基层慢病健康管理适宜技术

老年人健康和慢病管理宕昌县疾病预防控制中心杨章宏基层健康和慢病管理内容第一部分健康管理概念2016年膳食宝塔非药物治疗的内容和目标第二部分老年人健康管理高血压健康管理糖尿病健康管理考核中发现问题信息收集(1)风险评估（2）干预计划(3)动态跟踪(4)健康信息资料管理采取健康保健预防及改善行动效果评价

什么是健康管理？3健康管理是通过健康监测、评估、危险行为干预和随访服务，指导服务对象维护健康、寻求适当的医疗保健服务的过程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制医疗费用支出的作用。全人群全生命周期服务合理膳食适量运动戒烟限酒心理健康贵在坚持健康管理四大基石知识行动决定健康医学营养治疗：学指南看宝塔用餐盘1600-2400kcal吃得杂（每天12种以上，每周25种以上），总量控制吃新鲜天然的植物性食物《中国居民膳食指南（2016）》

核心条目2吃动平衡，健康体重3多吃蔬果，奶类、大豆5少盐少油，控糖限酒6杜绝浪费，兴新食尚14查找能量需要量有无运动禁忌症？选择什么项目？多大的运动量适合我？如何运动每次运动多长时间合适？每天都需要运动吗？

必要的评估确定运动项目确定运动强度确定运动时长确定运动频率适量运动：因人而异运动治疗运动形式多样：健走，蹲马步，举哑铃等推荐的成人身体活动量身体活动每天每小时每周主动性运动，相当于快步走6000步（30-60分钟）。减少久坐时间，每小时动一动至少进行5天中等强度身体活动.戒烟流程戒酒流程拟定减肥计划减重流程健康心理指导——了解背后的故事疫苗接种居民健康管理技术体系

-老年人健康管理服务规范一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容：每年1次健康管理。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检测。每年1次健康指导告知居民健康体检结果并进行相应干预。老年人健康管理服务流程（2011年）体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法192060公斤，162cmBMI=22.9腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.2℃21仪器：身高计或将皮尺固定在墙壁测量单位：厘米精确度：0.1厘米测量身高的仪器

22测量身高的五步骤

准备：脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开发辫）；站姿：站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹，两臂自然下垂；脚与双膝：脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直；头部：两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平；松开发髻等。

“三点”：脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；测量前身高计的检查与校正立柱与踏板垂直，靠墙置于平整地面上。立柱与滑测板垂直，滑动自如。仪器检查与校正

身高测量中国慢性病及其危险因素监测24测量图和注意事项脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发髻和解开发辫等。站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹。脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直。两眼平视正前方，眼眶下缘点与外耳门上缘点保持在同一水平（耳眼平面）脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；手臂自然垂于身体两侧，掌心朝向大腿。读数时，测量者的眼睛与水平压板在同一水平面上。

身高测量中国慢性病及其危险因素监测25测量步骤：测量者手持滑侧板轻轻向下滑动，直到底面与颅顶点相接触；经观察，确认姿势正确后，读取滑测板底面立柱上所示数字；读取时，以厘米为单位，记录到小数点后一位；注意：测量者的眼睛与滑测板在同一水平面上。测量步骤身高测量26仪器：电子体重计等单位：千克（公斤）精确度：0.1千克（公斤）仪器体重测量27

被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。取出随身携带的物品，如钱包、手机等。打开电子体重秤：用脚尖轻轻地触碰电子体重秤前侧的开关键，打开电子体重秤。等待电子秤显示出[0.0kg]后，在10秒内站上体重秤。被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部直立，双眼平视。待体重秤读数稳定后，记录读数，注意嘱咐被测者保持直立状态。测量步骤体重测量28仪器：腰围尺单位：厘米（公分）精确度：0.1厘米（毫米）仪器腰围测量29清晨空腹；身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧；双脚合并（两腿均匀负重）；露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气。对受检者的要求腰围测量30测量员立于被测者正前方；以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；皮尺刻度缘经过两个标记点，测量腰围；测量员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米；重复测两遍，确保两次测量误差小于2厘米后，记录第二次测量值。测量步骤腰围测量31将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态，特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。注意事项腰围测量32图示1：在最底部一根肋骨与髂骨之间的测量部位腰围测量中国慢性病及其危险因素监测33调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。35痴呆的临床表现认知症状神经症状和体征记忆非认知症状精神和行为症状失用失认失语执行功能日常生活能力、工作、社交基础症状伴发痴呆鉴别

注意：向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查，老人易灰心或放弃，应注意鼓励。

我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。

MMSE1、定向力您能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省市？您住在什么区（县）？您住在什么街道（乡）？这儿是什么地方？我们现在是在第几楼？今年的年份？现在是什么季节？现在是几月？今天是几号？（±1）今天是星期几？每题1分，共10分2、即刻回忆现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。皮球国旗树木说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、“树木”要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍，不要求被试按物品次序回答，第一遍有错误先记分，纠正错误直至正确，但最多只能学习5次3、计算力和注意力现在请您用100连续减7，一直计算下去，

每减一次请将答案（得数）告诉我，现在可以开始

93——86——79——72——65——记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的，计1分。同时检测被试注意力，不要重复被试答案，不能用笔算4、延迟回忆现在告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？

皮球国旗树木每回答正确一个记1分5、命名拿出手表，问这叫什么？手表拿出铅笔，问这叫什么？铅笔6、复述现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍。四十四只石狮子错误＝0正确＝1

要求病人跟着你重复一句话。只许说一遍，所以要求咬字清楚。7、语言理解请您读出来再照着所写的去做闭上您的眼睛出示卡片

错误=0正确=1

8、语言、失用现在给您一张纸。请您用右手拿这张纸.再将纸对折.然后将纸放在您的腿上

用右手拿纸

将纸对折

放在腿上

不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时，每个动作才算正确。每个正确的动作记1分。9、语言表达请你写一句完整的句子。句子必须有主语、动词、有意义。—————————记下此叙述句子的全文。10、结构模仿—视空间觉这是一张图，（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。评分：五边形要有5个边和5个清楚的角。两个五边形交叉处形成菱形。

错误=0正确=1简易智力状态检查量表调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。48老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。可疑抑郁状态患者处理流程50老年抑郁量表(GDS)

：在每题后[]内答“是”或“否

1、[]你对生活基本上满意吗?

