新医改形势下卫生监督工作的思考

新医改形势下卫生监督工作的思考

卫生监督是对公民、法人和其他组织遵守卫生法律法规的监督、管理和监督的行政活动。违反健康法律法规，损害人体健康的行为必须受到调查和惩罚。2009年中共中央国务院出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及配套方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案2009-2011年》等文件明确指出要健全卫生监督体系,加强卫生监督服务首次被写入了党和政府规格最高的文件,充分体现了中共中央对卫生监督工作的高度重视。文章旨在针对当前卫生监督面临的新形势和卫生监督体系自身存在的问题,提出解决的对策,并对如何发挥监督重要作用进行探讨,为完善卫生监督体系相关政策的制定,推动卫生监督工作提供参考建议。1完善我国卫生监督体系政策的需要本研究主要采用文献查阅法、问卷调查和访谈等方法,为进一步深化医药卫生体制改革,完善我国卫生监督体系政策的制定提供参考建议。所需数据资料来源于国家卫生部历年的《中国卫生统计年鉴》、国家统计局历年的《中国统计年鉴》以及《四川省卫生年鉴》。所需文献资料主要来源于万方数据库、中国知网、中文科技期刊数据库及中国期刊网全文数据库等。2新医疗形势下卫生监督管理的新形势2.1卫生监督的意义自2000年实行卫生监督体制改革以来,各地区相继建立起了独立的卫生监督机构,大量的卫生监督管理人才进入到卫生监督机构,卫生监督机构的人才结构更加专业化、系统化。2011年中国卫生统计提要数据显示我国卫生监督机构的数量2010年增加到2992所。2012年卫生监督统计数据表明,四川省卫生监督机构数203个,设立片区派驻机构330个,监督人员数3488人,监督机构配备监督协管员3508名,卫生监督体系经过10年的发展己经初具规模。随着我国医药体制改革的不断深入,卫生监督体制系建设不断完善,卫生监督工作深入到公共卫生、传染病防治、医疗服务、血液安全等各个方面,较好地贯彻实施了卫生监督法律和法规,建立起了操作性较强的相应工作机制,初步形成了覆盖全国的卫生执法监督网络,有效保护和保障了人民群众的健康权益。党的十八大提出了全面建成小康社会和实现中华民族伟大复兴的目标,并明确指出“健康是促进人的全面发展的必然要求”,这也为卫生监督赋予了新的任务,提出了更高的要求。中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》明确指出“各级政府要强化卫生行政执法职能,改革和完善卫生执法监督体制,调整并充实执法监督力量,不断提高卫生执法监督队伍素质,保证公正执法。努力改善执法监督条件和技术手段,提高技术仲裁能力。坚决打击和惩处各种违法行为”。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次强调要“健全卫生监督执法体系,加强城乡卫生监督机构能力建设”。特别强调要“加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生,以及农民工等流动人口卫生工作”。原卫生部将建设覆盖城乡的卫生监督体系列为我国“十二五”期间医疗卫生体制改革的重点工作内容之一,部分卫生监督监测项目己被列入新医改基本公共卫生服务项目,由中央财政给予支持,卫生监督体系的发展和完善面临新的机遇。2.2卫生监督工作面临的挑战当前,我国依然面临疾病防控形势严峻、职业危害上升、医疗服务市场的秩序尚需整顿、环境与生态变化对人类健康的影响日益突出等问题,卫生监督工作依然面临着很大的挑战。