人伤调查岗操作手册

车险人伤调查岗操作手册总企业客服中心2月目录岗位职责-----------------------------------------------------------------------------------3行为规范-----------------------------------------------------------------------------------3操作细则-----------------------------------------------------------------------------------4人伤调查流程图-----------------------------------------------------------------------------------4人伤调查岗岗位操作规程-----------------------------------------------------------------------4（一）伤者或波及急救人员人伤理赔管理规程--------------------------------------------4（二）波及死亡人伤理赔管理规程-----------------------------------------------------------5三、车险人伤案件易保系统录入规范-------------------------------------------------------------6四、车险人伤赔偿索赔手续规范-------------------------------------------------------------------10第四章时效管理------------------------------------------------------------------------------------17第一章岗位职责1、全面贯彻贯彻总分企业的各项管理措施及工作安排，为客户提供迅速高效的服务；2、负责受理调度改派波及客户人伤事故的调查、跟踪和损失录入；3、通过现场复勘、医院调查、公安机关、公安机关交通管理部门、伤者与被保险人的调查等，核算事故原因，事故责任；4、初步确定人伤伤情，提议治疗方案，确定事故责任，预估人伤事故损失，履行告知义务；5、为客户提供人伤治疗方案和合理用药范围、司法鉴定、事故调解、诉讼、索赔等指导等工作，超权限案件及时上报；6、对被保险人提供的索赔费用证明进行初步审核和录入，对波及诉讼案件及时告知法务岗有关人员，同步提供案件所有信息；7、对于所有人伤调查案件必须形成人伤案件调查台帐和人伤调查汇报（现场调查或复勘调查派工汇报），人伤调查汇报在案件定损后归入赔案纸制案卷；7、负责对总分企业审核意见进行跟踪、监控、迅速处理；8、制定个人人伤上一年度工作总结和当年年度工作计划及管理措施，接受上级机构人伤理赔人员培训、指导及管控考核；9、负责搜集当地人身损害有关资料及赔付原则；10、记录个人人伤工作量，记录汇总工作中存在的意见和提议；11、负责与当地公安交警部门、伤残评估机构、司法机构、医院及有关行业部门的沟通协作。第二章行为规范1、爱岗敬业、公正廉洁、积极迅速、讲求专业、耐心细致、服务客户；2、礼貌用语，耐心解答。不得使用非文明语言，不得从事危害和影响XX保险企业形象，损坏XX保险企业企业利益的行为；3、着装整洁、稳重、大方，工作时间必须着工装；4、严格执行XX保险企业各项管理规定，并承担本人行为的责任；5、进行案件调查过程必须严格遵守国家法律法规，以事实为根据，坚定不移地维护企业利益；6、具有对理赔不负责和违反企业规定的行为，直接向总企业领导汇报的责任。并承担不举报的后果和责任。7、发现虚假、疑难案件需要第一时间汇报上级领导；8、具有对XX保险企业理赔案件办理的保密责任。在未得到上级领导书面许可的前提下，不得将任何理赔信息通过任何渠道传播给其他人员；9、服从领导分派。完毕理赔部负责人交办的其他工作。