第三章-病例分析（慢性肾衰竭）

第三章病例分析——慢性肾衰竭

慢性肾衰竭

概念

慢性肾衰竭(CRF)指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位和肾功能进行性不可逆的丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及内分泌失调为特征的临床综合征。

正常肾功能

临床表现

早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。

（一）胃肠道

食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。

（二）心血管系统

1.高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险的心血管并发症。

2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病

3.充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。

4.心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦中华内科杂志编委会肾病专业组1992.6

慢性肾脏病分期分期描述肾小球滤过率（ml/min）1肾功能正常＞902肾功能轻度下降60～893肾功能中度下降30～594肾功能重度下降15～295肾衰竭＜15

（四）影像学检查

B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。

诊断要点

1.明确肾衰竭的存在；

2.鉴别是急性还是慢性肾衰竭；

3.分析慢性肾衰竭的程度；

4.明确有无合并症；

5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。

治疗原则

1.营养治疗：低蛋白饮食。

2.降压治疗

3.纠正肾性贫血：主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂。

4.治疗肾性骨病。

5.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

6.防治心血管并发症。

7.控制感染。

8.肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。题例

病例摘要：患者，男性，35岁，因“水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月”就诊。

患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差，腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。

既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160／100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol／L，HC03-15mmol／L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。

分析步骤：

1.诊断

慢性肾衰竭（尿毒症期）

肾性高血压

肾性贫血（中度）

代谢性酸中毒

高磷血症

慢性肾小球肾炎？

诊断依据

（1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。

（2）患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。

（3）既往无殊。

（4）查体BP160／100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。

（5）辅助检查Hb88g／L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；血生化：Cr900μmol／L，HC03-15mmol／L，血磷升高；B超：双肾缩小。

2.鉴别诊断

1.急性肾衰竭本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。

2.原发性高血压长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。

3.进一步检查

（1）病因筛查如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。

（2）并发症检查如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24