2021医疗质量管理标准大全

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一、内

二、儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十五项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求。按山东省病历书写基本规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指

第1页共1页导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗菌素，按抗菌素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

二、手术科室（适合外科、妇科手术科室的一般质量标准）（在达到内科系列15条外）

1、各科主任对是科室医疗质量与安全管理的责任人。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。

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3、严格执行三级医师查房制度。

一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有：血、粪、尿、常规、胸部x线（透视或拍片）、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和ct检查。

5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括：病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到：术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随

第3页共3页时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。

三、产科：（应具内科系列、手术科室上述标准外）

1、科主任、护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。

2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。

3、业务管理上健全工作制度、工作职责、抢救程序、产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。

4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。

5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。

6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。

1）产科危重病人的监护、处理技术：

1心、脑、肺复苏。○2心力哀竭的抢救。○3急性心率失常的抢救。○4各种休克的抢救。○5呼吸衰竭的抢救。○6羊水栓塞的抢救。○7产科出血的抢救。○

第4页共4页8子痫的抢救。○9水、电解质紊乱的早期治疗。○10dic的抢救。○2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术：

1先天缺陷的产前诊断。○2宫内感染的产前诊断。○3胎儿生长发育及成熟度监测。○4宫内缺氧的监测。○3）熟练掌握和运用产程处理技术：

1各种难产诊治技术。○2产科出血防治技术。○3软产道损伤处理技术。○4）孕期保健技术：

1孕产期保健及产后康复。○2孕产妇营养指导及咨询技术。○3高危妊娠监测及处理（micu）技术。○5）终止妊娠技术。6）新生儿疾病筛查技术。

7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（nicu）。

7、服务质量标准：

1）危重孕产妇抢救成功率＞95%。2）院内子痫发生率＜0.1%。3）滞产发生率为零。4）产后出血率＜1%。5）子宫破裂发生率为零。6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零。7）会阴侧切＜30%。8）院内母乳喂养率＞80%。9）剖宫产率＜30%。

第5页共5页10）手术前后诊断符合率＞90%。11）入出院诊断符合率＞90%。12）手术前后诊断符合率＞95%。13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%。14）住院产妇死亡率＜0.02%。15）新生儿死亡率＜0.5%。16）围产儿死亡率＜1%。17）院内感染率＜8%。

18）无菌手术切口感染率＜0.5%；19）医疗事故发生率为零。

四、手术室质量标准：

1、科主任、护士长应是科室医疗质量与安全管理的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在医疗质量与安全管理上严格把关。

2、手术室感染管理：

1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%。2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行。

3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒。4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准。

5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理。6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。

3、手术室内部管理：

1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识。

2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人。3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%。

4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录。

第6页共6页5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。

6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。

7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。

8）手术室质量应符合山东省手术室管理质量标准要求。

五、口腔科质量标准：

达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。

口腔科感染控制方案：（张玉友负责）

1）严格按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。

2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。

3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/l含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。

4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。

5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。

第7页共7页6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》，在有效期内使用，并严格监测浓度。

7）使用的医疗器械必须有卫计委颁发的《卫生许可证批件》和药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。

六、急诊科工作质量标准：

（适用各科急诊入院病人管理）在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：

1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。

2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。

3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。

4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。

5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。

6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”（定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。

7、对需要观察病情的患者做到“四及时”（巡回及时、发现病情变化及时、报告医生及时、抢救处理及时），基础护理按标准要求进行。

8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。

9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

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10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。

七、医技科室质量标准医技质量要做到：

1、检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位。

2、各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚。

3、无菌操作，消毒隔离严密。

4、资料档案，登记本报告存根保留完整、备查。

5、各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名。

6、临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法。

7、建立手术病人随访登记，b超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片＜3%。

检验科：

1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。

2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括。工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。

3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。

4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。

5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊

第9页共9页断需要。

6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。

7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。

8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。

输血科质量控制标准：（检验科负责管理）

1、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。

2、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。

3、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。

4、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。

5、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。

6、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行abo正反定型、rh（d）定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。

