三基培训资料

“三基”操作培训计划及考核内容培训对象培训时间培训内容考核总分培训老师培训地点一月《院前创伤急救》100分二月《一般状况、头颈部检查》100分三月《一般状况及前侧胸肺部检查》100分四月《头部及心脏检查》100分五月《腹部体格检查》100分六月《一般状况及背部检查》100分七月《心肺复苏术》100分八月《换药》100分九月《穿、脱隔离衣》100分十月《腹腔穿刺术》100分十一月《胸膜腔穿刺术》100分十二月《腰椎穿刺术》100分

院前创伤急救培训颅脑损伤的院前急救1.头皮损伤⑴裂伤－迅速包扎伤口－加压包扎止血⑵血肿－初期冷敷、加压包扎、24ｈ后改热敷（血肿较大，穿刺抽血、加压包扎）⑶头皮撕脱伤－（大量出血、剧烈疼痛－休克）止血（加压包扎）、止痛、抗休克，保留撕脱头皮2.脑损伤与颅骨骨折⑴病人平卧⑵解开领扣、裤带－利于呼吸⑶脑积液漏：体位：抬高头部15-30cm清除耳、鼻液体－防阻塞防止：填塞.冲洗.滴药.咳嗽.喷嚏.用力排便禁腰穿－以防颅内感染⑷昏迷伤员颈后仰，头偏向一侧，以防窒息⑸无昏迷－也应禁食禁水⑹观测：意识.瞳孔.生命体征.瘫痪⑺补液：液量－1500-ml，速度－15-20滴/分（尿量600ml）⑻迅速转送颈部损伤1.颈部大血管出血—无菌纱布填塞止血，然后将健侧的上肢上举过头做为支架，施行单侧加压包扎法。（勿环形包扎）2.保持呼吸道畅通（消除呼吸道血块）胸部损伤1.胸部挫伤：注意与否存在肋骨骨折及脏器损伤2.胸部裂伤：立即包扎3.肋骨骨折：单根骨折—多头带/宽胶布（呼气之末）多根多处—胸廓塌陷—反常呼吸，厚棉垫/布料包扎（多头带/其他）4.气胸：合适垫高上半身—利于呼吸闭合性（有症状）—胸壁伤口—包扎闭合—排气(锁骨中线第2肋间穿刺排气)开放性—包扎变为闭合性—排气（凡士林/敷料封盖伤口）张力性—胸壁伤口—包扎闭合—排气胸内裂伤—持续排气5.血胸：防治休克腹部损伤1.保持安静，防止不必要搬动2.禁食、禁水（疑有脏器损伤）3.平卧位4.伤口包扎5.肠外露：少许—盐水纱布—碗覆盖—包扎/大量—放回腹腔6.防治休克—补液、止痛（诊断未明禁用中枢神经镇痛药）骨折的现场急救一、局部体现1．骨折的专有体征：畸形/反常活动/骨擦音/骨擦感2．一般症状：疼痛压痛/肿胀瘀斑/功能障碍二、现场急救1、初步简朴检查－急救生命除有生命危险，如面临爆炸、起火、有毒气体、淹溺等，均应就地急救。出血－止血/休克－抗休克/昏迷－保证呼吸道畅通肿胀明显－剪开袖子／裤筒/疑有骨折－都应按骨折处理2、伤口包扎（绷带.三角巾.毛巾.头巾.手帕.衣服.领带等）目的：保护伤口－减少伤口感染和再损伤/止血、减轻肿胀规定：快准轻牢包扎注意事项：简朴清创－盖敷料－包扎/•勿触伤口－以免加重疼痛、出血、污染•松紧合适－过紧影响血运，过松易致敷料脱落或移动/•保持舒适、保护皮肤－皮肤皱褶（如腋下.腹股沟等）/骨隆突处用棉垫/纱布保护•功能位置：由远心端向近心端包扎，以助静脉血液的回流•忌在伤口上、骨隆突处打结，应在肢体外侧面3．妥善固定四肢骨折均应固定（脊椎、骨盆骨折相对固定）目的:防止对血管、神经、脏器的损伤、减轻疼痛、防止休克/扶托肢体、舒适安全，便于运送措施:超过骨折端上下关节/木质／金属夹板、可塑性／充气式夹板/紧急－就地取材，如树枝、木棍等/纱布／毛巾、衣物、绷带和三角巾等/将上肢与胸壁、下肢与对侧健肢固定在一起固定注意事项：①不要盲目复位，以免加重损伤；②外露伤口骨折断端－严禁送回伤口内；③松紧合适－不影响血运，又能固定为度；④指（趾）外露－便以观测血液循环；⑤功能位置；⑥夹板不可与皮肤直接接触；⑦在夹板两端、骨骼突起部、悬空部位应加衬垫，夹板长度与宽度，要与骨折肢体相适合；⑧防止不必要的搬动与强性活动骨折临时固定法：1.锁骨骨折:用毛巾／敷料垫于两腋前上方，将三角巾折叠/成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，拉紧三/角巾的两头在背后打结，尽量使两肩后张。/如仅一侧锁骨骨折，用三角巾把患侧手臂悬兜/在胸前，限制上肢活动即可。2.肱骨骨折:用长、短两块夹板，长夹板放于上臂的后外侧，短夹板置于前内侧，在骨折部位上下两端固定。将肘关节屈曲90°，使前臂呈中立位，再用三角巾将上肢悬吊，固定于胸前。3.前臂骨折：协助患者屈肘90°，拇指向上。取两块合适的夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长度,分别置于前臂的内、外侧，然后用绷带于两端固定牢、三角巾将前臂悬吊于胸前,呈功能位。4.大腿骨折：取一长夹板放在伤腿的外侧，长度自足跟至腰部或腋窝部，另用一夹板置于伤腿内侧，长度自足跟至大腿根部，然后用绷带或三角巾分段将夹板固定。5.小腿骨折：取长短相等的夹板(从足跟至大腿)两块，分别放在伤腿的内、外侧，然后用绷带分段扎牢。•紧急状况下无夹板时，可将伤员两下肢并紧，两脚对齐，然后将健侧肢体与伤肢分段绷扎固定一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处垫以纱布或其他软织物以防包扎后骨折部弯曲。6.脊柱骨折：仰卧/俯卧于硬板/硬质担架上，腰不能弯曲;必要时，可用绷带将伤员固定于木板上。7.骨盆损伤：用三角巾或大块布料将骨盆作环形包扎，仰卧于硬板或硬质担架上，膝下加垫使之微屈。踝关节扭伤五项原则—简称为P.R.I.C.E：1.保护(Protection)；2.休息(Rest)减少疼痛、出血、肿胀并防止伤势恶化；3.冰敷(Icing)20-30分钟/3-4小时（可以缓和肿胀）48h后改为热敷；4.压迫(Compression)；在关节周围包一层厚棉花，外用绷带/弹性绷带包扎，可减轻肿胀5.抬高(Elevation)（利于静脉回流）伤口的现场处理*伤口暴露—重度损伤：剪、撕一般损伤：单侧健→伤两侧轻→重*伤口包扎—保护伤口.止血.固定敷料*注意事项—勿用污染物品接触伤口、禁用碘酊涂擦伤口、禁用非消毒水冲伤口、钢筋、木棍不可拔出伤口断肢（指）的现场处理1．断肢处理：勿强行拉出、停机拆开取出，冷藏保护。2．创面处理：包扎、止血、固定（不完全）3．迅速送院—力争6h内再植*手足36h内,指（趾）可合适延长。高位断肢常温下＞6h不适宜再植。