2、[]你是否已放弃了许多活动与兴趣?

3、[]你是否觉得生活空虚?

4、[]你是否感到厌倦?

5、[]你觉得未来有希望吗?

6、[]你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?

7、[]你是否大部分时间精力充沛?

8、[]你是否害怕会有不幸的事落到你头上?

9、[]你是否大部分时间感到幸福?

10、[]你是否常感到孤立无援?

11、[]你是否经常坐立不安，心烦意乱?

12、[]你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?

13、[]你是否常常担心将来?

14、[]你是否觉得记忆力比以前差?

15、[]你觉得现在活着很惬意吗?

16、[]你是否常感到心情沉重、郁闷?

17、[]你是否觉得像现在这样活着毫无意义?

18、[]你是否总为过去的事忧愁?

19、[]你觉得生活很令人兴奋吗?

20、[]你开始一件新的工作很困难吗?

21、[]你觉得生活充满活力吗?

22、[]你是否觉得你的处境已毫无希望?

23、[]你是否觉得大多数人比你强得多?

24、[]你是否常为些小事伤心?

25、[]你是否常觉得想哭?

26、[]你集中精力有困难吗?

27、[]你早晨起来很快活吗?

28、[]你希望避开聚会吗?

29、[]你做决定很容易吗?

30、[]你的头脑像往常一样清晰吗?52调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，走回原位，坐下记录居民完成动作情况。神经科53545556575859足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科足背动脉搏动61结直肠癌筛查有相应的中医体质辨识33条：发现的主要健康问题既往住院、用药、自费疫苗接种史健康评价健康指导需急诊转诊的情况心率>160次/分或<40次/分；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜3.9mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症69健康咨询与指导健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病（冠心病）高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导70骨质疏松（OP）是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。不是个无关紧要的小毛病疾病的严重程程度疾病的流行情况71骨质疏松影响因素：吸烟酗酒营养状态长期饮用咖啡每天摄入咖啡因大于300mg的妇女其脊柱骨量丢失率显著高于低于300mg的妇女。遗传基因免疫功能物理因素72影响骨质疏松的疾病和药物骨质疏松预防跌倒预防指导居住环境社区环境非药物治疗的内容和目标减少食盐摄入规律运动戒烟合理饮食控制体重限制饮酒不饮酒；如饮酒，则少量，每天白酒＜1两，葡萄酒＜2两，啤酒＜5两BMI＜24kg/m2，腰围：男性＜85cm；女性＜80cm减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟，避免被动吸烟中等强度，每周5-7次，每次30mim左右或累计30min每人每日食盐量逐步降为6g心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理内容目标目标76慢性病健康管理服务内容随访评估：至少4次/年，面对面分类干预慢病患者管理内容患者健康检查：1次/年患者筛查诊断77高血压管理——高血压定义

高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。非同日三次测量。我国目前采用《2010年中国高血压指南》统一标准：

SBP≥

140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg高血压分类原发性高血压：占高血压患者90-95%，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致继发性高血压：占5-10%。血压升高是某些疾病的症状之一或药物的副作用高血压筛查流程图高血压患者随访流程图体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。高血压患者随访服务记录表减少食盐的摄入避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）精选食物，改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料正确使用限盐勺制作低盐食品，如低钠盐多食钾——

每人每日食盐摄入小于6克成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）(mmHg)分类正常血压正常高值高血压

I级高血压（“轻度”）

II级高血压（“中度”）

III级高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压收缩压<120120—139

140140—159160—179180140舒缩压<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和高血压危害

高血压的危害血压升高高血压预防高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定临床评估的目的

进一步确诊高血压，并了解血压水平

排除继发性高血压

了解有无可能影响预后和治疗的危险因素

明确患者有无临床伴随情况

明确有无靶器官损伤及定量估计其程度«高血压防治基层实用规范»以下几种情况应警惕继发性高血压1.

发病年龄小于30岁2.

高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.

夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.

阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.

降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停«高血压防治基层实用规范»易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐；缺乏体力活动。明确有无其他心血管病危险因素收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰围男性≥85cm，女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L«高血压防治基层实用规范»高血压危险分层及处理原则（一）

血压(mmHg)

1级 2级3级

SBP140-159或

SBP160-179或

SBP≥180或

DBP90-99

DBP100-109

DBP≥110

I无其他CVD危险因素 II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害或糖尿病

IV并存相关疾病其他CVD*危险因素和病史低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危«高血压防治基层实用规范»*CVD:

心血管病高血压危险分层及处理原则（二）

血压(mmHg)

1级2级3级SBP140-159或

SBP160-179或

SBP≥180或

DBP90-99

DBP100-109

DBP≥110

I无其他CVD危险因素 II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害

IV并存相关疾病其他CVD*危险因素和病史非药物6个月非药物3个月

同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时转诊«高血压防治基层实用规范»*CVD:

心血管病高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。非药物治疗的意义一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。非药物治疗的作用——JNC7高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗«高血压防治基层实用规范»未达到目标血压值

(<140/90mmHg)无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(应考虑利尿剂)未达到目标血压值初始药物选择药物治疗的步骤«高血压防治基层实用规