7、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双

第10页共10页人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。

8、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。

9、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。

10、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。

11、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。

12、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。

13、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。

14、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。医学影像（超声科、放射科、ct室）质量控制标准：

1、科主任是科室医疗质量与安全管理的责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，台帐齐全，记录规范。

2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。

3、实行24小时值班制和集体阅片制度（急诊例外）。

4、严格执行操作规范，要求甲级x线片达90%。

5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。

6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。

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7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。

8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。摄影图片评定标准：

a级。编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪影，图像清晰，可制版者。

b级。按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。

c级：图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。d级：图像质量不能达到诊断要求者。（若出现d级图片，将按规定扣分。）

图像质量评定标准：

a级。图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。

b级。图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。

c级。图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。

d级。图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现d级片，按规定扣分。）

放射科摄片质量评定标准：

a级：

1、位置正确；

2、对比度清晰度良好；

3、无污染划损，可制版；

4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；

5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。

b级：在a级片5项标准中，有一项不符，则定为b级片。c级：在a级片5项标准中，两项以上不符，则定为c级片。a、b、c均为可诊断（合格）片。

第12页共12页d级废片）由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。

八、药剂科工作质量标准：

1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。

2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法》，严格执行药品及医疗耗材准入管理。

3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。

4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。

5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。

6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。

7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。

8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。

9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。

10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。

山东良庄矿业有限公司医院

2021年1月

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第二篇：医疗质量管理检查评价标准医疗质量管理检查评价标准

1、值班、交接班制度：

〈1〉、昼夜均有人值班，夜班应在指定的值班室留宿，否则罚款5元/次。

〈2〉、值班人员必须坚守工作岗位，认真完成值班期间的工作任务，需短暂离开，应向值班护士交代去向，呼之即到。如不向护士交代或离开超过30分钟，罚款10元/次。

〈3〉、接班工作人员（包括医生、护士、药房人员）未到，值班人员不得下班，造成空岗者加罚200元（值班和接班人员各罚100元）。交接工作人员要当面交清，不得请他人代替交接，否则罚款10元/次。

〈4〉、8小时值班者（包括中午值班人员）不得睡觉否则罚款5元/次。

〈5〉、设交接班本，值班医师对危重病人除做好病程记录外并扼要记入交接班本，危重病人要床头交接班，否则分别罚款5元/次。

2、病历讨论制度：

〈1〉、凡遇疑难危重病例，重大手术，科研项目，由科主任主持全体医生参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

〈2〉、设立记录本，要求记录时间、地点、参加人员、患者简要的情况及其讨论结果，否则罚科室50元/次。

〈3〉、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等、讨论情况记入病历，否责罚科室50元/次。

〈4〉、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，讨论会由科主任主持，全科医生和有关人员参加，讨论情况记入病历，否则罚款50元/次。

3、签字制度：〈1〉、履行签字手术（手术同意书）的范围：a、手术a、住院施行的各种手术，b、门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股沟区重要部位的淋巴结活检，肿瘤摘除，清创缝合术，包皮环切术，异物摘取术等。b、各种特殊检查和治疗a、各种镜检b、各种有创检查c、各种造影检查d、特殊治疗，肿瘤摘取术各种脓肿穿刺引流等。〈2〉、入院病人要有入院病人告知书、入院病人谈话记录，并有家属签字否则罚款10元/次。

4、危重患者抢救制度：

〈1〉、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，要求家属在治疗同意书上签字，并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单和转院通知书给家属。否则罚款50元/次。

〈2〉、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报告科主任或分管副院长。

〈3〉、凡需抢救的危重患者，均由科主任负责组织，设专人治疗护理，根据需要设科或院抢救组。

〈4〉、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备，药品的完整和功能情况，做好记录，抢救室内的各种物品非经科室主任批准，不得出室或做他用。

〈5〉、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀者应及时前往不得拒绝，否则罚款50元。需邀请院外人员来院抢救时，报业务副院长解决。

