宫阔韧带基底附近的结缔组织,至子宫颈和阴道穹窿的两侧,距子宫颈约2.5cm处,从子宫动脉的后下方绕过,经阴道前面至膀胱底。在施行子宫切除术时,须注意女性输尿管与子宫动脉、子宫颈及阴道穹窿的关系,若医院在手术过程中能审慎操作,则绝大多数病例可以避免医源性输尿管损伤。输尿管损伤的主要临床表现为尿外渗、尿瘘、血尿、腰腹痛及发热等,行B超及静脉肾盂造影可显示肾盂及输尿管扩张、积水等。输尿管损伤出现明显症状时诊断一般不难,但绝大多数损伤未能在术中及时发现,一般都延迟诊断,尤其是妇产科及普外科手术引起的损伤。案例1中,李某在行子宫切除术后出现“右腰部隐痛不适”,半年内症状逐渐加重,其后B超及静脉肾盂造影检查提示右侧输尿管下段梗阻,外院手术探查发现右侧输尿管在靠近子宫动脉处明显变细狭窄,与周围组织粘连较重,但输尿管未探见破口,予以粘连松解并输尿管膀胱再植术后好转。根据李某右侧腰痛等临床症状逐渐显现,结合手术探查所见,考虑其右侧输尿管下段梗阻的原因为周围组织瘢痕增生、粘连,并压迫输尿管所致,与医方行子宫切除术时在该区域操作不够仔细(如过度电灼、操作粗暴等)以及未充分保护输尿管等因素有关,医方存在医疗过错。但是,李某既往有剖宫产手术史,行子宫切除术时已可见粘连严重,加之自身子宫肌瘤较大且为多发子宫肌瘤,伴有右侧卵巢囊肿,手术本身难度及涉及范围较大,尤其是子宫右侧区域。同时,李某自身为瘢痕体质,本中心亦检见其体表手术切口瘢痕呈明显增生改变,故其手术创面也较容易出现瘢痕挛缩等情况。据此认为,医方在对被鉴定人李某实施的诊疗过程中存在医疗过错,其过错与李某再次行右侧输尿管膀胱再植术等不良后果之间存在因果关系(系共同作用,过错参与程度拟为45%~55%)。案例2中,赵某在行子宫切除术后第3天出现“腹胀”等不适,其后B超提示腹腔积液并抽出淡黄色液体,行剖腹探查术发现右侧输尿管于近膀胱端约3cm处有一直径约0.2cm的破口,故医方在行子宫切除术时存在操作不当,造成右侧输尿管医源性损伤明确,医方存在医疗过错。但是,赵某自身子宫肌瘤较大,行子宫切除术时亦可见右侧附件周围致密粘连,右侧输卵管呈水肿腊肠样,增粗包绕右侧卵巢,故其右侧附件区域的分离相对困难,给手术过程中避免右侧输尿管的损伤带来了一定的困难。据此认为,医方在对被鉴定人赵某实施的诊疗过程中存在医疗过错,其过错与赵某右侧输尿管损伤的不良后果之间存在因果关系(系主要原因,过错参与程度拟为70%~80%)。案例3中,王某在行子宫切除术后第1天出现“手术切口疼痛,左侧尤甚”,术后第3天出现“手术切口疼痛较前好转,左侧腰痛,左下腹痛”,且查体可见“左肾区叩击痛(+)”,超声提示“左肾积水,左侧输尿管扩张”。王某后转外院治疗,予行“左侧输尿管镜检+输尿管探查+输尿管膀胱再植术”,输尿管镜进入左侧输尿管后上行1.5cm即无法通过,上端闭锁,开放手术探查见输尿管下段扩张明显,并见一丝线将输尿管完全缝扎,故医方在行子宫切除术时存在操作不当造成左侧输尿管医源性损伤明确,医方存在医疗过错此外,根据医方子宫切除术的手术记录记载,虽然子宫肌瘤较大,但是周围并无明显粘连,手术分离难度不大,故医方无明显的可以免责的因素。据此认为,医方在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错,其过错与王某左侧输尿管损伤的不良后果之间存在直接因果关系(过错参与程度拟为96%~100%)。通过以上案例分析,笔者认为,行子宫切除术时出现输尿管损伤与医源性因素密切相关,医方在手术过程中存在