第三章操作细则一、人伤调查流程图提请审核提请审核接到报案登记立案与被保险人联络被保险人不能或拒绝前去被保险人会同查勘理解案情告知有关原则现场查勘缮制《伤情查勘表》跟踪案情进展伤者出院，结案请被保险人提供材料审核损失项目费用出具审核成果，被保险人签字确认输入易保系统，提交分、总企业医院标志、伤者、受伤部位拍照分、总企业核损退回交强险垫预付垫预付事故发生时间地点司机大体通过伤亡人数姓名医院科室明确阐明救治原则，提醒用药指导搜集完整保险索赔资料提请治疗原则理解救治、愈后、费用、恢复时间伤情较重或费用巨大需二次查勘电话参与评残、调解、法院审判理解伤亡人员的基本状况，伤情二、车险人伤案件调查操作规范（一）伤者或波及急救人员人伤调查规范1、核算出险通过，出险原因；2、现场查勘或复勘，采集有关有效证据，确定损失项目；3、提供有效的急救或治疗方案，防止损失扩大；4、查验保险单状况，核算保险险种及保险金额；5、查验出险时间地点和通过与否同伤者就诊时间及医院所在地相吻合；6、查明出险时本车和第三者的伤者个人信息等与否同报案状况相符；7、拍摄车辆导致伤者受伤部位照片，确认出险通过及伤情同痕迹吻合；8、根据调查状况完整、详细和精确的录入人伤调查记录；9、查对出险人员有关信息，核验预估损失金额，修改系统预估金额；10、下发索赔单证，指导客户填写有关单证，并告知保户理赔程序及注意事项；11、与医生沟通，理解伤情及治疗方案，判断伤者病情与评残的也许性；12、告知伤者属于交通事故保险客户，检查治疗的报销范围参照医保用药；13、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报；14、对也许发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与司法鉴定、调解或诉讼；15、运用专业知识，预估二次治疗费用、评残等级等；16、对资料提供完整后的人伤案件根据被保险人索赔项目缮制损失清单；17、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告知被保险人；17、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报有关领导；18、拍摄或扫描清晰的损失证明，按规定上传系统；19、整合未决赔案，按规定期限提交。20、陪伴客户进行司法鉴定评残处理。（二）波及死亡人伤调查规范1、核算出险通过，出险原因；2、现场查勘或复勘，采集有关有效证据，确定损失项目；3、对急救无效死亡的必须核算急救或治疗方案的合理性，防止损失扩大；4、获取死者家眷索赔项目，防止损失扩大；5、查验保险单状况，核算保险险种及保险金额；6、查验出险时间地点和通过与否同死者死亡时间及状态相吻合；7、查明出险时本车和第三者的死者个人信息等与否同报案状况相符；8、拍摄车辆导致死者死亡部位照片，确认出险通过及死亡原因同痕迹吻合；9、根据调查状况完整、详细和精确的录入人伤调查记录；10、查对出险人员有关信息，核验预估损失金额，修改系统预估金额；11、下发索赔单证，指导客户填写有关单证，并告知保户理赔程序；12、对客户提供的预付或垫付手续进行审核，并及时上报；13、对也许发生纠纷的案件进行全程跟踪，并参与调解、诉讼；14、对资料提供完整后的死亡案件根据被保险人索赔项目缮制损失清单；15、对经调查审核不符合保险范围的索赔项目及报损金额，当场告知被保险人；16、如对调查审核中有重大疑点不能确定的及时上报有关领导；17、拍摄或扫描清晰的损失证明，按规定上传系统；18、整合未决赔案，按规定期限提交。三、车险人伤案件易保系统录入规范针对以上人伤调查操作规范，就易保系统录入做如下规范：一、所有案件必填选项目（不容许空白）包括：1、受害人状况部分本部分内容包括姓名、性别、年龄、从事行业、工作状况、工作单位、就诊医院、需护理人数、诊断成果、伤势程度、拟住院天数（院内护理、误工天数）、拟治疗天数(院外护理、误工天数)、与否需要转院治疗；详细录入规定如下：1）姓名、性别、年龄按照伤者提供的有效身份、户籍证明的内容填写，其中年龄必须按照事故发生时间与户籍证明出身日期计算得出；2）从事行业按照行业类别原则进行填写，农业户口无工作按农业填写，没有工作的按照“无”填写，离、退休按照“离休”或者“退休”填写；3）工作状况根据从事行业状况进行选择，其中农业户口如无劳动协议选择无固定收入，离、退休选择有固定收入；从事行业为农、林、牧、副、渔业，工作状况选择固定工作。4）工作单位按照实际所在单位填写，如农业户口、没有工作和离、退休人员按照“无”填写；5）就诊医院必须填写医院及科室及床位；6）需要护理人数根据伤者就诊医院所提供的护理证明为准，没有产生护理录入“0”；7）诊断成果是医院所提供的最终诊断成果；即出院诊断。8）伤势程度根据诊断成果结合《人体损伤程度鉴定原则》进行选择；9）拟住院天数为实际核定的院内护理和误工天数，根据住院天数及医院出具的建休证明、护理证明确定，计算住院天数按照计头不计尾的原则计算，同步要注意与否有挂床现象；10）拟治疗天数为伤者实际需要到达治疗终止的时间，按照医院出具的建休证明和院外护理证明确定，即为报损天数。