〈6〉、对需要抢救的危重患者，有关医技科室或其它科室，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延，否则罚款50元/次。〈7〉、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

〈8〉、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。

5、各种医疗文书的书写，要求书写规范、字迹清楚，否则罚款5元/次。

〈1〉、处方

a、拉丁文和中文不能混写，否则罚款5元/次。

b、剂型、品名、规格、单位、用法书写规范，不写或少写罚款5元/次。

c、日期、姓名、性别、年龄、地址、电话号码书写准确无误，不写或少写罚款5元/次。

〈2〉、门诊病历书写简明扼要，格式准确无误，不写罚款20元/次；发现错误，罚款5元/处。〈3〉、住院病历应在规定时间内书写，否则罚款5元/次；以病例医疗质量为评定标准，不写罚款20元/次，发现错误罚款5元/处。诊疗期间，.必须先写门诊病历后开处方，否则罚款10元/次。

6、护理制度：

〈1〉、严格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室卫生交接班。并有记录，无记录罚款5元/次，对于特殊病人（危、急、重）要做到床前交接班，否则罚5元/次。

〈2〉、严格消毒隔离制度，每日晚班护士对治疗室进行紫外线消毒1次，并有记录（无记录或没消毒分别罚款5元/次），并督促卫生员每日进行地面消毒1次。

〈3〉、严格三查七对，凡未履行三查七对制度出现过错罚款50元，造成后果按责任医疗事故处理。输液实行二联卡制，液体现配现用，并注明执行时间、执行人。在病人治疗过程中，加强巡回，杜绝出现病人叫喊的现象，违反上述规定罚款5元/次。

〈4〉、建立病房抢救制度，抢救物品、器械，需定品种和数量并定位放置、定期检查、定期维修并有记录，并及时补充、及时消毒。特别注意抢救药品配制与氧气筒上挂的“空”或“满”的标志，违反上述规定罚款5元/次。

〈5〉、护理文件书写规范、正确，住院病人24小时内必须写好护理病历，否则罚款10元/次。

〈6〉、供应室护士负责各种物品的消毒灭菌工作，并保证灭菌质量。无菌包内需设灭菌指示卡，包外贴无菌指示胶带，并注明时间，否则罚款5元/次。

〈7〉、手术室护士每天湿式拖地，并地面消毒一次、紫外线消毒1次，并随时保证手术及时进行。

7、药房管理。〈1〉、药品核价要标准，如发现价格差错，每次罚5元；少发或错发药品，罚款100元/次。如处方存在明显错误而未发现，罚5元/次；擅自修改处方罚5元/次；处方未签名罚款5元/次。〈2〉、药品因未遵循先进先出的原则而造成过期失效，中药出现霉变、虫蛀，由药剂人员全额负责赔偿。〈3〉、严禁私自购药、换药到科室，否则全部冲公，并处以该金额10倍以上罚款。〈4〉、药房盘点如出现品种、数量不符，则亏损额全部由药房工作人员负责。〈5〉、毒、麻、精神类药品管理有误，上级检查罚款由科室承担。

黄江卫生所

2021年1月5日

第三篇：医疗质量管理考核标准（医务科）xxxxx

医院

医疗安全质量管理考核记录医务科2021年月

本

检查科室

非手术科室：内一科、内二科、儿

科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验（输血）科、病理科注：

1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准（100日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.质控小组活动记录每月≥1次1.科室2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣2分质量管3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小理工作4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分（15分）5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业每项不符合要求扣2分有创操作（15分）4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本误治（含手术）或病情加重.住院时间患者诊科前5位住院病种

分）科室：和疑难延长者

疗工作危重病例每项不符合要求3.不执行上级医师查房意见或对上级（10分）扣1分

医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.每项病历缺陷扣1分1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量

文书质分

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

量3.病历出现拷贝扣2分

3.病历未及时打印视为未完成（10分）4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗2.查住院时间超30天患者管理记录2.每处医嘱未签字扣0.2工作制

