社区慢性病健康管理规范化指导

1社区慢性病健康管理

规范化指导

厉季昌

2社区慢性病规范化指导档案设计要规范：设计美观、实用、方便、内容要规范并与个体化评估相结合.随访理管要规范：管理前要诊断性评估.分级分层、确定管理级别.按照管理级别定期随访管理.和1次较全面的健康体捡.档案填写要规范(纸质或电子)：信息真实，必填项目完整且无逻辑性错误.对每个管理患者评估要规范：按照国家、省规范和指南要求进行评估.。3社区慢性病规范化指导对社区指导要规范：指导也要按规范和指南要求先进行评估并实行个体化指导。流程和步骤制订要规范合理：如各项生物指标制订操作流程要规范合理。质量控制：特别是县疾控对社区卫生服务中心和社区服务站的社区医生对慢性病患者随访、干预、指导是否按制订的流程进行操作。各社区应配备测身高.体重.腰围.血压.血糖.设备.4

目的培养社区医生规范化管理慢性病患者.高危人群和重点一般人群。社区医生能对慢性病患者,高危人群和重点一般人群.实行个体化指导与评估，改变或控制危险因素。控制发病率和并发症。延缓发病时间或延缓并发症的发生时间。通过规范化管理来改变管理的依从性.提高三率(知晓率、治疗率和控制率)5

目的实行患者分类管理：对血压、血糖控制达标患者（无心血管危险因素、无并发症或合并症的患者、管理依从性较好的）可实行一般性管理如测血压、血糖和一般的健康教育，对血压、血糖控制不达标者（有心血管危险因素、有并发症或合并症的患者、管理依从性差的）要实行重点强化干预指导。做好基线调查的评估并上报社区卫生服务中心一县疾控中心6按照规范.制定技术指导7为什么要健康管理？8归根到底,危害我们健康的是什么？目前危害人们健康的大部分疾病均属于生活方式疾病,这些疾病的病因60%来源于我们自身存在的不健康的生活方式.吸烟、酗酒、髙盐饮食、高脂饮食、不合理膳食；缺乏体力锻炼；超重、肥胖；心理紧张等因素。为了健康和预防疾病必须学会吃和动。9

我国经济和社会的快速发展，物质的极大丰富，人民生活水平的不断提高，与“食”具进的人们“餐桌”发生了很大改变。10

社区建康管理经典方法

合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡控制体重定期做健康体检《促进健康和防止疾病.查出潜伏疾病.

查出风险因素.干预和预防复杂的疾病》11慢性病防治关键点

——“3个环节”和“3个人群”12湖州市慢性病示范社区专用档案13湖州市示范社区高危人群专用档案14长兴县慢性病示范社区专用档案15南浔区创省级慢性病示范区

髙危人群专用档案16南浔区创省级慢性病示范区

患者专用档案17

饮食治疗：吃多少、吃什么、怎么吃。

运动治疗：动多少、动什么、怎么动。

戒烟限酒：怎么戒、怎么限。

心理疏导：调解心情、疏导心理。控制体重：怎么控、控多少。慢性病非药物治疗（行为干预）18饮食、运动治疗是治疗糖尿病.高血压的基本措施

饮食、运动、药物三者科学结合再加上掌握糖尿病和高血压知识、就能有效控制病情。19合理膳食20合理膳食低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克；脂肪供能＜30%，饱和脂肪＜10%高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日25~30克适当控制膳食总热量，注意热量平衡补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克戒烟：21

