冠状动脉造影-术前讨论记录

术前讨论记录时间：2019年09月20日10时30分 地点：xx科病区医生办公室参加人：xx主持人：xx主任医师 内容：25床患者xx术前讨论会病例报告：xx住院医师患者xx，男，44岁，工人，住院号xx；于2019年09月19日08时19分因"间断胸闷3月"门诊入院，已住院2天。3月以来，患者无明显诱因出现心慌胸闷不适，呈间断性发作，无发热、头痛，无腹痛、腹胀，未经诊治，即来我院求治，来我院就诊，心电图提示：心肌缺血。门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病"收入我科，自发病来，患者神志清，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。入院查体：T36.6℃P76次/分R19次/分BP121/80mmHg发育正常,营养中等，自主体位,神志清晰,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹，无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣。无紫纹、溃疡及瘢痕。全身及局部未触及浅表淋巴结。头颅无畸形,双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。听力尚佳，无流脓及乳突压痛。口腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。颈软,气管居中，甲状腺不肿大。呼吸运动双侧对称,动度一致。叩诊双肺呈清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动不能明视。无震颤,叩诊心脏无扩大。听诊,心率111次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门与外生殖器未查脊柱无畸形，各棘突无压痛叩击痛。四肢关节活动正常,无杵状指(趾)。肌张力适中，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。术前准备情况：碘过敏试验（√）备皮（√）手术签字（√）Allen试验（√）术前检查禁忌证(无)手术入路：经桡动脉√经股动脉手术步骤：1、患者平卧于导管床，心电、血氧监护，酌情吸氧，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺动脉，置入动脉鞘，注入肝素，插入造影管行选择性左、右冠状动脉造影。2、根据造影结果决定治疗方案。3、如病变适合且家属同意植入支架，则追加肝素，插入指引导管，在指引导丝指引下，行球囊扩张及支架术，术中酌情行血管内超声检查指导手术。术中注意事项、可能出现的意外及防范措施：1、穿刺部位出血、血肿、动脉夹层--掌握穿刺技巧、避免反复穿刺、操作轻柔；2、过敏反应--激素；3、心脏骤停、严重心律失常、休克、急性左心衰--术中严密监护，及时处理；4、心绞痛、心肌梗死--吗啡、硝酸甘油，开通阻塞血管，注意保护边支；5、冠状动脉内膜撕裂--球囊低压力扩张或支架覆盖；6、冠脉穿孔、心包填塞--带膜支架、心包穿刺引流或紧急外科手术；7、慢血流或无血流--药物治疗、血栓抽吸等；8、出血、血栓、栓塞并发症--相应处理；9、支架脱落--取出支架或原位释放，必要时外科手术。术后可能出现的意外及防范措施：1、动静脉瘘--局部加压，带膜支架或外科修补；2、假性动脉瘤--局部加压或外科手术；心包填塞--心包穿刺引流或手术；3、严重心律失常、休克、急性左心衰--及时相应处理；4、心绞痛、急性心肌梗死--药物治疗、必要时复查造影、血运重建；5、急性肾功能损害--术前术后适当水化，术后第1、3天复查血肌酐；6、出血、血栓并发症--药物治疗、调整抗凝抗血小板药物。7、术后常规：观察穿刺部位有无血肿、动脉搏动及有无血管杂音；急诊介入术后即刻、术后1h常规复查两次ECG；择期手术后常规复查一次ECG，如有胸痛发作需随时复查ECG；介入术后6h和12h查CKMB；术后24h、48h常规查血肌酐；病例讨论：1.xx住院医师发言：患者以"间断胸闷3月"为主诉入院。结合患者临床症状、心电图，可考虑：冠心病，建议性冠脉造影。2.xx住院医师发言：患者平素经常出现活动后心慌、胸闷不适，24h心电图：窦性心律，ST-T异常且呈动态变化。故此患者冠脉造影及PCI指征明确。3.xx科主任发言：结合患者病史、体征及辅助检查，初步诊断：冠心病。为明确诊断，拟明日行冠脉造影。患者体温正常，血象正常、粪便常规隐血（-），肾功能正常，桡动脉、双侧股动脉搏动良好，无手术禁忌症。4.xx护士长发言：心前区无隆起，心尖搏动不能明视，无震颤,心界正常，听诊心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。主持人小结：患者有冠脉造影适应证，无手术禁忌，明日行冠脉造影+PCI术。术