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者3.危重病人未及时下病危

情况4.输血适应症掌握情况或未书写抢救记录扣2分（10分）5.成分输血使用率≥95%4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用

考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记分种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分管理析.有无患者知情同意书.满意度调查3.考核要点达不到要求每（10分）项扣2分1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况安全目2.检查危急值登记.处理记录1项不合格扣2分标3.检查口头医嘱执行情况（10分）4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分况查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗（5分）2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣1分

1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分

记录.安全管5.其他不符合要求每项扣12.统计科室投诉情况理（5分）分3.有无私自外转病人或院外取药1.出院病人随访率不达标，

10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分

病人随随访率大于80%2.无特定患者随访扣1分访2.检查特定患者随访记录3.未进行随访不得分（5分）11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况要点一项不符合要求扣1工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分务指导.人员培训执行情况（5分）3.检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年

日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.质控小组活动记录每月≥1次1.科室质2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣2分量管理工3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小作4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分（10分）5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法执3.无资格医师独立值班.会诊.手术业每项不符合要求扣2分或有创操作（10分）4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月

日

手术科室医疗质量管理考核标准（100分）科室：诊致误诊.漏诊.误治（含手术）或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本长者者诊疗工科前5位住院病种和疑难危3.不执行上级医师查房意见或对上作重病例每项不符合要求扣1级医师查房意见无记录（10分）分4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分历书写质量4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分2.抽查申请单.处方，检查书写质量书质量3.病历出现拷贝扣2分3.病历未及时打印视为未完成（10分）4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗工2.检查住院超30天患者管理记录2.每处医嘱未签字扣0.2分作制度执3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况

定和危重病人抢救制度延误抢救者或未书写抢救记录扣2分（10分）4.输血适应症掌握情况4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95%要求扣1分6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分径管理率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每（5分）满意度调查项扣2分考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理择预防抗菌药.风险防范等是否适当扣1分（15分）2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况8.患者安1.检查危急值登记.处理记录全目标1项不合格扣2分2.检查口头医嘱执行情况（10分）3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分通情况殊检查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗（5分）2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未登记.上报各

1.检查不良事件登记上报记录等10.医疗扣1分

2.统计科室投诉情况安全管理2.有过失投诉扣1分

3.有无私自外转病人或院外取药（5分）3.其他不符合要求扣1分/项11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每

病人随访随访率大于80%降低1个百分点扣0.1分（5分）2.检查特定患者随访记录2.无特定患者随访扣1分1.完成医院下达的医疗任务情况12.医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务要点一项不符合要求扣1分术指导.人员培训执行情况（5分）3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年月日急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录；医疗质2.查看工作制度及落实记录；量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式每项不符合扣2分全管理是否有效及时更新；

小组4.提问各级人员岗位职责；（10分）5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；

1.固定急诊医师不少于在岗医师的2.人员75%；管理不扣科室分2.主治以上职称医师不少于70%；（5分）3.科主任具有副高及副高以上职称1.查看科室培训计划；

2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；

3.培训3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理每项不符合扣3分求；（10分）4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；

5.技能培训考核及再培训记录；

1.查看抢救流程；

4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工写是否规范；作的管每项不符合扣4分3.抢救记录符合要求理4.是否定期有分析总结；（10分）1.查看制度提问掌握情况；

5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面；者的管每项不符合扣5分3.医师查房时是否核对患者信息，危理急值登记，处置有记录；（10分）1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制；患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分录；的管理3.查看病历是否告知；（10分）4.滞留留观病人上报.处置登记本；

1.重点病种急诊服务会诊是否及时；

7.重点2.查看培训与教育记录；病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理疗过程的记录；（10分）4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况管理每项不符合扣2分2.会诊记录.会诊登记本符合要求；（10分）3.会诊医师资质符合要求考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看检诊分诊人员排班本；

9.预检2.查看分诊登记本；分诊每处不符合扣2分

3.查看检诊分诊人员培训记录（5分）4.查看定期分析检诊分诊总结记录；

1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分每处不符合扣5分理析表；（10分）留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分

