新GSP认证申报资料目录及认证申请书(零售)

PAGEPAGE16贵州省州食品药品监督管理局二○一四年三月（药品零售企业）一、《药品经营许可证》正副本复印件和《营业执照》复印件。二、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的综述，主要内容包括:（一）企业的基本情况、药品经营质量管理体系的总体描述以及上一年度企业药品经营质量回顾分析；（二）企业的组织机构及岗位人员配各整体情况；（三）各岗位人员培训考核制度和定期体检制度管理情况；（四）质量管理文件概况，简述文件的起草、修订、批准、发放、控制和存档系统；（五）设施与设备配备状况；（六）检定与校准实施情况；（七）计算机系统概况，简述与药品经营质量风险管控密切相关的计算机系统的设计、使用验证等情况;（八）简述药品采购、验收、陈列、销售、主动或配合药品批发企业追回、配合药品生产企业履行召回职责等方面的管理情况和运作程序，设置库房的还应当包括储存、养护的管理。（九）实施中发现的不足、整改措施及效果。三、简述与上次认证后关键人员变更,企业经营场所、库房设施设各发生重大调整的情况。(如有)四、企业制定的应对经营活动中质量风险点的管理重点和处置预案,简述在经营活动中进行风险识别、评估、控制、沟通和审核的过程。五、企业实施电子监管工作的情况。六、企业若经营以下药品类别的，需提供相关药品管理文件制度目录:（一）特殊管理的药品:（二）国家有专门管理要求的药品:（三）冷藏、冷冻药品;（四）中药材或中药饮片。七、法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人的简历、企业出具的任职证明、身份证复印件、学历证明（毕业证、学位证等）、技术职称证明，若为执业药师须提供执业药师资格证和执业药师注册证（需注册在本企业）复印件。八、质量管理人员情况表。九、企业仓储、验收养护等设施、设各情况表（如有）。十、企业药品经营质量管理文件目录。十一、企业经营场所、仓库（如有）平面布局图和流向图，并严格标明比例。十二、企业保证申请材料各项内容真实性的声明，附企业法定代表人、企业负责人及质量负责人的签名，并加盖企业公章的原印章。十三、申报资料非法定代表人或企业负责人申报时，需提供加盖了企业公章原印章的授权委托书，授权委托书至少应包括以下内容:（一）授权事由和授权有效期限；（二）申报人身份证复印件；（三）授权人(法定代表人或企业负责人)签名。十四、企业所在地县级食品药品监督管理部门出具的初审合格报告书。十五、市级食品药品监督管理部门要求提交的其他资料。(如有)十六、申报资料中所有复印件需加盖企业公章的原印章。十七、申报资料需用A4型纸张(营业场所或仓库图纸若使用红线图原件的除外)打印或复印并装订成册。受理编号：申请单位：（公章）填报日期：年月日受理日期：年月日国家食品药品监督管理总局制填报说明1、认证申请书应使用原件，一式四份，内容应当真实、准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章的执业药师注册证或专业技术职称证书的复印件。3、认证申请书以外的其他申报资料，应当使用A4型纸张打印，标明目录及页码并按顺序装订企业名称注册地址邮编仓库地址企业类型经营方式经营范围法定代表人专业及学历执业药师或专业技术职称企业负责人专业及学历执业药师或专业技术职称质量负责人专业及学历执业药师或专业技术职称质量管理部门负责人专业及学历执业药师或专业技术职称联系人联系电话传真企业基本情况当地药品监督管理部门初审意见一年内有无购销假劣药品的问题购销假劣药品问题的说明及审查结果初审意见（初审部门公章）年月日经办人年月日负责人年月日发证药品监督管理部门审批意见技术资料审核意见（审核部门公章）年月日技术资料审核经办人年月日技术资料审核部门负责人年月日现场认证检查意见检查组组长年月日检查组组员年月日认证部门负责人年月日审批意见（审批部门公章）年月日年月日复核人年月日审批人年月日企业负责人和质量管理人员情况表企业名称：序号姓名职务学历专业是否为执业药师技术职称备注填报日期：年月日说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业药品验收、养护人员情况表序号姓名职务学历专业是否为执业药师技术职称备注填报日期：年月日说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理的药品库面积中药材中药饮片专库面积备注验收养护场所面积仪器、设备备注其他中药材、中药饮片养护工作场所面积配送中心配货场所面积其他仓储设施、设备运输用车辆及设备运输用车辆车型：数量：符合药品特性要求的其他运输设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：车型：数量：说明：1.根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3.药业场所及辅助、办公用房“栏目中”“辅助用房”指库区内服务性或劳保用场所。企业负责人和药学技术人员情况表序号姓名职务学历专业是否为执业药师技术职称备注填报日期：年月日说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。5771001803090012095579036822859633082577100180309001238657613739973576069657710018030900135945780775799025155125771001803090012387577164982601818051577100180309001213857213119215891832657710018030900123595790368223610760535771001803090012356576135286143791742577100180309001235557508786970469327917088100343355274101229944325833379170881003433552751018667329388320081708810034335610710158115250150052217088100343356108101000180059871732170881003433542951010741941426870171708810034335618410187866086962880217088100343356185101775831174086674170881003433