肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南完整版

肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南HENsystemofficeroom【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】肾上腺嗜铬细胞瘤诊断治疗指南-中国-2014精简版嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(PHEO/PGL)占病人的%~%，年发病率3~4/100万人，尸检发现率约为%~%，人群中约50%~75%的PHEO/PGL未被诊断。目前约25%的PHEO系影像学偶然发现，占肾上腺偶发瘤的4%~5%。男女发病率无明显差别，可以发生于任何年龄，多见于40~50岁。PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%~24%。PHEO/PGL病因尚不明，可能与遗传有关。二、病理和病理生理PHEO/PGL主要源于肾上腺髓质，约9%~24源于肾上腺外。PHEO多为单侧，约95%以上的PGL位于腹部和盆腔最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等；其次为盆腔，膀胱PGL占膀胱肿瘤%，占PGL的10%;再次为头颈和胸腔纵隔15%~24可多发。典型PHEO直径约3~5cm大小，但也>10cm，平均重量40~100g(>5~<3500g。三、临床表现1.症状和体征1)典型的症状:包括头痛心、多汗"三联其生率为50%以上。2)是最常的临床症，生率约0%-9%。50%-0%为持续性，40%5%为阵发。3)体位性血压，1%50%患者可出，由容减少致。4)心血管发，约12%患者首以心血并症就，别是瘤较患。5)其它症：分患可有白胞增多症红胞增症部分者可会心肌、钙血、尿、库综征、肠梗、至视下等原就诊。2.临床特点嗜铬细胞瘤称之"10肿瘤"，10可以恶变：多见于女性，多见于肾上腺外，5年生存率约36%-60；10为双侧多发；多见于家族性疾病10好发于肾上腺以外，称之为PGL，最多见于主动脉旁嗜铬体10为儿童发病：多见于家族性疾病。四、诊断PHEO/PGL因其多变的临床表现、影像学和病理特征，难以准确诊断。主要根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断、影像解剖和功能定位诊断等，对于有遗传倾向者尚需基因筛查。可疑病例的筛查指征：(1伴有头痛、心悸、大汗"三联"的(2)顽固性3)血压易变不稳定;(4)麻醉、手术、血管造影检查、娃振中血压升高或波动剧烈者，不能解释的低血;(5)PHEO/PGL家族遗传背景;(6)肾上腺偶发;(7)特发性扩张性心肌病。〈二〉定性诊断实验室测定血浆和尿的游离CA(、NE、DA)及其代谢产物如VMA是传统诊断PHEO/PGL的重要方法。1、24小时尿CA(推荐)、2、血浆游离MNs(推荐)、24小时尿MNs(推荐)、24小时尿总MNs(MN+NMN)、VMA(可选)、血浆CA(可选)定位诊断1.解剖影像学定位主要是CT和MR，二者具有类似的诊断敏感(90%~100%)和特异(70%~80%，没有证据表明何者更优，可选其一。(1)CT平扫+增强(推荐首选):CT表现：大多数嗜铬细胞瘤在CT上表现为圆形、椭圆形或梨形，边界清晰的实性肿块，一般均较大，多数为3~5c，个别可达20c，肿块多数密度不均匀，以低等混杂密度为主，少数伴有出血或钙化者密度可增高，增强扫描由于嗜铬细胞瘤血供丰富，多呈明显增强，边缘增强更明显，而实质除坏死囊变部分外亦增强，增强后可类似厚璧内腔不规则囊肿样改变。肿瘤内密度不均和显着强化为其特点，能充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。2)MRI(推荐):优点是敏感性与CT相仿，推荐以下情况代替C：1儿童、孕妇或其他需减少放射性暴露;2)对CT造影剂过敏;3)生化证实儿茶酚胺升高而CT扫描阴性;4)肿瘤与周围大血管关系密切，评价有无血管侵犯5)全身MRI弥散加权成(DWI有助于探测多发或转移病灶。2.功能影像学定位(推荐有条件的地区选择)不作一线推。1)确诊定位并利于鉴别诊断。2)检出多发或转移病灶(分泌E的PHEO>5cm;分泌NE的PHEO；功能性PGL)。3)生化指标阳性和/或可疑，CT/MRI未能定者。4)术后复发者。(1)间碘苄胍(MIΒG)显像；2）生长抑素受体显像；(3)PET显像:18F-FDG-PE，优于MIΒG，敏感性和特异性达100。四、治疗嗜铬细胞瘤的治疗是完整的手术切除。