肺部肿瘤治疗标准

肺部肿瘤【诊断标准】、肺部良性肿瘤多数无症状或体征；症状大多数与肿瘤位置有关。2、肺癌早期可无明显症状。随病灶进展，可出现刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热或气促等症状；、邻近组织受侵症状：声音嘶哑（喉返神经受侵）；面、颈部水肿（上腔静脉受或征等（臂丛或颈交感神经受侵）。转移远处器官可出现相应器官症状。4、少数肺癌患者可出现胸腔外表现，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。小细胞肺癌有时呈异位内分泌表现。体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。5、影像学检查：包括X线、CTPET-CTMRI等检查手段，发现肺部肿瘤，有条件可准确鉴别良恶性。6内窥镜检查：纤维支气管镜活检、支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA纵隔镜检查以及胸腔镜检查等手段提供肺癌组织学诊断。7、其他检查技术：痰细胞学检查、经胸壁肺肿物穿刺活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术等提供肺癌组织学诊断。以上1〜3项中任何1项加第5项，与结核性和炎症性病变等相鉴别后，可初步建立肺部肿瘤的临床诊断，条件具备时可独立诊断为肺癌或肺部良性肿瘤（如:错构瘤、炎性假瘤）。1〜5项中任何1项加第6或第7项可获得肺癌确诊。【入院指征】满足下列标准之一，建议住院治疗：1.影像学检查（胸部CT或PET-CT发现肺部肿瘤，不能排除肺癌，需入院进一步鉴别。2.影像学检查诊断为肺癌，且评估有手术可行性，或者新辅助放疗或化疗后手术可行性。3.组织学诊断为肺癌，且评估有手术可行性，或者新辅助放疗或化疗后手术可行性。1/84.要求其他外科综合治疗手段，如肿瘤姑息减量切除术，肿瘤消融术，胸腔热循环灌注术，术中放疗术，新辅助放化疗或术后辅助放化疗等。5.良性肿瘤患者有明显症状，或者近期观察病灶有变化。【住院检查】1.影像学检查：包括X线、胸部CT平扫+增强、上腹部CT或肝胆胰脾肾腺B超、头颅MR、PET-CT骨扫描等检查手，协助诊断以明确有无远病灶。①X线检查：传统的X线检查（正侧位胸片）仍是常规手段，也是随访常规检查项目。②胸部CT平扫强检查胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，区分良恶性的能力较大，是目前诊断肺癌的重要手段。CT导下经胸壁肺肿物穿刺活检获取细胞组织诊断的重要技。③MRI检查：MRI查对肺癌的床分期有一价值，特别适于判断颅脑等远处器有无转移。④PETCT佥查：诊断肺癌纵隔淋巴结转移时准确性较CT高，有条件的单位可开展。⑤骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查。2.血液学检验：血细胞计数；常规血生化检查；血液感染性疾病筛查；凝血功能；肿瘤标记物。4.肺通气功能检查；必要时心脏超声检查。5.内窥镜检查：①纤维支气管镜检查：包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。还可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。除定性诊断外，可帮助定位，确定支气管壁受侵的范围。②纤维支气管超声内镜引导针吸活检术（EBUS-TBN）有条件的医院应当开展。③纵隔镜检查：确诊肺癌和评估N分期的有效方法。④胸腔镜检查：如果纤维支气管镜或超声内镜检查、经胸壁肺肿物穿刺活检术等方法无法获取病理标本，可考虑胸腔镜探查，对原发灶，淋巴结、胸膜和心包等处进行活检。2/86其他检查技术：痰细胞学检查、经胸壁肺肿物穿刺活检术、胸腔积液穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结活检术等。依据以上检查结果，可进行治疗前肿瘤分期，以便确定治疗方案。肺癌分期目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会IASL）2009年第七版分期标准（IASLC200）。小细胞肺癌分期对非手术患者采用局限期和广泛期分期方法，对手术患者采用分期标准同非小细胞肺癌。【治疗】治疗原则1、肺部良性肿瘤有症状者以及不能排除肺癌者应行外科治疗。手术切除既可明确诊断，又能治愈本病。①肺周边部及体积较小的肿瘤，或心肺功能较差者建议肺段切除术或肺叶楔形切除术；②肿瘤较大，位置较深、靠近肺门或术中冰冻切片检查不能完全排除恶性，并且患者心肺功能良好者应施行肺叶切除术，甚至全肺切除术。建议有条件的单位采用完全胸腔镜或胸腔镜辅助小切口的方法2、肺癌治疗原则：目前肺癌的治疗仍以手术治疗、药物治疗和放射治疗为主。根据患者的功能状况，肿瘤组织学分型和临床分期，合理采用综合治疗手段。1）治疗前完善检查，评估并制订治疗方案。2）最大程度切除肿瘤组织，同时最大程度保留肺功能。