是核定院外护理、误工天数住院天数的原则；11）与否需要转院治疗根据详细伤情以及事故发生时状况确定进行选择，并且注意转院治疗同样合用于门诊治疗。2、伤情类别部分详细录入规定如下：1）本项目为可复选项选择，请根据诊断成果的内容选择损伤部位，可以多选；2）伤情描述填写内容为导致伤情的原因、通过，伤者就医的有关状况、伤情详细程度以及调查所得此后需要治疗或护理的状况、手术材料等，用来查对伤情真实性。因出院诊断过长无法在诊断成果处完整填入的需在此完整录入出院诊断；针对尤其状况的阐明也需填写。3、联络状况部分录入与受害人本人或家眷或被保险人的调查联络状况，必须有实际联络内容，未联络过的填“无”。4、赔偿费用状况部分这部分内容中的受害人所在车辆车牌号、费用项目、责任、描述、公式、报损金额、剔除金额、估损金额、查勘意见；详细录入规定如下：1）受害人所在车辆车牌号填写受害人所驾乘车辆牌号（新车或无牌车辆填写车辆类型和车架号），非机动车可以填写伤者骑乘的交通工具名，并写明是驾驶人员或乘坐人员，路上行人填写“行人”；2）费用项目要严格根据人员伤亡损失清单排列有关项目次序选择录入，其中交强险部分误工费、护理费、交通费可录入每次事故死亡伤残中；交强险项目需与商业险项目分类录入，交强险项目录入完后再录入商业险项目，且调解项目需所有录入，不得遗漏。3）责任项目选择要对的无误，在交强险赔偿范围内的必须先录入交强险部分，没有超过交强保额的按照实际金额录入，超过交强险部分的减去交强险限额后再录入；4）描述填写内容应为定损金额得来的根据，如被抚养人生活费，要填写根据某地某年城镇或农村居民消费性支出计赔几人、几年等，其计算原则参照地、参照年限、原则等需清晰精确，即为公式提供根据；医疗费：原则的地区+年度+扣除自费药物金额+其他项目金额例：根据北京《基本医疗保险药物目录》及《国家基本医疗保险制度》扣除乙类药物xxxx元，丙类药物xxxx元，其他自费项目xxxx元；住院伙食补助：原则的地区+年度+何种原则+日金额+天数例：根据北京国家公务员出差伙食补助原则xx元/日，共xx天；续医费：需描述清晰该项费用的参照根据、详细用途、价格来源及最终认定金额，并阐明原因例：根据伤者提供的病历以及医疗鉴定机构意见，伤者需要一年后行拆除内固定术，费用xxxx元，经与被保险人协商同意按照xxxx元认定；营养费：描述清晰该项费用给付根据，产生原因+日金额+天数。例：伤者在受伤后大量出血，为了保证后期治疗及恢复，可以使用xxxx（药物名称），xx元/天，合计xx天；护理费：原则的地区+年度+何种原则+日金额+天数+人数，不一样日金额、人数的需分开阐明。护理人员有固定工作并提供完整收入证明的同误工费例：根据医院出具的护理证明，需要护理xx天，北京农林牧副渔平均收入原则xx元/日，误工费：①无固定收入：原则的地区+年度+何种原则+日金额+天数例：根据北京城镇在职职工平均收入原则xx元/日，共xx天；②有固定收入，提供完整收入证明：护理人员姓名+单位+月均工资+天数+与否有完税证明，如工资原则低于行业原则必须阐明。例：根据伤者所提供的劳动协议、工资证明和医院出具的误工证明等，伤者日均收入xx元，低于同行业原则，护理时间xx天；残疾赔偿金：原则的地区+年度+何种原则+年限+伤残等级，如赔付等级低于评残等级需尤其阐明，如农村户籍按城镇原则赔付需阐明，并在查勘意见处详细备注。例：根据北京城镇居民可支配性收入原则xxxx元/年，伤者xx岁，伤残等级x级，赔偿xx年；；残疾辅助用品费：出具汇报的机构+器具名称+部位+材料+单价+总的赔偿年限+更换次数+与否有其他费用例：根据北京xxxx假肢装配中心出具的汇报，伤者需装配左小腿下1/3钢制机械假肢，每具xxx元，每年维修费用为每具单价x%，x年一更换，伤者xx岁，赔偿xx年，总共需更换x次；丧葬费：原则的地区+年度+何种原则+时间此项应按年限应按月描述例：根据北京城镇在职职工平均收入原则xx元/月，计算6个月；死亡赔偿金：原则的地区+年度+何种原则+年限+伤残等级，如农村户籍按城镇原则赔付需阐明，并在查勘意见处详细备注。例：根据北京城镇居民可支配性收入原则xx元/年，共xx年；被抚养人生活费：原则的地区+年度+何种原则+被抚养人数、身份、年数+抚养人人数例：根据北京城镇居民消费性支出原则xx元/年，死者共有x个被抚养人，其中儿子需抚养xx年，由夫妻2人分摊，父亲需抚养xx年，由兄弟姐妹共x人分摊；住宿费：原则的地区+年度+何种原则+日金额+人数+天数+发票金额例：根据北京公务员出差住宿补助原则xx元/天，共x人，共xx天，伤者提供发票金额为xxx元，低于原则，按发票金额认定；交通费：原则的地区+年度+何种原则+单次金额+次数+人数+发票金额例：根据北京公务员出差交通费补助原则xx元/天，共x人，共xx天，伤者提供发票金额为xxx元，高于原则，按原则认定；精神赔偿金：认定的来源+最终认定的原因+金额例：死者死亡，父母健在，有x子女，法院判决精神安慰金xxxx元在交强险限额内赔偿，符合精神安慰金认定范围，经与被保险人协商同意最终按照xxxx元认定；事故处理人员误工费：原则的地区+年度+何种原则+日金额+人数+天数例：根据北京城镇在职职工平均收入原则xx元/天，共x人，共xx天；其他项目：费用名称+核定原因+原则例：鉴定费用，属于我司规定二次鉴定的费用，一次合计xx元；以上例子中未尽之处必须根据例子的格式阐明清晰。