根据手术医生及麻醉医生的能力、经验，手术存活率在98%~100。腔镜下的肿瘤切除已经成为绝大部分肾上腺肿瘤治疗的标准术式，同样也适用于嗜铬细胞瘤的处理。〈一〉术前药物准备PHEO/PGL术前充分的准备是手术成功的关键，未常规予α-受体阻带剂以前PHEO手术死亡率达24%~50。术前药物准备的目标在于阻断过最CA的作用，维持正常血压、心/心律，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心衰、肺水肿等严重并发症的发生。对于无明显血压升高或者缺乏典型症状的PHEO/PGL患者仍然推荐术前进行CA的阻断处理。术前的扩容在充血性心衰或肾功能不全的患者中需要谨慎使用，同时无证据表明术前输血扩容能降低术中术后的风险。1.控制(1)-受体阻滞(推荐)：最常用的是长效非选择性α-受体阻滞剂酚苄明，初始剂量10m，1次/日或2次/日，据血压调整剂量，每2~3日递增10~20mg;发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当，一般每日30~60mg或1mg/kg巳足，分3~4次口服，不超过2mg/kg/。小儿初始剂量kg(<10mg)，每日4次，以kg递他增。也可选用α-受体阻滞剂如派唑(2~5m，2~3次/日)、特拉唑嗪(2~5mg/d)、多沙唑(2~16mg/d等，但需要注意这类药物存在α受体的不完全阻滞作用。(2)钙离子通道阻滞剂:由于钙拮抗剂的药理作用，它的单独使用并不能改善PHEO/PGL所带来的所有血液动力学改变，因此仅以下3种情况联合或替代α-受体阻滞剂：1)单用α-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量;2)α-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之，3)血压正常或仅间歇升高，替代α-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。2.控制对于CA或α-受体阻滞剂介导的心动过(>100~120次/分)或室上性等需加用β受体阻滞剂，使心率控制<90<span=""次/分。但β受体阻滞剂必须在α-受体阻滞剂使用2~3日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋β受体扩张血管的作用而可能诱2发危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症。推荐心选择性的2受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等。3.危象的处理：推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。4.术前药物准备的时间和标准推荐7~10天，作繁需4~6周。以几提术药充分:1)血压定在10/0mg左右，率<8090次/分;2)无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象;3)体重呈增加趋势，红细胞压积<45，)。（二）手术治疗手术切除是PHEO/PGL最有效的治疗方法。强调与麻醉科等多学科充分合作。推荐全麻，实时监测动脉血压和中心静脉压，必要时漂浮导管。积极扩容的同时注意防治心力衰竭。1.手术方式根据病情、肿瘤的大小、部位及与周围血管的关系和术者的经验合理选择开放性手术或腹腔镜手术。(1)腹腔镜手术(推荐):与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺PHEO推荐首选的手术方式。(2)开放手术:推荐于肿瘤巨大、疑恶性、肾上腺外PGL、多发需探查者。腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体，为肿瘤的好发部位，是探查的主要区域；对来自胸腔、纵隔或膀胱的PGL，应根据肿瘤位置，选择相应手术径路。2.肾上腺保留与否推荐尽可能保留肾上腺，特别是双侧、家族性或具有遗传背景者推荐保留正常肾上腺组织，基于如下原因：避免皮质激素终生替代、家族性PHEO恶性罕(2%、残留肾上腺复发率(10%~17%。〈三〉恶性PHEO/PGL的治疗多种病理学指标用于预测PHEO/PGL的恶性行为，但迄今最具预测价值的是定位于肾上腺(36%)、肿瘤的大(>5cm者76，≤5cm者24%)和SDHΒ基因突变(66%~83%)。血、尿多巴胶和去甲肾上腺素水平显着升高亦提示恶性可能。1.手术治疗：尽管手术切除原发或转移病灶仍是主要治疗手段，目前尚无足够的证据表明对于转移的PHE