3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS用于I期、U期以及部分川a肺患者。有条件单积。4）如果患者允当肺（、袖状肺叶切肺）体允局除除首选）或除采用VATS术式。5）完全性切除手术R0术）除完切除原发病外，应当常进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除标明位置送理学检查。少对3个纵隔引流区（N2）的巴结进行取样行淋巴结清，尽量保证淋结整块切除。建议右胸清除围为：2R3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管（术中根据具体情况必要时可改变处理顺序）。3/87）所有肺叶切除术术中均常规快速病理检查残端或切缘。8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等方法。手术适应证：1）I>H期和部分川a期（T3N-M；T1-2N2M；T41M可完全性切除）非小细胞肺癌2）新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）有效的非小细胞肺癌。3）部分川b期非小细胞肺癌（T42M）能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。4）部分W期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。手术禁忌证1）全身状况无法耐受手术，或心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。2）绝大部分诊断明确的W期、大部分川b期和部分川a期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-21M期的大部分小细胞肺癌。肺癌各期治疗方案I期 U期 川a期 川b期 W期非小细胞 手术，术后1.手术后化、放疗为化疗加支持肺癌 手术治疗，推荐辅助 化疗（或加主,部分T4 治疗，姑息完全切除 化疗 放疗） （如侵犯性放疗，合者，IA期不 2.化疗+放隆突、气 适者靶向治适宜行术后 疗 管、大血 疗，少部分辅助化疗， 3.化疗+手管、心房）可有手术机IB期则不推 术+化疗 手术或加放会。荐辅助化（或加放疗和化4/8疗或辅助 疗） ，合者放疗 4.靶向治 向治疗疗细胞肺 手术+辅助放、化疗合（1）可择贯或同化疗为主癌 疗；适步。（2）序贯治疗推荐2周期诱化疗的综合治手术，后步、放。（3经规范治疗达疗荐同期化到病制者推行防性脑照射。放疗 （4常放化未得解者可评估手术可行性；部分U期（T1-2M-1M）推荐手术联合放、化疗放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。）对根治性放疗适用于KPS评分》70分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究。）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联5/8合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。8）建议采用三维适型放疗（3DCRT与调强放疗技术（IMRT等先进的放疗技术。9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分W2（附件6,ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。1.化疗方案。（1）非小细胞肺癌。1）GP方案：吉西他滨1000-1250mg/m静脉滴注第1、8天，顺铂75mg/m或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。）DP方案：赛2第铂2铂静脉滴注第1天,1日为一周期。）NP方案：滨2推分钟第1、8天，顺铂80mg/m2静滴第1天，21日为一周期。4）TP方案：醇2滴小时第1铂2铂静滴第1天，21日为一周期。5）PP方案（非鳞癌）：6/8塞静滴第1铂或卡铂AUC=5静滴第1天，21日一周。小细肺二化疗选物括多他与美曲：赛静滴第1天，21塞静滴第1天，21日为一周期。（2）小细胞肺癌）EP方案：铂静滴第1苷静滴第1-3天，21天为一周期。）IP方案：康2第铂静滴第1天，28为周期。）CV案：胺静推或静滴第1星（或表柔比星第碱静推第1天，21-28日为一周期。小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。2.靶向治疗。非小细胞肺癌二线或三线治疗可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。3.抗肿瘤药物毒副反应的防治。包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和