1月份护理查房

脑梗塞的护理

1032区

于宁媛

2015-01目的学习三级查房形式复习脑梗塞相关知识了解进展性卒中的相关护理内容病例介绍床边查体讨论与小结病例介绍40床周宜怀，男性，85岁，主因“突发意识丧失2小时”收治ICU治疗好转后于01-28日转入我科入科查体：T36.5℃、P71次/分、R18次/分、BP163/91mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0mm对光反射灵敏，带入胃管在位，刻度50cm，带入尿管在位畅，尿液色黄质清。专科查体：不合作，言语不清，运动性失语。左上肢肌力4级，左下肢肌力0级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。既往史既往“高血压、房颤”病史辅助检查急诊CT右侧基底节区腔隙性脑梗死心电图异位心律-心房颤动，左心室肥厚伴劳损MRI左侧基底节区、额顶叶散在多发急性脑梗死，颅内多发腔隙性脑梗死、缺血灶，轻度脑动脉硬化MRA：左侧横窦及乙状窦显示欠佳。DR-胸部后前位右侧基底节区腔隙性脑梗死双肺间质性改变，心影增大；主动脉粥样硬化辅助检查血常规白细胞11.2*10*9L，C-反应蛋白12.42mg/L急诊生化GLU7.58mmol/L↑,Na+135,Cl95.9,乳酸脱氢酶277↑治疗入科后予神经内科护理常规，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重，持续低流量吸氧，心电监测q1h，spo2监测q1h，气垫床加收qd,吸痰护理prn,肠内营养液500ml鼻饲qid。用药：丁苯酞、氨氯地平、阿托伐他汀、丹参川芎嗪、奥拉西坦、奥美拉唑、头孢曲松他唑巴坦钠q12h,低分子肝素钠4250uiH

qd等治疗。病情进展

内容日期神志语言肌力进食其他1-29清楚不能言语应答尚可左侧5-级右侧3-4级鼻饲饮食尿道口有渗血1-30清楚不能言语应答尚可左侧5-级右侧3-4级经口少量进食，偶有呛咳尿道口有渗血1-31同上同上同上经口进食无呛咳，饮水仍有呛咳尿道口无渗血护理诊断及护理措施躯体移动障碍-偏瘫：早期康复---急性期后即开始早期康复，有利于脑梗塞患者的全面康复[1]生活自理能力缺陷舒适度的改变便秘肺部感染潜在并发症：尿路感染知识缺乏参考文献[1]张华清.急性脑梗塞患者的早期康复治疗与护理[j].中国民族民间医药，2010.19（18）:160良肢位的摆放搭桥训练肢体按摩康复介入做好晨、午、晚间护理气垫床的使用定时翻身拍背，指导家属做好皮肤清洁清淡易消化饮食腹部环形按摩每日饮水》1000ml保持良好的心态清淡易消化饮食腹部环形按摩每日饮水》1000ml保持良好的心态协助翻身拍背q2h有效咳嗽咳痰保持呼吸道通畅护理诊断及护理措施躯体移动障碍-偏瘫：早期康复---急性期后即开始早期康复，有利于脑梗塞患者的全面康复[1]生活自理能力缺陷舒适度的改变便秘肺部感染潜在并发症：尿路感染知识缺乏参考文献[1]张华清.急性脑梗塞患者的早期康复治疗与护理[j].中国民族民间医药，2010.19（18）:160护理评价现况：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0cm,对光反射灵敏，不能言语，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力3-4级，经口进食，无呛咳，肺部感染症状好转，无咳嗽咳痰，尿管在位无尿路感染。Braden评分？，Barthel评分？跌倒坠床评分？，了解疾病相关知识，掌握自我康复训练手法。床边查体人员项目重点关注内容责护1病史按病情汇报内容进行重点关注各类评分所有人1基本知识《神经内科护理手册》P90-P118各类缺血性卒中的概念区别

工作标准

动脉血栓性脑梗死的病因、病理、主要临床表现、辅助检查、主要护理问题、护理目标、护理措施2治疗

血压控制，血糖控制，超早期溶栓时间窗3用药护理《神经内科护理手册》表4-6降压：硝苯地平控释片、厄贝沙坦

抗血小板聚集：阿司匹林、氢氯吡格雷

抗凝药：低分子肝素钙4康复护理《神经内科护理手册》p110-P112良肢位5并发症

便秘6

尿管护理7应急预案

跌倒8护理常规

9专科护士小组知识

留置针固定10新指南《2014年AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南(完整中文版）》、《【医脉通