所有案件必须全额定损，即录入项目需与被保险人索赔或、判决调解项目一致，不赔付的在描述里注明“不赔付，不赔付的原因”，如调解项目在项目栏中无选项，则选择其他费用。5）公式填写规定根据描述内容得出；6）报损金额是客户提出的总索赔金额，由被保险人分项分解后按照项目分项录入；7）剔除金额是不属于本次事故应当承担的费用金额，按照实际提供证明和票据与报损金额相减录入。例如被抚养人不符合被抚养条件、没有法院判决的精神损害赔偿、未导致收入减少而需要承担的误工费、没有进行实际护理的护理费、未能提供有关票据或证明的索赔费用等；8）估损金额是录入报损金额减去剔除金额的最终金额；9）查勘意见需要录入根据事故调查状况得出的最终与否同意立案的阐明、特殊状况的阐明和对退回重新调查案件的补充阐明；二、根据索赔项目的不一样实际状况需要填写项目规定1、受害人状况部分1）原则工资A、在索赔项目波及误工费、伤残补助金或被抚养人生活费时录入本项目；B、录入根据被保险人提供的受害人就诊医院出具符合伤情的建休证明，并且提供了受害人因误工而实际减少的收入证明，如事故发生前三个月的收入证明、工资条或用工劳动协议，若收入超过缴纳个人所得税原则，需提供纳税证明或所从事行业的执业证书；然后根据三个月实际工资相加后得出月平均工资录入，不能提供工资证明、纳税证明或无固定收入的参照事发地的记录部门颁布的上一年度同行业平均工资原则或城镇居民可支配收入或农村人均纯收入原则录入；需要注意的是假如工资条中假如包括了奖金、津贴类收入时要从工资条中减出录入到对应栏目；2）月奖金、津（补）贴根据被保险人提供的受害人因误工而实际减少的该类收入证明，如事故发生前三个月的该类收入证明（奖金、津（补）贴发放清单），若收入超过缴纳个人所得税原则，需提供纳税证明；3）月收入小计根据前两项收入相加得出后录入；4）年度奖金、六个月奖金、季度奖金和考勤奖金该部分录入很少出现，假如被保险人在提供收入证明时提出此类证明请联络总企业人伤室，一般状况下填写为“0”；5）伤残等级只有导致残疾时进行录入，等级选择按照伤残鉴定机构出具的残疾鉴定汇报的成果选择；2、赔偿费用状况部分1）费用项目如在二次提交时“费用项目”及有关项有变化增长的，一律在第一次提交的最终一项后增长，不得重新排序；2）查勘意见对二次提交的案件必须选择补充意见，并描述补充或修改内容；3、有关单证附加文档需要增长有关证明时必须在所有已上传单证最终添加上传内容，不得随意变动单证次序；（三）、上传所需索赔单证的内容规定按照“机动车辆保险人伤赔偿索赔手续”执行。（四）、以上所有录入如在审核过程中发现不能到达原则规定的一律退回，直至合格才予通过。四、车险人伤赔偿索赔手续规范针对人伤索赔手续复杂，各类证明材料合理性不规范的状况，配合岗位操作规范，就客户索赔时提供索赔资料规范如下：（一）、伤者或死者在死亡之前须在县级或县级以上医院就诊（急救可在就近医院就诊时间不超过3天），被保险人索赔时所需提供的资料清单及规定如下：1、事故中伤者在医院门诊就诊治疗时被保险人所需提供资料1）、门诊病历或者病情诊断书病情诊断书必须加盖就诊医院的诊断专用章；2）、检查汇报单原件或复印件与本次伤情无关的检查费不予赔付；3）、医疗费发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；4）、所用药物的明细清单与本次伤情无关的药费和国家医保规定的自费药物不予赔付；5）、交通费证明如有交通费，需为因受害人就医或者转院所实际发生的费用，以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合（一般为公交车票，需要急救可以雇佣出租车，但原则以当地运管、物价部门制定的收费为准，次数为一次）；6）、营养费证明如有营养费，需鉴定机构或者医疗机构出具的符合伤情的鉴定书意见为准，同步营养费范围应当是由于伤者实际伤情所需要的营养药物；7）、误工费证明需提供医院出具符合伤情的建休证明，受害人有固定收入的必须提供因误工而实际减少的收入证明，如事故发生前三个月的收入证明、工资条或用