现场心肺复苏术（一）适应证多种原因所导致的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。（二）禁忌证1.胸壁开放性损伤。

2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心脏压塞。4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。（三）操作措施心肺复苏（CPR）是一种连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的环节如下:1.判断环境与否安全。2.证明迅速用多种措施检查病人，迅速判断有无损伤，与否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行急救。3.体位仰卧在结实的平（地）面上。假如患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同步转动，防止躯干扭曲，头、颈部应与躯干一直保持在同一种轴面上。将双上肢放置身体两侧。4.畅通呼吸道清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通。操作措施是仰额托颌法:一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。5.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。措施:①在保持呼吸道畅通的位置下进行;②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;④缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，保证呼吸时胸廓起伏;⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同步使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观测病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;⑥吹气频率:10～12次/分，但应与心脏按压成15：2比例。吹气时应停止胸外按压;⑦吹气量:一般正常人的潮气量10ml/kg，约700-1000ml。6.胸外心脏按压在人工呼吸的同步，进行人工心脏按压。（1）按压部位胸骨下1/2处（2）按压措施①近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，急救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁;②急救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，运用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁3cm，婴幼儿2cm）;③按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停止，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力;④按压频率:100次/分。小儿90～100次/分。不管单人还是双人急救，按压与呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用5：1。（3）按压有效的重要指标：①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa（60mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大的瞳孔再度缩小;④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增长。（4）在胸外按压的同步要进行人工呼吸，更不要为了观测脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。7.重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。（四）注意事项1.四早生存链（早启动急救系统，早CPR，早除颤，早高级生命支持）2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。