2.2.1传播阻断困难近年来,通过强有力的监督执法等措施,我国疾病防控工作取得了很大进展和显著成绩,但总体形势仍不容乐观,某些重大疾病的防控还严重滞后,已对政府公信力和形象造成了不良影响。2013年在全国范围内基本消除麻疹的目标无法按期完成;按政府提出的目标,全国八个血吸虫病主要疫区唯有四川达到在2009年控制传播目标,再过5~10,全国要达到传播阻断也很困难。结核、流脑、手足口病、艾滋病等传统重大传染病不仅尚未得到有效控制,且还有所扩增,2011年,四川省登革热、艾滋病、戊肝等8种传染病发病率超过前5年最大值。农村地区防控措施还很薄弱,防控形势更加严峻,2011年四川省甲乙类传染病发病率构成中,农民占56.26%,急需解决卫生监督向农村延伸,实现监督全覆盖。2.2.2近十年来的新疾病传播给防控带来巨大考验自上世纪70年代末至今的30多年中,全世界新出现了许多新型传染病疾病,尽管我国严密防范,但仍已有近二十种传入。特别是2003年以来,SARS(非典)、人感染猪链球菌、H1N1流感、H7N9流感等新型疾病不断发生和流行,对防控措施提出了巨大考验。今后,人类未知的消化道、呼吸道疾病还会不断出现,新型病菌还会不断衍生、不断变异,如何依法督促建立并落实有效防控措施,是卫生监督必须研究的课题。2.2.3慢性病发病率癌症、肿瘤、心血管疾病的发病人群不断扩大,发病率不断上升,呈现年轻化趋势;农村地区高血压、高血脂等慢性病发病率越来越高。2011年度四川省监测表明,循环系统、肿瘤、呼吸系统疾病已经成为四川省居民死因前3位,成为居民身体健康和生命安全的严重威胁。2.2.4环境综合效应日益增多,食品安全风险日益加人的生活、健康离不开水、空气和食品等,这些环境因素与人民群众生活密切相关,也是广大群众关心、关注的热点问题。据世界卫生组织调查,80%的疾病和50%的儿童死亡都与饮水水质不良有关。近年来,随着我国省工业化、城镇化的加快,饮用水受到的污染威胁不断加剧,环境保护部2011年中国环境状况公报显示,我国十大水系监测的469个国控断面中,Ⅰ~Ⅲ类、Ⅳ~Ⅴ类和劣Ⅴ类水质断面比例分别为61.0%、25.3%和13.7%。2012年全国突发环境事件542起,26起水污染事故不同程度影响到饮用水源地。发电、化工、建材等工业生产中燃气排放、日益增多的汽车尾气排放,以及建设工程地面扬尘,造成居住区大气严重污染,雾霾天气增多,国家发改委2013年上半年节能减排形势分析指出,2013年初以来,受影响雾霾区域包括华北平原、黄淮、江淮、江汉、江南、华南北部等地区,受影响面积约占国土面积的1/4,受影响人口约6亿人。新型装修材料广泛应用,吸烟人群扩增,使甲醛、苯、焦油等有机物不断污染室内空气,公共场所健康危害因素日益增多。近年来,“苏丹红”、“毒奶粉”、“地沟油”等食品安全事故频发,食品安全信任度也降到了历史低点,食品安全监督和风险监测面临前所未有的挑战。随着现代科学技术的不断发展,放射性同位素、射线装置在工业、农业、医学和科研等领域广泛应用,放射污染日益增多,新型职业危害随之出现等。饮用水、空气、食品和职业放射等环境健康危害因素日益增多,暴露人群威胁增大,预防与控制形势异常严峻,这对我省公共卫生监督范围、内容、形式和深度均提出了新的要求。2.2.5医疗服务供需失衡医疗安全是世界性的问题,受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。由于医疗服务市场具有信息不对称和服务提供者自然垄断的问题,为保障医疗服务市场的良性运行,政府的监管必不可少。近年来,卫生监督机构在卫生行政部门领导下,在加强医疗服务监管特别是依法执业管理、净化医疗市场方面做了大量切实有效工作,群众就医安全得到有力保障。