工劳动协议，若收入超过缴纳个人所得税原则，需提供纳税证明或所从事行业的执业证书，无法提供上述证明的以当地上一年度同行业平均收入为原则；无固定收入的参照事发地的记录部门颁布的城镇居民可支配收入或农村人均纯收入原则；8）、伤者身份证复印件或户籍证明复印件户籍证明复印件必须提供伤者户籍所在地公安部门出具的户别性质有效证明，最原则为死者户籍所在地公安部门出具的原则版本的“户籍身份证明”，同步医院病历、发票、检查汇报上伤者名字必须与伤者身份证一致；9）、交警队出具的事故责任认定书，以及事故损害赔偿调解书、法院民事调解书或判决书、仲裁机构出具的调解书各一份；10）、由交警队或受害人本人提供的加盖有交警队事故处理专用章和受害人（或受益人）签章的经济赔偿证明。以上费用如有实际发生则按照上述规定提供，否则不予受理。2、事故中伤者住院治疗后被保险人所需提供资料1）、急（门）诊病历或者病情诊断书病情诊断书必须加盖就诊医院的诊断专用章；2）、急（门）诊检查汇报单原件或复印件与本次伤情无关的检查费不予赔付；3）、急（门）诊医疗费发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；4）、急（门）诊所用药物的处方或明细与本次伤情无关的药费和国家医保规定的自费药物不予赔付；5）、入院病程记录，手术记录复印件住院病历首页、续页，病程记录，手术记录等；需加盖病案专用章、医务科专用章；6）、入院后的住院费用（明细）清单与本次伤情无关的费用和国家医保规定的自费药物及其他自费项目不予赔付；7）、住院期间检查汇报单复印件；与本次伤情无关的检查费不予赔付；8）、出院诊断证明原件出院证、出院小结、出院病情诊断书等；9）、住院医疗发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；10）、伤者身份证复印件或户籍证明复印件户籍证明复印件必须提供伤者户籍所在地公安部门出具的户别性质有效证明，最原则为死者户籍所在地公安部门出具的原则版本的“户籍身份证明”，同步医院病历、发票、检查汇报上伤者名字必须与伤者身份证一致；11）、误工费证明需提供医院出具符合伤情的建休证明，受害人有固定收入的必须提供因误工而实际减少的收入证明，如事故发生前三个月的收入证明、工资条或用工劳动协议，若收入超过缴纳个人所得税原则，需提供纳税证明或所从事行业的执业证书，无法提供上述证明的以当地上一年度同行业平均收入为原则；无固定收入的参照事发地的记录部门颁布的城镇居民可支配收入或农村人均纯收入原则；12）、住院期间护理费证明产生护理费用的，必须由所在医院提供陪护证明及护理时间、人数，并提供专业护剪发票或者护理亲属的误工证明及工资收入证明（参照误工费证明原则）；13）、交通费证明因受害人就医或者转院所实际发生的费用，以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合（一般为公交车票，需要急救可以雇佣出租车，但原则以当地运管、物价部门制定的收费为准，次数为一次）；14）、营养费证明需鉴定机构或者医疗机构出具的符合伤情的鉴定书意见为准，同步营养费范围应当是由于伤者实际伤情所需要的营养药物；15）、续医费证明需提供医疗机构或者司法鉴定机构出具的符合病情的证明；16）、交警队出具的事故责任认定书，以及事故损害赔偿调解书或法院民事调解书（判决书）、仲裁机构出具的调解书；17）、由交警队或受害人本人提供的加盖有交警队事故处理专用章和受害人（或受益人）签章的经济赔偿证明。以上费用如有实际发生则按照上述规定提供，否则不予受理。3、事故中导致伤残的提供如下资料1）、急（门）诊病历或者病情诊断书病情诊断书必须加盖就诊医院的诊断专用章；2）、急（门）诊检查汇报单原件或复印件与本次伤情无关的检查费不予赔付；3）、急（门）诊医疗费发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；4）、急（门）诊所用药物的处方或明细与本次伤情无关的药费和国家医保规定的自费药物不予赔付；5）、入院病程记录，手术记录复印件需加盖病案专用章、医务科专用章；6）、入院后的住院费用（明细）清单与本次伤情无关的费用和国家医保规定的自费药物及其他自费项目不予赔付；7）、检查汇报单复印件；8）、出院诊断证明原件出院证、出院小结、出院病情诊断书等；9）、住院医疗发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；10）、伤者户籍证明复印件提供伤者户籍所在地公安部门出具的户别性质有效证明，最原则为死者户籍所在地公安部门出具的原则版本的“户籍身份证明”，同步医院病