伤口换药（一）操作措施1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，防止将伤口外细菌带入伤口内；3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除从容的纤维素、坏死组织或线头；4.观测伤口深浅、大小、肉芽与否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用合适外用药物；5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一种专盛污物的容器内；9.获得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物防止给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口状况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。2.每次换药前必须洗手。3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不容许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药物。

穿脱隔离衣一）目的1.保护工作人员和病人；2.防止互相间交叉感染；3.防止无菌物品或无菌区域被污染。

二）操作措施

1.穿隔离衣1）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。3）右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。4）换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松腰带活结。6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。这些环节可用如下口诀概括；

右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖；

系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。2.脱隔离衣1）解开腰带，在前面打一活结。2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。4）用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。上述环节可用如下口诀概括：

松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手

解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。

清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣措施与一般措施相似，无特殊规定。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。（三）注意事项

1.保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工作帽等。隔离衣须所有覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应即更换。

2.穿隔离衣时防止接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不容许进入清洁区及走廊。3.隔离衣应每天更换一次。接触不一样病种病人时应更换隔离衣。

腹膜腔穿刺术（一）适应证1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。

2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。（二）操作措施1.患者一般取半卧位或仰卧位，少许腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2.穿刺点选择①一般选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;②少许腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有合适针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力忽然消失时，表达针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，一般用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（三）注意事项1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

2.放液不适宜过快过多，一次放液一般不超过4000ml。3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。

5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观测病情变化。6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。（四）禁忌证1.肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。

2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。

腰椎穿刺术（一）适应证1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。（二）操作措施1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增长椎间隙宽度，便于进针。2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，一般取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一种或下一种椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力忽然消失（成人进针深度为4～6cm，小朋友为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，精确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH2O或40～50滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最终同步按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至本来水平，表达蛛网膜下腔畅通，若压迫静脉后压力不升高，表达蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表达不完全阻塞。

6.撤除测压管，搜集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，一般以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不停稀释药物浓度，一般在10min内注射完毕。

8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。

9.术后去枕仰卧4～6h，可防止术后低颅压性头痛。（三）注意事项1.严格无菌操作，穿刺时防止引起微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常变化时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予以等量容积的药物注入，防止引起颅内压过高或过低性头痛。（四）禁忌证1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。

胸膜腔穿刺术（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。（二）操作措施1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标识。

3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处渐渐刺入，当针锋阻力忽然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫半晌，用胶布固定。（三）注意事项1.严格无菌操作，防止胸膜腔感染。2.进针不可太深，防止肺损伤，引起液气胸。3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，一直保持胸膜腔负压。4.抽液过程中亲密观测患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液初次不超过600ml，后来每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。

6.防止在第9肋间如下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。

一般状况及头颈部检查（一）准备工作1、器具齐备。2、站在病人右侧，问候，告知查体注意事项。3、被检查者体位、姿势对的。（二）一般检查观测发育、营养、面容、表情和意识。测量体温(腋温10分钟)。检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)。用双手同步触诊双侧桡动脉，检查其对称性。计数呼吸频率至少30秒。测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)（三）头部检查：观测头发、触诊头颅眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向)、集合反射检查耳廓、观测外耳道、检查乳突、听力观测鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通触压两侧额窦、筛窦和上颌窦观测口唇，用压舌板观测口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观测舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作（四）颈部检查：颈静脉

：1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内

。2.颈静脉充盈：30-45°的半卧时静脉充盈度超过正常水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征