合理膳食能量平衡（摄入量=消耗量）酸碱平衡（肉类与蔬菜类比例平衡）三大营养素比例平衡

蛋白质

15-20%

脂肪

20-30%

碳水化合物

55-60%三餐热能比合理早：中：晚=30%40%30%

22膳食指导的原则可以筒化为

一多三少即摄入种类多量少.盐少.油少23膳食处方开制24

处方开制的目的1、结构合理：三大营养素和三餐热能匹配合理。2、保障能量平衡：量出为入，维持正常体重。3、量化指导：能使行为干预落实日常生活中。

达到控制体重、维持血糖.血压在正常水平和防治并发症的目标。25体型判断标准体重指数计算公式：

体重指数（BMI）=实际体重（kg）÷身高（cm）2BMI范围体型评价＜18.5体重过低18.5－

23.9正常

24－

27.9超重≥28肥胖26

简易膳食计算方法膳食总热量的计算：日需膳食总热量=标准体重×每公斤体重所需热量标准体重（公斤）=身高（厘米）－105（男性）

标准体重（公斤）=〔身高（厘米）－100〕×0.9（女性）

年龄超过60岁患者，年龄每增加10岁，每日需要总热量酌情减少10%左右。27不同体重和体力劳动每公斤体重热量需要(千卡)劳动强度职业举例肥胖/超重正常体重低卧床卧床休息1515～2020～25轻度体力劳动买菜煮饭清理衣物20～2525～3035中度体力劳动播种除草饲养家畜303540重度体力劳动耕地搬运建筑伐木354045～5028膳食总热量计算的举例说明例题：张某，女，58周岁，身高164.6cm，体重60kg，在家从事买菜煮饭（轻度体力劳动）。

解：

体重指数：体重60kg÷身高（164.6cm）2=22.1

张某体型:正常计算热量:标准体重:(164.6cm-100)×0.9=58.1kg

膳食总热量:58.1kg×每公斤体重热量27.5千卡

=1599千卡29社区糖尿病膳食处方

一、计算推荐膳食总热量体重指数＝体重

60

千克÷（身高

1.646米）2

＝22.1

千克/米2

体重指数<18.518.5～23.9≥24.0体型□体重偏低√体重正常□超重/肥胖□卧床20~2515~2015√轻度体力活动3525~3020~25□中度体力活动403530□重度体力活动45~504035标准体重（男性）＝身高

厘米－105＝

千克标准体重（女性）＝（身高164.6厘米－100）×0.9＝

58.1千克膳食总热量＝标准体重58.1克×每公斤体重热量27.5

＝

1599

千卡30不同热量饮食各类食物的食用量

总热量（千卡）

谷薯类（米面）

蔬菜类（大白菜）

水果类（苹果）

豆类（豆腐）

乳类（牛奶）

肉蛋类（瘦猪肉）

油脂类（植物油）10002.5两1斤4两2两220ml1两15克11002.5两1斤4两2两220ml2两15克12003两1斤4两2两220ml2两15克13003.5两1斤4两2两220ml2两15克14004两1斤4两2两220ml2两20克15004两1斤4两2两220ml3两20克16004.5两1斤4两2两220ml3两20克17005两1斤4两2两220ml3两20克18005两1斤4两2两220ml4两20克19005.5两1斤4两2两220ml4.5两20克20006两1斤4两2两220ml4.5两20克21006.5两1斤4两2两220ml4.5两20克22006.5两1斤4两2两220ml4.5两20克23007两1斤4两2两220ml5两20克24007.5两1斤4两2两220ml5两20克31

记录膳食日记的重要性

干预对象:记录日记是记录者对一天的饮食情况进行回忆和自我检查的过程，在记录的过程中，患者会发现平时未注意到的问题，帮助患者总结经验，以便落实膳食处方。医生:对干预对象的膳食进行分析评价、调整饮食处方、保障能量平衡提供比较客观的依据。32食物重量折算参照表食物名称单位重量（生重）大米饭1小标准碗75克（1.5两）大米饭1大标准碗150克（3两）大米粥1小标准碗30克（0.6两）大米粥1大标准碗50克（1两）湿面条1小标准碗100克（2两）湿面条1大标准碗150克（3两）干面条1小标准碗75克（1.5两）干面条1大标准碗100克（2两）馒头1个100克（2两）饺子6个50克（1两）元宵3个50克（1两）鸡蛋1个60克鸭蛋1个70克鸡腿1个220克（4.5两）炒蔬菜1标准盘500克（1斤）小标准碗＝直径12厘米的碗大标准碗＝直径16厘米的碗标准盘＝9寸盘

33膳食日记早餐：大米粥30克、鸡蛋60克、青菜100克午餐：大米饭75克、鸡鸭50克、油10克、青菜200克水果100克、豆腐40克、牛奶220克晚餐：大米饭100克、猪肉15克、鸡鸭100克油10克、青菜100克、水果200克盐：10g饮水：1400ml坚果：75g34实际使用热量简易计祘方法谷著类：205克÷25克=8.2个交换份蔬菜类：400克÷500克=0.8个交换份水果类(平果)：300克÷200克=1.5个交换份食用油：20克÷10