历、发票、检查汇报上伤者名字必须与伤者身份证一致；11）、误工费证明需提供医院出具符合伤情的建休证明，受害人有固定收入的必须提供因误工而实际减少的收入证明，如事故发生前三个月的收入证明、工资条或用工劳动协议，若收入超过缴纳个人所得税原则，需提供纳税证明或所从事行业的执业证书，无法提供上述证明的以当地上一年度同行业平均收入为原则；无固定收入的参照事发地的记录部门颁布的城镇居民可支配收入或农村人均纯收入原则；12）、住院期间护理费证明产生护理费用的，必须由所在医院提供陪护证明及护理时间、人数，并提供专业护剪发票或者护理亲属的误工证明及工资收入证明（参照误工费证明原则）；13）、交通费证明因受害人就医或者转院所实际发生的费用，以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合（一般为公交车票，需要急救可以雇佣出租车，但原则以当地运管、物价部门制定的收费为准，次数为一次）；14）、营养费证明需鉴定机构或者医疗机构出具的符合伤情的鉴定书意见为准，同步营养费范围应当是由于伤者实际伤情所需要的营养药物；15）、续医费证明需提供医疗机构或者司法鉴定机构出具的符合病情的证明；16）、残疾证明具有评估资格的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定书（鉴定内容必须包括充足的鉴定数据）并提供鉴定部门及人员的资格证书；17）、被抚养人证明凡波及被抚养人生活费的赔付，男60周岁女55周岁如下需提供被抚养人丧失劳动能力的证明（必须由县或县级以上劳动鉴定部门，民政部门出具），户口本复印件（需可以证明伤者的户口性质），必须提供被扶养人户籍所在地派出所出具的“家庭组员关系证明”及被抚养人有效的身份证明，如受害人之外的抚养人不具有抚养能力，必须提供该扶养人所在地劳动能力鉴定机构出具的有关证明。18）、续医费证明需提供医疗机构或者司法鉴定机构出具的符合病情的证明；19）、残疾辅助器具证明费需提供省级残疾用品装配中心出具的合理的配置意见及费用原则；20）、院外护理证明需提供就诊医院或司法鉴定机构提供陪护证明及护理时间、人数；21）、精神损害赔偿证明必须是由法院调解或判决的，并提供对应的判决书或调解书；22）、交警队出具的事故责任认定书，以及事故损害赔偿调解书或法院民事调解书（判决书）、仲裁机构出具的调解书；23）、由交警队或受害人本人提供的加盖有交警队事故处理专用章和受害人（或受益人）签章的经济赔偿证明。以上费用如有实际发生则按照上述规定提供，否则不予受理。4、事故中波及死亡提供如下资料1）、急（门）诊病历或者病情诊断书病情诊断书必须加盖就诊医院的诊断专用章；2）、急（门）诊检查汇报单原件或复印件与本次伤情无关的检查费不予赔付；3）、急（门）诊医疗费发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；4）、急（门）诊所用药物的处方或明细与本次伤情无关的药费和国家医保规定的自费药物不予赔付；5）、入院病程记录，手术记录复印件需加盖病案专用章、医务科专用章；6）、入院后的住院费用（明细）清单与本次伤情无关的费用和国家医保规定的自费药物及其他自费项目不予赔付；7）、检查汇报单复印件；8）、出院诊断证明原件出院证、出院小结、出院病情诊断书等；9）、住院医疗发票原件必须出具县级以上医疗机构印有当地财政局统一监制的报销联；10）、死者户籍证明复印件需可以证明死者的户口性质，最原则为死者户籍所在地公安部门出具的原则版本的“户籍身份证明”，同步医院病历、发票、检查汇报上伤者名字必须与死者身份证一致；11）、误工费证明需提供受害人死亡前的误工证明，有固定收入的必须提供因误工而实际减少的收入证明，如事故发生前三个月的收入证明、工资条或用工劳动协议，若收入超过缴纳个人所得税原则，需提供纳税证明或所从事行业的执业证书，无法提供上述证明的以当地上一年度同行业平均收入为原则；无固定收入的参照事发地的记录部门颁布的都市或农村人均收入原则；12）、住院期间护理费证明产生护理费用的，必须由所在医院提供陪护证明及护理时间、人数，并提供专业护剪发票或者护理亲属的误工证明及工资收入证明（参照误工费证明原则）；13）、交通费证明因受害人就医或者转院所实际发生的费用，以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合（一般为公交车票，需要急救可以雇佣出租车，但原则以当地运管、物价部门制定的收费为准，次数为一次）；14）、续医费证明需提供医疗机构或者司法鉴定机构出具的符合病情的证明；15）、死亡证明当场死亡需提供法医尸检汇报，经医院急救的需提供