3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全

颈部血管检查

颈动脉搏动：

1.正常：正常安静时不明显

2.搏动增强：积极脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血

甲状腺

正常甲状腺

检查内容

1.视诊；2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤

肿大程度:I度：

能触不能见

II度：

能触又能见，在胸锁乳突肌以内

III度：超过胸锁乳突肌外缘

3.听诊：血管杂音，见于甲亢甲状腺肿大的意义：

1.甲亢

2.单纯性甲状腺肿3.甲状腺癌

4.慢性淋巴性甲状腺炎5.甲状旁腺腺癌

气管

1.正常：居中2.检查措施：3.气管移位：

偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大

偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连

一般状况及前侧胸肺部检查（一）准备工作1、器具齐备。2、站在病人右侧，问候，告知查体注意事项。3、被检查者体位、姿势对的。（二）一般检查1、观测发育、营养、面容、表情和意识。2、测量体温(腋温10分钟)。3、检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)。4、双手同步触诊双侧桡动脉，检查对称性。5、计数呼吸频率至少30秒。6、测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)。（三）前侧胸肺部检查蹲下观测胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；视诊两侧乳房、乳头的位置。触诊腋窝淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群。触压胸廓、理解胸廓弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。检查胸廓扩张度：双拇指沿肋弓指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位(两拇指距离2公分)、深呼吸。触诊语音震颤：上、中、下胸部对称交叉比较。触诊胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气。检查胸部叩诊音分布：按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则；前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间；侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘：肺部听诊：肺尖，前胸锁骨中线、腋前线；侧胸腋中线，腋后线；听诊语音共振：上、中、下部位两侧对比。听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气。（四）注意事项1、态度严厉认真、爱伤观念强(减少暴露、暖手)。2、操作纯熟、连贯、对的有效。3、各部份检查次序：胸廓、胸壁、肺部；(视、触、叩、听)

一般状况及背部检查（一）准备工作1、器具齐备。2、站在病人右侧，问候，告知查体注意事项。3、被检查者体位、姿势对的。（二）一般检查观测发育、营养、面容、表情和意识。测量体温(腋温10分钟)。检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)。用双手同步触诊双侧桡动脉，检查其对称性。计数呼吸频率至少30秒。测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)（三）背部检查受检者坐起、充足暴露背部。视诊脊柱、胸廓外形及呼吸运动。触诊胸廓扩张度：两手平置背部约于第10肋水平拇指与中线平行并将两侧皮肤向中线轻推(两拇指距离2公分)、深呼吸。触诊语音震颤：肩胛间区及肩胛下区对称交叉比较。背部叩诊：双上肢交叉抱肘、肩胛间区脊柱两旁及肩胛下区肩胛线左右两侧对比。叩诊肺下界和肺下界移动范围：肩胛线自上而下安静呼吸叩出肺下界，分别于深吸气后屏气、深呼气后屏气自上而下叩出肺下界移动范围，并作标识(双侧)。背部听诊：区域同叩诊；听诊语音共振：区域同叩诊。触诊脊柱有无畸形、压痛。叩诊检查脊柱有无叩击痛。检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛(双侧).