制度

预案内科为群体性的多人发病，门诊（5分）病人突然增多的应急预案12.院前与院内1.查看院前急救登记本；

每处不符合扣5分交接2.查看急诊与住院科室交接登记（5分）本月存在的问题及持续改进建议：

检查人年月日门诊质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌1-3每1人次不符合要求，

3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分1.组织不脱岗，不串岗4-5每发现一次扣1.5分

纪律4.不得为谋求经济利益向外介绍病

6未按要求完成，扣1分；

（8分）人.检查与购药无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分人员逗留6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表1.未按时报送排班表，扣22.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分管理准，提前1天报科室负责人2.擅自换班者，扣1分（6分）3.认真落实普通门诊.专家门诊职3.职责落实不到位，一次扣1责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分疗质量每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况组未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料（10分）人，每一项扣1分未上报医务科，扣2分1.突发事件（包括突发公共卫生事件.灾害事故等）应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件事件，扣2分事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分急能力积极救治病员

3.执行制度不力发生意外，（5分）3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分等制度，保证医院医务人员及患者安全5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90%每份病历不合格，扣1分文书书2.门诊处方书写合格率≥95%每份处方不合格，扣1分写3.各种申请单合格率≥95%每份申请单不合格，扣1分（15分）

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

1.未按要求执行，一次扣12.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分院内急诊会诊在10分钟内到位2.不符合要求，一次扣1分3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分组织会诊.留观或收住院4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失缺陷，根据实际情况处罚质量5.严禁无适应症开大处方5.违反规定扣1分/张（15分）6.门诊与出院诊断符合率≥90%6.不达标，扣1.5分7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分综合门诊管理制度7.不达标扣2分.8.门诊3日确诊率≥95%8.不达标，扣1.5分.9.急诊抢救成功率≥80%考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.诊断错误，每例扣1分；

1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时分，不及时报卡，扣0.5分病管理2.医护人员严格执行手卫生规范2.未执行，一人次扣0.5分

（10分）3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理0.5分1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序分2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分推诿病人8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流分门诊等候时间程4.未执行扣2分4.开诊双休日门诊.节假日门诊（12分）5.未执行扣1分5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教投诉1人次，扣1分1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉

（5分）名，各扣1分2.病人满意度调查≥90%1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序一项不达标，扣2分适当遮挡，以保护病人的隐私

（6分）3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时管理一项不达标，扣2分

3.大型设备常规检查项目自检查开（8分）始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）检查日期：检查人员：考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查科室质量与安全管理小组质控记录1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3量与安种制度的培训记录分全管理4.查看麻醉数据库（15分）5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录1.检查科室人员技术准入情况（资格2.麻醉证书）医师资2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣制度及流程授权管2.5分3.有无越权麻醉记录理4.查看科室对麻醉医师能力评价与（10分）再授权的档案资料3.患者1.每缺一项制度2分1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料病情评1分2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分

麻醉准备及综合评估的执行情况醉前讨4.病例中的病情评估3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论一项不符合要求扣1评估制度（10分）分1.抽查病历，考核三步手术安全核查

1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况缺陷扣2分计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规

2、麻醉单记录不规麻醉知范范每处扣1分情同意

3.检查科室质控员检查资料与反馈

3、麻醉单内容简单管理记录扣1分（15分）4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中求扣2分症处理4.对麻醉意外和并发症专题讨论，定（10分）期自查.分析.整改1.监护结果和处理均有记录7.麻醉2.转出的患者有评价标准（全身麻醉复苏室患者steward评分）每项不合要求扣2分管理3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接

（10分）流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录分管理4.检查科室自查.分析整改资料（10分）5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录分

血管理4.抽查术中输血的制度与流程的知（10分）晓情况.执行情况5.查看术中用血的总结分析资料本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日重症医学科质量考核标准（100分）检查日期：年月日