但是,由于医疗卫生监管体制不健全,机制不完善,医疗服务市场仍存在医疗卫生资源不足、分配不合理、群众就医可及性差等问题。2011年,四川省每千人口执业(助理)医师1.70人,注册护士1.34人,床位3.30张,低于西部平均水平,与全国存在较大差距;医疗资源在城乡之间、地区之间和不同人群之间分布存在显著差异,优质医疗资源主要集中在成都等经济发达地区,边远地区和少数民族地区长期缺医少药。随着城乡居民消费观念和消费结构快速转型与升级,医疗保健服务需求不断增长,民众对健康和医疗卫生服务的期望更高,更愿意到大医院看病,找大专家看病,然而大型综合医疗机构在现有体制机制条件下对服务效率的挖潜几近极限,长期超负荷运转,医疗工作者也身心疲惫,对医疗服务质量造成了影响。随机抽取的10家三甲医院调查显示,所有医院病床使用率均超过100%,50%的医院病床使用率超过130%,50%的医院平均住院日小于12天,75%的医院病床周转次数均大于30次/年,而所有医院卫让技术人员数与床位数比均低于1.03:1。而基层医疗机构普遍存在着人员少、设备差、床位紧、服务能力不足等问题,在达州市306家乡镇卫生院中随机抽取30家进行了服务能力调查,参与调查的医疗机构服务人口数从5472人到80000人不等,70%的机构床位使用率均超过了60%,50%的机构医师日均担负诊疗人次达到≥8.5人次/天,而90%的机构正式工作人员配备低于按服务人口的1.5‰,其中专业技术人员中级职称以上人员比例均未达标,80%的机构占地面积不到8亩,且远低于8亩,80%的床位数低于每千服务人口1.2张床位的标准。医疗服务供需失衡带来群众就医困难,给医疗安全管控带来了极大的压力,这与非法行医行为还在一定范围特别是农村和城乡结合部长期存在也有着直接的关系。虽然民营医疗机构的兴起对于医疗资源的合理化配置有一定的缓解,但不少民营医疗机构为生存和营利采取不正当竞争手段,违规违法执业现象急剧增加。2011~2012年监测结果表明:违规发布医疗广告的机构中,93.3%以上为民营医疗机构。53起母婴保健违法案件中民营医疗机构占81.1%。民营医疗行业陷入空前的信任危机。同时,过度检查、滥用药物和不合理收费等导致看病贵问题群众反映强烈,也是影响当前医疗市场服务质量的重要问题。2009年至2011年,四川省医院门诊和住院病人人均费用持续增长,其中2011年相比2010年分别增长11.7%和10.8%,按同比价格上涨6.0%、5.2%,虽然低于全国平均增长水平,但增长幅度高于全国3.9和3.7个百分点。通过有效监管,促进医疗服务条件和环境改善,提升医疗服务质量,是卫生监督面临的新课题。2.3卫生监督主体的能力建设亟待完善随着社会经济的发展,被监督的生产经营单位、机构数呈现出增加的趋势,2012年四川省各专业有效被监督单位就多达18.0万余个,卫生监督工作量明显增加,对卫生监督体系建设、尤其是卫生监督员的数量和素质提出了更高的要求,而现在卫生监督体系建设仍远落后于我国社会经济发展和政治建设的客观需要。卫生监督机构职能定位、机构性质、单位名称、工作模式、单位级别、人员身份等一直缺乏法律和行政法规的明确规定和授权,成为制约卫生监督发展的核心因素。政府对卫生监督机构可持续的经费投入标准和机制还没有形成,不同级别卫生监督机构主要依靠财政补助,卫生监督机构级别的降低,财政支持力度就更低,部分卫生监督机构仍靠较大比例的服务收入支撑着公共卫生工作的开展,严重影响了卫生行政执法的公正性和权威性。卫生监督机构普遍存在执法人员流失,执法力量不足的问题,2012年四川省每万常住人口拥有卫生监督员仅0.36名,远远低于“1~1.5名监督员/万常住人口”的标准,人少事多矛盾突出。