头部及心脏检查（一）准备工作器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标识笔（蓝色或黑色）站在病人右侧，问候，告知查体注意事项被检查者体位、姿势对的（二）头部检查观测头发、触诊头颅眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向)、集合反射检查耳廓、观测外耳道、检查乳突、听力观测鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通触压两侧额窦、筛窦和上颌窦观测口唇，用压舌板观测口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观测舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作（三）心脏检查1．心脏视诊：病人取卧位，检查者视线与搏动点成切线。（1）心前区隆起。（2）心尖搏动：正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。（3）心前区搏动（心脏搏动）：①胸骨左缘第3－4肋间搏动为右心室持久压力负荷增长所致的右心室肥大。②剑突下搏动见于右心室肥大，腹积极脉瘤。③心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。汇报心脏视诊检查成果。2．心脏触诊：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同步触诊，必要时也可单指指腹触诊。（1）心尖搏动及心前区搏动：当心尖搏动增强时，用手指触诊，可使指端被强有力的心尖搏动抬起，并停留半晌，称为抬举性心尖搏动，是左心室肥大的可靠体征；而胸骨左下缘收缩期抬举性心尖搏动是右心室肥厚的可靠指征。（2）震颤：震颤是触诊时手掌感觉到的一种细微振动，又称猫喘，是器质性心血管疾病的特性性体征之一。其产生机制是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流导致瓣膜、心壁或血管壁震动传至胸壁所致。（3）心包摩擦感：是心包炎时在心前区触到的一种摩擦震动感。多在心前区或胸骨左缘第3、第4肋间触及，心脏收缩期及舒适期均能触知，但以收缩期、坐位前倾或呼气末更为明显。汇报心脏触诊检查成果。3．心脏叩诊（1）叩诊措施：常采用间接叩诊法，受检查者取仰卧位或坐位，检查者以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行或心缘平行。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节的活动均匀叩击板指，并由外向只逐渐移动板指，以叩诊音由清音变为浊音来确定心浊音界。测量变音点至胸骨正中线的距离。（2）叩诊次序：叩诊次序一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内进行叩诊。（3）正常成人相对心浊音界：右(cm)肋间左(cm)2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9汇报心脏叩诊检查成果。4．心脏听诊心脏听诊检查时，环境安静，受检查者一般取仰卧位或坐位，或根据需要可变化体位，做深呼吸，或作合适运动，检查者注意力要集中，根据听诊内容对的选用听诊器，听诊过程应认真，仔细，规范有序。（1）心脏瓣膜听诊区①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，多在左侧第5肋间锁骨中线内侧。②积极脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。③积极脉瓣区第二听诊区：在胸骨左缘第3、4肋间，积极脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此处听诊最响亮。④肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。⑤三尖瓣区：在胸骨左下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。（2）听诊次序：一般从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。即二尖瓣区、肺动脉瓣区、积极脉瓣区、积极脉瓣区第二听诊区、三尖瓣区。（3）听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。心率：正常成人在安静，清醒的状况下心率范围为60－100次/分钟。心律：心房颤动的听诊特点为：①律绝对不规则。②第一心音强弱不等。③心室率不小于脉率10。心音：第一心音：标志着心室收缩期的开始，其产生重要是二尖瓣与三尖瓣关闭引起的振动所致，半月瓣的开放也参与了第一心音的构成。第二心音：标志着心室舒张期的开始，其产生重要是肺动脉瓣与积极脉瓣关闭引起的振动所致，房室瓣的开放也参与了第二心音的构成。第三心音出目前心室舒张初期，在第二心音之后0.12-0.18Ｓ。其产生与心室充盈有关。第四心音出目前舒张末期，第二心音之后0.1s。鉴别点第一心音第二心音音调较低较高强度较响较S1低性质较钝较S1清脆所占时间较长，持续约0.1s较短，持续约为0.08s听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰与心尖搏动的关系同步出现之后出现心音的变化及临床意义：①心音强度和性质的变化。②心音分裂：S1分裂是由于二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大所致。S2分裂是由于积极脉瓣和肺动脉瓣关闭的差距加大所致。额外心音①舒张期额外心音：奔马律：它的出现提醒有严重的器质性心脏病，常见于急性心肌梗死、心力衰竭等。开瓣音：是二尖瓣叶弹性及活动尚好的间接征象，是二尖瓣分离术适应证的重要参照指标。听诊特点为音调高、历时时间短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心内侧较清晰。心包叩击音：见于缩窄性心包炎，在S2后约0.09-0.12s出现的中频、较响而短促的额外心音，在胸骨左缘最晚闻及。肿瘤扑落音：见于心房粘液瘤患者。②收缩期额外心音：收缩初期喷射音；收缩中、晚期喀喇音；医源性额外心音；人工瓣膜音；人工起搏音。心脏杂音：收缩期杂音；舒张期杂音；持续性杂音。心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化原因致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显，见于多种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死，尿毒症，心脏损伤后综合征和系统红斑狼疮等非感染性疾病。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失汇报心脏听诊检查成果。

腹部体格检查一、

视诊：

1、准备：排空膀胱，低枕仰卧位，双手置两侧，暴露上自剑突，下至耻骨联合。光线充足柔和，从前侧方射入视野。

2、措施：站右侧，按次序自上而下观测，必要时将视线降至腹平面，从侧面切线方向进行观测。

3、内容：（1）外形（2）呼吸运动（3）腹壁静脉（4）胃肠型及蠕动波（5）皮肤（皮疹、色素、腹纹、瘢痕、体毛）（6）疝、（7）上腹部搏动。

二、触诊：1、准备

：排空膀胱，低枕仰卧位，两腿屈曲稍分开，张口缓慢腹式呼吸。

2、措施：医生站右侧，前臂与腹部表面同一水平，手温暖，指甲短，先全手掌置于腹部上部，适应半晌，用掌指关节和腕关节协同以旋转或滑动触诊。

（1）腹壁紧张度（浅触）：左下腹开始；逆时针方向；或先健侧后患侧。腹壁下陷约1厘米。

（2）腹壁肿块（深部触诊）：左下腹开始；逆时针方向；或先健侧后患侧。腹壁下陷＞2厘米，共4-5厘米。

（3）压痛及反跳痛：浅压或深压，以深压为主。压痛点：麦氏点、胆囊压痛点、上中输尿管点、季肋点、肋骨点、肋腰点。反跳痛：压痛点用2-3个手指并拢压于原处稍停半晌，迅速将手指抬起。

（4）脏器触诊：仰卧，两肘关节屈曲，较深腹式呼吸配合。

①、肝脏（单手）：右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大体平行放在右上腹（或脐右缘），估计肝下缘下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢被动上台，朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复。应在右锁骨中线及前正中线分别触诊。

②脾脏：

仰卧，两腿稍微屈，左手经腹前方置左胸下部9-11肋处，将脾从后向前托起，限