克=2个交换份禽鱼肉蛋类：225克÷50克=4.5个交换份豆制品类：40克÷100克=0.4个交换份奶/奶制品类：220克÷160克=1.4个交换份坚果类(花生米)：75克÷25克=3个交换份合计=21.8个交换份×90千卡热量=1962千卡热量35食物实际使用热量简易计算方法谷薯类：_________克÷25克=______个交换份蔬菜类：__________克÷500克=______个交换份禽鱼肉蛋类：_______克÷50克=______个交换份豆制品类：_________克÷100克=______个交换份奶制品类：_________克÷160克=______个交换份水果类：___________克÷200克=______个交换份食用油：___________克÷10克=______个交换份坚果类：___________克÷25克=______个交换份合计：=_______交换份×90千卡热量=________千卡热量36

膳食分析结果能量不平衡，摄入量大于消耗量；主要体现在三大营养素中的脂肪摄入偏高；结合膳食日记分析为鸡鸭肉较多、坚果过量；三餐能量比例不合适，早餐摄入偏低、晚餐摄入偏高，特别是晚餐能量过高。水果摄入量较多；盐较多。37满足病人的口味方便膳食指导保障膳食处方落实

学会运用食物交换份38不同热量饮食的基本交换份总热量（千卡）总份数（份）谷薯类（份）蔬菜类（份）水果类（份）豆类（份）乳类（份）肉蛋类（份）油脂类（份）100011.55111111.5110012.55111121.5120013.56111121.5130014.57111121.51400168111122150017811113216001891111321700191011113218002010111142190021.51111114.52200022.51211114.52210023.51311114.52220024.51311214.52230026141121522400271511215239

食物交换份定义：把能提供90千卡热量的食物重量称为1个食物交换份。食物种类：

四大类：谷薯组、菜果组、禽鱼肉蛋组、油脂组。

八小类：谷薯类、蔬菜类、水果类、豆类、奶类、禽鱼肉蛋类、硬果类、油脂类。40计算：25克谷类=90千卡=200克玉米=100克土豆

2两谷类=100克（100克÷25克=4个交换份）

4个交换份×200克玉米=800克（二两主食换成玉米应该吃800克）

4个交换份×100克土豆=400克（二两主食换成土豆应该吃400克）50克猪肉=90千卡=80克鱼肉=100克兔肉

2两猪肉=100克（100克÷50克=2个交换份）

2个交换份×80克鱼肉=160克（二两猪肉换成鱼肉应该吃160克）

2个交换份×100克兔肉=200克（二两猪肉换成兔肉应该吃200克）41

等值谷薯类交换表

每交换份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡。大米、小米、糯米、薏米： 25g高粱米、玉米碴： 25g面粉、米粉、玉米面： 25g各种挂面、龙须面： 25g燕麦片、莜麦面、荞麦面、苦荞面： 25g咸面包、窝头： 35g生面条、魔芋生面条： 35g马铃薯： 100g鲜玉米： 200g42

等值蔬菜类交换表

每交换份蔬菜供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡。

大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜： 500g西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑：500g白萝卜、青椒、茭白、冬笋： 400g倭瓜、南瓜、菜花： 350g鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗： 250g胡萝卜： 200g黄瓜、茄子、丝瓜： 500g山药、荸荠、藕、凉薯： 150g百合、芋头： 100g毛豆、鲜豌豆： 70g43

等值肉蛋类食品交换表

每交换份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡。

熟火腿、香肠： 20g肥瘦猪肉： 25g鸡蛋（1大个带壳）鸭蛋： 60g熟酱牛肉、熟酱鸭、大肉肠： 35g瘦猪、牛、羊肉、鸭肉： 50g鸡蛋清： 150g带骨排骨： 50g草鱼、大黄鱼、鲤鱼、甲鱼、带鱼： 80g对虾、青虾、鲜贝： 80g蟹肉、水浸鱿鱼： 100g44