考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值（如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置），设备备用完好本要求每项扣2分3.查看科室人员配备.医师人数与床位数（10分）之比＞0.8∶1，护士人数与床位数之比达到2.5～3∶14.查看信息数据传递情况及院感监控情况1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明，无考核上岗视为不合格2.科室3.保洁员培训考核材料技术资考核要点不达标

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理每项扣2分

管理资料（20分）5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施患者管次扣1分2数据统计显示符合率合格理其他考核要点不3转入转出无推诿现象（20分）达标每项扣2分4培训考核资料5科室定期开展针对性质量评价6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进8.其他考核要点不达标每项扣2分1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分效运用情况理提问回答不合格4.提问相关应急预案（20分）每项扣1分5.医疗安全不良事件报告制度落实情况5.统计情况.并提问相关流程6.有防范意外伤害事件的措施与处置突

发事件应急预案考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90%2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率5.指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率管理7.重症患者压疮发生率（30分）8各类导管管路滑脱与再插率9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与标准的符合率≥90%11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日检验科质量管理考核标准（100分）检查日期：检查人员：考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作达标扣2分达会议内容（10分）3.科室会议是否记录齐全1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况考核要点一项不业2.检查科室人员准入执行情况达标扣1分（5分）3.检查科室开展新技术准入及质控记录4.检查执行技术操作规程情况3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法验项目开2.检查有关资料及记录考核要点一项不展情况3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作达标扣1分（10分）4.检查新技术.新项目开展情况1.检查科室质量控制人员资质2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序（临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进pcr等室间质评全面合格（pt≥80%）临床达标扣2分

落实情况微生物室间质评全年细菌鉴定正确率（25分）≥80%）4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录

5.检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限（急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，

5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%）度标准达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况（15分）3.现场查阅报告单格式4.查阅相关记录5.检查主管部门督导检查问题持续改进情况考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分

1.现场检查仪器及试剂管理6.仪器.2.现场检查仪器操作流程考核要点一项不试剂管理3.检查以前及试剂的相关文件达标扣1分（15分）5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录1.检查医疗安全工作记录7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作考核要点一项不全3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分（10分）疗事故情况

4.检查科室职业暴露后应急措施及记录1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度况达标扣1分（10分）3.检查检验人员及时向临床报告危急值情况本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日输血质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录达标扣1分量管理工2.是否按时参加医院及科室会议2.科室质量与安全作3.是否及时传达会议内容管理小组未开展质（10分）3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分全1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况2.依法执考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况业标扣1分3.严格执行技术准入制度（10分）4.无非法自采.自供血液行为1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力到要求扣1分能力（5分）3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定标扣1分

制度4.定期向临床反馈输血质量信息，指导（25分）临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度落实情记.报告和调查处理制度到要求扣1分况3.制定.实施控制输血感染方案，严格（10分）执行输血技术操作规范4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度达不到要求扣1分况3.制定.实施控制输血感染方案，严格（10分）执行输血技术操作规范4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率血适应≥95%症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流科学.合到要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书理用血5.严格执行输血技术操作规程（15分）6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范7.医疗安2.有差错事故登记整改记录考核要点一项不达全3.血液安全有专人管理，有记录标扣1分（15分）4.输血相容性检测.紧急抢救用血5.积极开展非处罚性不良事件报告工作本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：年月日医学影像科质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议作达标扣2分3.是否及时传达会议内容（20分）4.科室会议.院级会议等是否记录齐全1.检查法律法规的相关制度.措施及落实2.依法执情况考核要点一项不业2.检查科室人员准入执行情况达标扣1分（5分）3.检查科室开展新技术准入及质控记录1.医学影像（包括普通放射.ct.mri.）的3.专业设服务项目能否满足临床需要考核要点一项不置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿达标扣1分设施情况色通道（5分）4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与术操作规改进措施范，质控2.检查执行技术操作规程情况标准，开3.检查放射.ct.mri.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录达标扣2分