医学死亡证明，公安机关的销户证明或火化证等；16）、被抚养人证明凡波及被抚养人生活费的赔付，男60周岁女55周岁如下需提供被抚养人丧失劳动能力的证明（必须由县或县级以上劳动鉴定部门，民政部门出具），户口本复印件（需可以证明死者的户口性质），必须提供被扶养人户籍所在地派出所出具的“家庭组员关系证明”及被抚养人有效的身份证明，如受害人之外的抚养人不具有抚养能力，必须提供该扶养人所在地劳动能力鉴定机构出具的有关证明；17）、事故处理人员误工证明参与事故处理人员的误工费，原则上最高不超过3人7天；有收入的请提供收入证明，无固定收入的参照事发地的记录部门颁布的都市或农村人均收入原则，同步提供处理人员身份证明；18）、精神损害赔偿证明必须是由法院调解或判决的，并提供对应的判决书或调解书；19）、交警队出具的事故责任认定书，以及事故损害赔偿调解书或法院民事调解书（判决书）、仲裁机构出具的调解书；20）、由交警队或受害人本人提供的加盖有交警队事故处理专用章和受害人（或受益人）签章的经济赔偿证明。以上费用如有实际发生则按照上述规定提供，否则不予受理。（二）、事故中伤者在门诊，住院期间的医疗费限公费医疗范围，其原则严格参照当地《国家基本医疗保险诊断项目和医疗设施管理措施》的规定执行。1、甲类药100%赔付，乙类、丙类药物根据事故发生地的医保政策为准，其他自费药及外购药不予赔付，超过医保原则的诊断项目及材料费不予赔付，其中植入型材料和残疾辅助用品均采用国产普及型，进口类材料根据事故发生地的医保政策为准；2、与本次事故伤情无关的一切医疗费用保险企业均不予赔偿(如：治疗原有疾病、“搭车开药”、小伤大养、以伤养病，主管医生明确诊断“痊愈”后出现的任何治疗)；3、无诊断价值的检查，非正常反复过大剂量治疗的费用不予赔付；4、违反国家医疗管理规定的诊断和休假证明，违反国家司法鉴定管理规定的鉴定结论不予承认；5、续医费医院出具证明并获得保险人同意方可赔付；6、属于保险除外责任的其他费用不予赔付；（三）、由于事故导致的人员伤残、死亡我司在赔偿时所执行的赔偿项目和原则：1、《XX保险企业财产保险股份有限企业机动车保险条款》；2、《机动车辆道路交通事故强制责任保险条款》；3、《中华人民共和国保险法》；4、《中华人民共和国道路交通安全法》及其《实行条例》；5、《道路交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）；6、《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件适使用方法律若干问题的解释》法释[]20号；7、《交通事故受伤人员伤残评估》（GB18667—）；8、《人体损伤程度鉴定原则》；9、《人身伤害受伤人员误工损失日评估准则》；10、伤者就诊所在省份《职工基本医疗保险用药名目》；11、《国家基本医疗保险诊断项目范围》；12、《中华人民共和国婚姻法》；13、《中华人民共和国继承法》；14、《道路交通事故受伤人员临床诊断指南》；15、《有关劳动能力鉴定有关问题的告知》；16、《职工外伤、职业中毒医疗终止鉴定原则》；17、《职工工伤与职业病致残程度鉴定原则》（GB/T16180—1996）；18、《中华人民共和国民法通则》；19、《中华人民共和国协议法》；20、《中华人民共和国民事诉讼法》；21、最高人民法院有关合用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见；22、有关的其他法律法规。（四）、被保险人所提供索赔资料不能到达以上规定期，可以不予接受。（五）、被保险人不能按规定提供资料又急于索赔时可劝其放弃不能按规定提供资料部分的索赔，从而加紧理赔速度。第四章时效管理一、非案件时效管理规定1、每年1月底前向上级领导递交个人人伤上一年度工作总结和当年年度工作计划及管理措施；2、每年6月前向上级领导递交当地人身损害有关资料及赔付原则；3、每月向上级领导上报个人人伤调查台帐及有关意见和提议；4、每月向上级领导上报当地公安交警部门、伤残评估机构、司法机构、医院及有关行业部门的沟通协作状况。