DB23-T 3585-2023养老机构护理记录通用要求

ICS03.080.23CCSA2023黑 龙 江 省 地 方 标 准DB23/T3585—2023养老机构护理记录通用要求20232023082820230927黑龙江省市场监督管理局  发布DB23/T3585DB23/T3585—2023目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1基本要求 1记录与要求 1养老护理员交接班记录簿 1翻身记录 2照护记录 2胰岛素注射管理记录 2医疗巡诊记录 2持续评价和改进 2附录A（资料性）养老护理员交接班记录簿 4附录附录B（资料性）翻身记录 5附录C（资料性）照护记录 6附录D（资料性）胰岛素注射记录 9附录E（资料性）医生巡诊记录 10参考文献 11I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些部分可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由黑龙江省民政厅提出。本文件由黑龙江省养老服务专业标准化技术委员会归口。本文件主要起草人：张桂香、苏榴芳、朴严花、刘国军、刘贤宝、马荣、孟令杰、顾莉莉、关莹、IIII养老机构护理记录通用要求范围本文件规定了养老机构护理记录的术语和定义、基本要求、记录与要求及持续评价和改进等。本文件适用于养老机构护理记录的规范与管理，也适用于护理服务证据的展示。规范性引用文件（包括所有的修改单适用于本文件。MZ/T168-2021养老机构老年人健康档案管理规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1护理记录养老机构服务人员按机构要求对入住服务对象提供护理服务时准确、客观记录服务过程所形成的文基本要求每一位入住老人的护理服务均应形成护理记录。护理记录应符合客观、真实、准确、及时、完整、可追溯的原则。书写应规范，字迹工整、清晰，使用专业术语，语句通顺，内容连贯，标点正确，不应滥用简化字等。出现错字时，不应随意涂改，应当用双横线划在错字上，并在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，保留原纪录清晰可辨。记录中需要服务人员、老年人或家属签名时，应由本人亲自签署，盖章无效，有带教教员的也应签名。护理记录中涉及药品必须严格执行“三查八对”制度，并应注意观察用药后的反应。MZ/T168-2021的要求。记录与要求养老护理员交接班记录簿记录特殊（有病情变化）的老年人的诊断、基本生命体征、异常情况、处理方法及结果。1记录新入院、转入、返院等老年人的状况。房间巡查应记录巡查频次和时间。安全巡查应记录公共安全和消防安全。每日检查记录一次。食品检查应记录老年人食品有无过期、腐烂等情况。每周检查记录一次。药品检查应记录老年人药品有无过期、变质等情况，每周检查记录一次。记录示例参见A。翻身记录（（正常、压红、水疱、破溃、其它）。表格宜设置老年人常用的左侧卧位、右侧卧位、仰卧位等选项，便于在对应栏内做标记。有需要摆放其它卧位的老年人，在其它栏内书写对应的体位，如俯卧位、半坐卧位、端坐位、头低足高位、头高足低位、胸膝卧位、截石位。如实记录皮肤情况，如果是自带褥疮在备注栏内标明。翻身记录由值班养老护理员用蓝色笔书写。记B。照护记录应按照要求记录基本服务项目的完成情况。定期评价（科室间交叉评价、院长或中层领导评价），评价人签字。照护记录由养老护理员完成工作后书写。C。胰岛素注射管理记录/（（在相应的空格里打√）、剂量、注射人。认真填写每个人注射的胰岛素名称，准确填写注射剂量。每次准确记录胰岛素的注射部位如脐周、大腿外侧、上臂外侧或臀部。记D。医疗巡诊记录记录病情变化及处理（包括一般情况、症状、体征、辅助检查结果、医嘱处理等）。记录治疗经过和治疗效果。生命体征、病情描述准确、无遗漏。巡诊记录第一页写满需续页时，续页可以不填写区域、床号、姓名、诊断等。E。持续评价和改进应建立护理记录的管理制度，规定相应人员的岗位职责。应开展护理记录书写要求的培训，提高对护理记录在展示服务质量及避责等方面的认识。5护理记录检查内容包括并不限于：2记录内容是否完整，无缺项；生命体征、病情观察描述准确；语言精练，使用医学术语，避免口语化；记录人签全名并清晰可认；巡视记录按要求时间记录，频次符合规定；字迹工整，页面清洁整齐，无污渍，无涂改，无错别字。发现问题，分析整改，不断改进。33DB23/T3585—2023附录 A（资料性）养老护理员交接班记录簿A.1年 月 日区域：白班原有人数入院返院离院现有空床签名夜班原 有人 数返院离院现有空床签名白班：夜班：巡查时间：08： □ 10：00： □ 01：□ 12： □□ 02： □14：03：□□16：04：□□18：05：□□20：06：□□21：□22：□23：□特殊记事食品检查：过期变质 腐烂无其它：药品检查：过期变质无其它：安全巡查：正常异常其它：4DB23/T3585—2023附录 B（资料性）翻身记录表B.1翻身记录区域： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 护理级别：项目翻身时间卧位皮肤情况执行者备注左侧卧位右侧卧位仰卧位其它正常压红水泡破溃其它55//DB23/T3585—2023附录 C（资料性）照护记录C.1自理老年人照护记录C.1自理老年人照护记录参照表C.1C.1年 月区域：房间号：姓名：性别：年龄：项目日期居室卫生清洁室内物品消毒整理床铺清洗衣物督促洗漱督促服药督促洗头洗脚督促协助洗澡督促理发剃须督促剪指趾甲清洁床上用品翻晒被褥组织参加院内活动特殊记事养老护理员签名护士长或组长签名评价： 评价人签名：63585—20233585—20237DB23/T养老护理员签名DB23/T评价人签名：特殊记事评价人签名：康复训练协助会阴护理协助如厕翻晒被褥C.2C.2年龄：清洁床上用品年龄：性别：协助剪指趾甲性别：理发剃须协助洗澡姓名：协助洗头洗脚姓名：协助服药房间号：协助进食水房间号：协助洗漱C.2半自理老年人照护记录参照表C.2区域：C.2半自理老年人照护记录参照表C.2区域：室内物品消毒年月项目日期评价：居室卫生清洁年月项目日期评价：3585—20233585—20238DB23/T养老护理员签名DB23/T评价人签名：特殊记事评价人签名：康复训练会阴护理口腔护理翻晒被褥全失能老年人照护记录户外日照一小时全失能老年人照护记录年龄：清洁床上用品年龄：性别：剪指趾甲性别：理发剃须C.3C.3姓名：洗头洗脚洗澡姓名：喂药房间号：帮助进食水房间号：帮助洗漱C.3全失能老年人照护记录参照表C.3区域：C.3全失能老年人照护记录参照表C.3区域：室内物品消毒年月项目日期评价：居室卫生清洁年月项目日期评价：DB23/T3585DB23/T3585—2023附录 D（资料性）表D.1胰岛素注射记录日/月姓名房间/床号胰岛素名称注射时间注射部位剂量(U