访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料评价5.检查有关记录与资料（20分）1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求5.医学影2.保证医学影像资料质量像资料的（1）cr.dr甲级片率＞60%，废片率＜1%质量符合（2）mri甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.考核要点一项不临床要求3.大型x线机检查阳性率≥50%；ct检查达标扣2分情况阳性率≥60%；mri检查阳性率≥60%（10分）4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查报告单书写情况（要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息影像诊2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名及时.准3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不确.规有上级医师复核.更正报告制度达标扣2分范，有审4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.核制度重新报告制度（15分）5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟ct.mri等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊ct.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟7.环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情保护与况考核要点一项不

个人防2.检查放射防护培训.定期健康检查等相达标扣2分护关资料

（10分）8.医疗1.危急值管理登记报告100%安全管2.医疗安全不良事件报告登记100%考核要点一项不理3.放射安全有专人管理，有记录达标扣2分（15分）本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日功能科质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记1.科室质录考核要点一量管理工2.是否按时参加医院及科室会议项不达标扣作

3.是否及时传达会议内容2分（20分）4.科室会议.院级会议等是否记录齐全1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情2.依法执考核要点一况业项不达标扣2.检查科室人员准入执行情况（5分）1分3.检查科室开展新技术准入及质控记录3.专业设1.超声影像的服务项目能否满足临床需要考核要点一置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通项不达标扣设施情况道1分（5分）

4.执行技术操作规1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进范，质控标措施考核要点一准，开展临2.检查执行技术操作规程情况项不达标扣床随访，定3.检查超声诊断报告随访有记录2分期进行质4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

量评价5.检查有关记录与资料（20分）1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求5.医学影2.保证医学影像资料质量像资料的（1）cr.dr甲级片率＞60%，废片率＜1%考核要点一质量符合（2）mri甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.项不达标扣临床要求3.大型x线机检查阳性率≥50%；ct检查阳

2分情况性率≥60%；mri检查阳性率≥60%（10分）4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.检查报告单书写情况（要求书写规范，内

容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求6.医学影出具报告，检查报告能为临床提供有效信息像诊断报2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.告及时.考核要点一实习生写的报告要有上级医师签名准确.规项不达标扣3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有范，有审2分上级医师复核.更正报告制度核制度4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重（15分）新报告制度5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟7.环境保

1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况考核要点一护与个人2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关项不达标扣防护资料2分（10分）8.医疗安1.危急值管理登记报告100%考核要点一全管理2.医疗安全不良事件报告登记100%项不达标扣（15分）3.放射安全有专人管理，有记录2分

检查人：年月日

本月存在的问题及持续改进建议：

第四篇：手术科室医疗质量管理考核标准手术科室医疗质量管理与持续改进考核标准考核考核标准考核方法分值扣分标准项

目1.科室有质量与安全管理小组。

2.科室有质量与安全控制目标与计划。

一、科

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。

3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月室质

2、是否按时参加医院及科室会议。

1、每项不符合要求扣2分。活动一次。量管

3、是否及时传达会议内容。

2.科室质量与安全管理小组未4.质控工作能体现质量持续改进。理工

4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。作

5、科室排班等资料是否及时上报。

6.科室质控资料记录齐全。

7.科室管理规范、符合标准。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、

1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。

二、依

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。法执每项不符合要求扣2分。

3、严格执行技术准入制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。业

4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、

1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为

三、住不规范或遗漏并发症的诊断。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分院患

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或

3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。疗工病情加重、住院时间延长者。

4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

作

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意

5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

1、科室有病历质控人员及措施

2、按照《病历书写基本规范（2021年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。

3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每项病历缺陷扣1分。3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补

1、科室病历质控人员定期开展质控活动

2、每处医师未签字扣0.2分。

四、医记，出院记录应在患者出院后24h完成。

2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

3、病历出现复制扣2分。疗文

4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连书质

3、抽查申请单、处方，检查书写质量。

4、出现丙级病历该项不得分。续3天的病程记录量

4、病历未及时打印视为未完成。

5、未能按时交回档案室的每份

5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。