二、案件时效管理规定1、接到改派后15分钟内同保户获得联络，确定伤者伤情及前期处理方式，并履行告知义务，请被保险人在人伤告知书回执栏中签字确认告知内容；2、对超5000元案件，在调查完毕24小时时限内上报分企业，提交现场调查或复勘调查派工汇报，阐明调查状况以及存在问题；3、必须在调查完毕24小时时限内完毕调查信息系统录入（包括文字信息以及附加文档信息）并提出处理意见；4、必须在调查完毕24小时时限内汇报预估损失金额，并在7天内对不对的的预估损失金额进行修改；5、对伤者在生命体征尚不稳定状况下的急救、治疗24小时不间断全程跟踪，并及时录入跟踪信息；6、受理被保险人提出的预付或垫付规定后2小时内上报上级领导审批；7、必须在每次调查结束后当日上交未决赔案档案到未决管理岗；8、在调查中得知伤者或客户需要进行有关司法鉴定和交通事故调解时，直接参与司法鉴定与事故调解，并将司法鉴定与事故调解需求8小时内汇报至上级领导，获取有关提议和意见；9、在调查中获悉客户存在诉讼意图后，当时进行登记，并在8小时内告知法务岗及上级领导获得诉讼指导意见；10、对索赔材料完整的人伤案件，没有问题的，在完整索赔资料递交24小时内进行的定损，并提交人伤核损，定损有关规范详见《车险人伤定、核损岗操作手册》；11、索赔资料完整的人伤案件，发现也许存在问题，需要深入核算或处理的，需要在完整索赔资料递交的24小时内，进入系统定损平台，详细阐明目前索赔资料存在问题，及处理方案，暂存在人伤定损工作池中。在5日内完毕该索赔资料问题的处理，进行合理定损，并提交人伤核损；12、对于提交核损退回的人伤案件，必须在24小时内予以处理，如由于需要继续提交新的索赔手续和需要深入调查的案件，需要在5日内完毕该索赔资料问题的处理，进行合理定损，并提交人伤核损。总企业具有对上述规定的最终解释权和最终决定权。附件：1、机动车辆保险人伤事故索赔告知书2、人伤一次性赔偿协议书3、车险人伤现场调查派工单4、车险人伤复勘调查派工单总企业客服中心机动车辆保险人伤事故索赔告知书尊敬的被保险人：悉知您发生保险事故，我司对您表达慰问！为防止给您带来不必要的损失，使您在处理事故时明保证险索赔的有关规定，更好的保护自己的权益，减少不必要的费用支付，请您务必注意如下事项并提供如下材料（牢记：须在交通事故结案时向对方收取）：1、医疗费用按照将按照《机动车辆交通事故强制保险条例》、《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，根据《道路交通事故人员创伤诊断指南》、《国家基本医疗保险原则》和《当地城镇职工社会医疗保险规定原则》予以赔偿；2、在手术治疗中使用植入性材料，材料属国产普及合用型的按100%赔偿；材料为国产豪华型的，根据当地社保原则客户承担对应自付比例；若使用进口材料，客户自行承担材料费用；3、治疗中多种自费和进口用药、超范围的检查、康复理疗项目将不予以赔偿；4、自身疾病的治疗费用及保险除外责任的其他费用不予赔偿；5、精神损失费、无医院证明的营养费、扩大医疗、超过伤情需要的医疗、误工、陪护等对应费用不予赔偿；6、不符合城镇户籍原则按照城镇户籍予以赔付的伤残、死亡赔偿金等费用将予以重新核定；7、被诉讼及需伤残鉴定案件，请及时告知我司协助您处理，防止您不必要的损失；8、在治疗过程中规定转院的，及时告知我司并出具转院证明，我司同意方可转院治疗。※人伤事故索赔资料(死亡、定残者有医院治疗的提供医院有关资料)：序号人伤损失索赔时提供索赔资料门诊救治伤者需要索赔资料1、2、3、5、6、7、12、16、17、18（20）、191、门诊病历本原件；住院病历本(病历首页、手术记录、检查汇报单)复印件；出院诊断证明（出院证、出院小结、出院诊断书等）原件11、医院、司法鉴定所或公安机关等有关部门出具的死亡证明（法医尸检汇报或医学死亡证明）；2、医疗费用原始发票12、身份证复印件（死伤者）住院救治无定残伤者需要索赔资料1、2、3、4、5、6、7、12、16、17、18（20）、193、门诊医疗费用处方签；住院医疗费用清单13、户口本复印件、户籍性质证明（伤者、死者、被抚养人）4、续医费用证明5、护理证明，必须由所在医院提供陪护证明及时间，导致残疾需要出院后护理的还需要提供残疾鉴定部门的陪护证明及时间14、被抚养人与伤者（死者）之间法律规定的抚养关系证明临床治愈后定残伤者需要索赔资料1、2、3、4、5、6、7、8、12、13、16、17、18（20）、196、导致伤者及护理人员误工的，需要提供伤者及护理人员事故前三个月及休假（护理）期间工资表，误工证明及工资减少证明，若收入超过个人所得税缴纳原则需提供税单15、被抚养人未到达法定抚养年龄而丧失劳动能力需要提供（提供县级以上劳动鉴定部门或民政部门出具的被抚养人丧失劳动能力）证明死亡人员需要索赔资料9、10、11、12、13、14、15、16、17、18（20）、197、劳动协议（伤者、护理人员）16、住宿费、交通费原始票据（与处理事故地点、时间、人数、次数相符）8、具有评估资格的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定书（鉴定内容应包括充足的鉴定数据）17、交通事故责任认定书如有被抚养人索赔资料13、14、151