等值大豆类食品交换表

每交换份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡。

腐竹： 20g北豆腐： 100g大豆（黄豆）、大豆粉： 25g南豆腐（嫩豆腐）： 150g豆浆： 400g豆腐丝豆腐干： 50g45

等值奶类食品交换表

每交换份奶类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡

奶粉： 20g牛奶： 160g脱脂奶粉： 25g羊奶： 160g奶酪： 25g无糖酸奶： 130g46

等值油脂类食品交换表

每交换份油脂类供脂肪10克，热量90千卡

花生油、香油(1汤匙)： 10g玉米油、菜籽油(1汤匙)： 10g豆油： 10g红花油(1汤匙)： 10g黄油： 10g核桃、杏仁： 25g葵花子（带壳）： 25g花生米： 25g西瓜子（带壳）： 40g47

等值水果类交换表

每交换份水果类供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡

柿、香蕉、鲜荔枝(带皮)、 150g李子、杏(带皮)：葡萄(带皮)：200g

梨、桃、苹果(带皮)： 200g桔子、橙子、柚子(带皮)： 200g草莓： 300g猕猴桃(带皮)： 200g西瓜： 500g48

糖尿病人食用水果

根据病情，水果暂时不吃。待到病情控制平衡时，(空腹血糖小于7.8mmol/l且餐后2h血糖小于10mmol/l),可适当增加水果，并注意选择血糖指数低的水果种类、选择在两餐之间、最大量不超过200g。49

食物的血糖指数食物的血糖指数表示不同食物或者碳水化合物对葡萄糖代谢的影响，通常以葡萄糖作为参考。食物的血糖指数越高，进食后血液中葡萄糖水平也越高。不同食物的血糖指数不同，如豆类比谷薯类食品血糖指数低、含膳食纤维量高的食品血糖指数低。食物加工与烹调方法不同，进食后血糖升高水平也不同，加工时间越长、温度越高，血糖生成指数越高。血糖控制不良的糖尿病患者应避免食用血糖指数高的食品。50

常见食物的血糖指数（GI）食物品种GI食物品种GI食物品种GI食物品种GI葡萄糖

100冰淇淋61大豆18巧克力49绵白糖84小麦饼干70蚕豆79芋头47玉米粉68梳打饼干72冻豆腐22红薯77鲜玉米55樱桃22豆腐干24土豆62黑米42猕猴桃

52红小豆26低脂奶粉12大米饭83桃子28绿豆27加糖酸奶48小米粥62香蕉52土豆粉条14鲜奶28糯米饭87梨36大米粥70西瓜72面条49苹果36油条75菠萝66面包69柑橘43烙饼80南瓜75玉米面粥51葡萄43山药51胡萝卜71食物血糖生成指数大于70的，为高血糖生成指数食物；小于55的，则为低血糖生成指数食物51膳食纤维食物纤维素包括纤维、半纤维和木质素、纤维素的主要作用是有助于肠内大肠杆菌合成多种维生素。因为纤维素比重小、体积大、在胃肠中占据空间较大、使人有饱食感、有利于减肥。每个植物细胞都有细胞壁、而细胞壁的主要成份就是纤维素、半纤维素和果胶、它们都属于膳食纤维。所以只要吃植物性食品、必然会获得纤维素，52常见食品纤维素含量表(克/100克)食物名称膳食纤维食物名称膳食纤维食物名称膳食纤维魔芋粉74.4海带(干)6.1白萝卜1.0麸皮31.3干蘑21.0芹菜1.4全麦粉10.8木耳29.9竹笋1.8苦荞麦5.8银耳30.4蕨菜25.5玉米面5.6香菇(干)31.6茴香菜1.6燕麦片5.3广梨5.1茭白1.9黄米4.4莱阳梨2.6苦瓜1.4赤小豆7.7红果3.1茄子1.9黄豆15.5洋姜4.3茼蒿1.253运动与健康54运动锻炼须知因地制宜、因人制宜因时制宜、循序渐进量力而行、适可而止有氧运动、避免伤害55体力活动不足：电视收看时间增多以车代步电梯代替楼梯家用电器的普及体育活动时间减少总能量消耗减少56定义对个体有预防和治疗作用的适宜的“有氧运动”。

两个因素：速度、时间。有效运动:强度3—6MET之间(两条蓝线之间);

并且连续运动