卫生监督机构技术支撑能力不足。长期以来,各级卫生监督机构主要依靠疾病预防控制机构作为技术支持,但“非典”后,疾病预防控制机构工作重心转移到重大疾病防治上;卫生监督机构快速检测亦无明确定位,适用性不强,设备配置结构不均衡,快速检验检测能力有限,卫生监督工作还停留在主观判断的肤浅层面,科学性不强。3提高卫生监督的认识在新医改背景下,只有全面把握卫生监督面临的机遇与挑战,明确方向,开拓思路,树立大卫生监管的意识,充分认识卫生监督在促进公共卫生水平提升、传染病防治措施落实,医疗服务行业规范和医改制度有效推行的重要性,充分认识加强卫生监督的必要性,落实“五个保障”,依法履行卫生监督的职责,全面完成卫生监督工作新任务。3.1保障健康安全通过加大执法力度,打击违法违规行为,督促各类业主采取有效措施,控制水、空气、室内环境等影响健康的因素,保护托幼机构、学校、公共场所、医疗行为参与者、职业危害接触者等重点领域、重点场所、重点人群的健康和卫生安全,切实保障生活饮用水、公共场所、学校等卫生安全。3.2强化卫生监督针对不同疾病传播和流行的特点,依法督促传染病等疾病防控措施落实,有针对性地开展监督执法,推动疾病防控。如在艾滋病防控中,卫生监督机构通过加强监督检查,强化宣传,督促辖区内宾馆、娱乐场所推广安全套等,有助于阻断疾病传播。同时还要加强同疾病预防控制机构等专业机构的协调,充分利用专业知识、科学方法,依靠强大的法律武器,督促重大传染病、多发疾病、新型疾病的防控。如在甲型H1N1流感防控中,通过强有力的监督执法,保证各级各类学校、车站、旅游景区、宾馆、影剧院、歌舞厅、网吧等重点场所防控措施的落实。3.3加大监督检查力度有力打击非法行医,保障医疗市场平安。通过持续有力打击黑诊所、游医、巫医,严肃查处以打着行医幌子进行欺诈、利用违法医疗广告误导患者等违法违规行为,清除严重危害群众健康的害群之马,推动医疗服务市场规范,给群众一个干净、放心的就医环境。加强医疗质量监管,保障医疗服务安全。医疗卫生监督应当以规范医疗机构及人员服务行为,提高医疗服务质量为核心,将医疗卫生监督工作内容扩大到医疗服务全过程的监管,彻底改变目前卫生监督工作还主要停留在医疗机构和人员资质检查层面,其监管的内涵单一,无法通过监管真正实现医疗机构整体管理和医疗质量提高的现状。开展重点监督检查,促医患关系和谐。针对群众意见大的看病难、看病贵问题症结所在,一方面在控制医药费用过高的问题上动脑筋,将门诊和住院人均费用高的医疗机构作为重点检查对象,将高值耗材使用、贵重药品处方、高收费检查项目作为重点检查内容,联合审计、医保、纪检等部门开展专项检查,形成对过度医疗、过度检查、滥用药物的高压态势。另一方面在推进基本医疗服务公平性、可及性上下功夫。强化医疗对口支援、基本药物制度实施监督检查,推进分级医疗制度落实等,让基层群众享受到更多实惠。三是加强医疗机构和医务人员执业行为监督。采取明查暗访、病人问卷、社会调查、不良行为计分、诚信执业信息公示等形式加强对医疗服务行为的约束,减少侵害服务对象健康权益的行为。强化服务型监督,促医疗事业发展。医疗卫生监督要转变重处罚、轻教育,重检查、轻指导的做法,强化对医疗服务主体的服务。针对监管发现的医院安全隐患和缺陷向医疗机构提出安全预警,建立及时有效的反馈和追踪机制,协助医疗机构管理者对照要求加以改进,促进医疗服务能力和水平提升。3.4卫生监督机构的定位医疗体制改革是当前卫生的中心工作,是事关民生的重大工程,只有医改制度得到有效落实,才能保证广大民众切实享受经济发展带来的实惠,享受医改成果和现代水平的医疗。卫生监督机构如何围绕医改的中心工作,建立有效监管机制,督促这些医改制度的建立和有效落实,是服务和服