产科妊娠合并心脏病的诊治专家共识指南修订版院内培训用课件PPT

的诊治专家共识产科中心科教科监制妊娠合并心脏病院内培训诊疗常规指南主要内容

目录CONTENTS一二三四妊娠合并心脏病的概述妊娠合并心脏病诊治专家共识读《薄世宁医学通识讲义》笔记产科医生的核心理念32字箴言妊娠合并心脏病的诊治专家共识2021年VS2020年我国孕产妇死亡原因对比

妊娠合并心脏病的概述数据来源：国家卫生健康委员会，《全国妇幼卫生监测》，2022年第一期妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一

妊娠合并心脏病的概述妊娠合并心脏病是产科领域内重要问题之一妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症妊娠合并心脏病的发病率为0.5%～3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一

妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一，非产科因素中排第一位。在美国心血管疾病现已成为孕产妇死亡的首要原因，造成每10万活产中4.23人死亡，心血管疾病占美国妊娠相关死亡的26.5%。

妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症.妊娠合并心脏病包括以往存在的心脏病和妊娠期发生的心脏病。随着孕妇年龄增加，妊娠期心血管疾病风险增加妊娠相关的心血管疾病如围产期心肌病、妊娠高血压性心脏病、主动脉夹层、心肌梗死和猝死综合征是孕产妇死亡的最常见原因。妊娠合并心脏病的概述孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况

妊娠合并心脏病的概述对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法围分娩期要重点保护心功能并预防感染主要内容

目录CONTENTS一二三四妊娠合并心脏病的概述

妊娠合并心脏病诊治专家共识读《薄世宁医学通识讲义》笔记产科医生的核心理念32字箴言妊娠合并心脏病的诊治专家共识专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识Partone第一部分妊娠合并心脏病的分类妊娠合并心脏病的分类

妊娠合并心脏病诊治专家共识先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病、心包病和心脏肿瘤等快速型心律失常缓慢型心律失常妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病分类

结构异常性

功能异常性

妊娠期特有的心脏病妊娠合并心脏病的分类│结构异常性--先天性心脏病

妊娠合并心脏病诊治专家共识房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭主动脉狭窄肺动脉狭窄Marfan综合征Ebstein综合征法洛四联症艾森曼格综合征无分流型左向右分流型右向左分流型++轻者无任何症状，重者有低氧或者心功能下降导致的母儿临床表现，结合心电图和超声心动图可诊断复杂性或诊断困难的病例可借助特殊途径的检查如超声心动图、影像学检查，甚至心导管指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病

妊娠合并心脏病诊治专家共识无分流型先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和马方综合征等严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕中重度避孕！！！妊娠合并心脏病的分类│结构异常性--先天性心脏病

妊娠合并心脏病诊治专家共识左向右分流包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等房间隔缺损最常见室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已经手术治疗了妊娠合并心脏病的分类│结构异常性--先天性心脏病

妊娠合并心脏病诊治专家共识右向左分流主要指法洛四联症和艾森曼格综合征艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠法洛四联症血流动力学变化右心室（肥大）左心室肺动脉狭窄主动脉（血流量增加、扩张）肺血流量减少（肺野清晰）混合血进入循环（青紫、发育落后、乏力蹲踞、阵发性昏厥）血氧合不足（杵状指、趾等）分流分流妊娠合并心脏病的分类│结构异常性--先天性心脏病妊娠合并心脏病的分类│结构异常性—瓣膜性心脏病

妊娠合并心脏病诊治专家共识瓣膜性心脏病：各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病最常见的原因是风湿性心脏病妊娠合并心脏病的分类│结构异常性—心肌病

妊娠合并心脏病诊治专家共识正常扩张型肥厚型收缩期舒张期各种心肌病病理改变示意图扩张型心肌病肥厚型心肌病心脏扩大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分类特点

心肌病：由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠合并心脏病的分类│结构异常性—心律失常主要包括各种无心血管结构异常的心律失常包括快速型和缓慢型心律失常以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或24h动态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠合并心脏病的分类│结构异常性—心律失常室上性心律失常室性心律失常房性和结性早搏室上性心动过速房扑房颤室性早搏阵发性室性心动过速快速型心律失常

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠合并心脏病的分类│结构异常性—心律失常缓慢型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞妊娠合并心脏病的分类│妊娠期特有的心脏病--妊娠期高血压疾病性心脏病

妊娠合并心脏病诊治专家共识孕前--无心脏病病史在妊娠期高血压疾病基础上--出现乏力、心悸、胸闷严重者--出现以左心衰为主的心衰表现和体征心电图--心率加快或各种心律失常部分患者心超--有心脏扩大和射血分数下降严重者心肌酶学和B型利钠肽（BNP）--异常升高妊娠期高血压疾病性心脏病--是妊娠期高血压疾病发展至严重阶段的并发症

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠合并心脏病的分类│妊娠期特有的心脏病—围产期心肌病既往无心脏病病史与妊娠分娩密切相关妊娠晚期至产后6个月之间首次发生再次妊娠可能复发以累及心肌为主的扩张型心肌病以心功能下降、心脏扩大为主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通过发病时间、病变特征及辅助检查明确诊断专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识Parttwo第二部分妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断│病史

妊娠合并心脏病诊治专家共识

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠合并心脏病的诊断│症状重渐逐轻重者有易疲劳、食欲不振、体质量不增、活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等表现症状病情轻者可无症状妊娠合并心脏病的诊断│体征

妊娠合并心脏病诊治专家共识不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床表现紫绀型--口唇发绀、杵状指（趾）血液异常分流者--明显收缩期杂音风湿性心脏病--心脏扩大瓣膜狭窄或关闭不全者--舒张期或收缩期杂音心律失常者--各种异常心律（率）金属瓣换瓣者--换瓣音肺A压明显升高--右心扩大、肺A瓣区搏动增强和心音亢进妊娠期高血压疾病-明显的血压升高围产期心肌病者--以心脏扩大和异常心律为主部分先心病修补术后--可以没有任何阳性体征心衰时心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿性啰音、肝-颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿等妊娠合并心脏病的诊断│辅助检查

妊娠合并心脏病诊治专家共识心导管及心血管造影（金标准）超声心动图（三维重建）血生化检测影像学检查辅助检查心电图和24h动态心电图心肌酶学、肌钙蛋白、脑钠肽等专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识Partthree第三部分妊娠风险评估

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠风险分级疾病种类就诊医院级别Ⅰ级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）无合并症的轻度肺动脉陕窄和二尖瓣脱垂小的动脉导管未闭(内径≦3mm)已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损，室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉畸形引流不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合性医院Ⅱ级（孕妇死亡率轻度增加或母儿并发症中度增加）未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合性医院Ⅲ级(孕妇死亡率中度增加或母儿并发症重度增加轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积>1.5cm2）Marfan综合征（无主动脉扩张），二叶式主动脉瓣疾病主动脉疾病（主动脉直径<45mm）主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致的轻度肺动脉高压<50mmHg轻度左心功能障或者左心射血分数40%~49%；三级妇产科专科医院或者三级及以上综合性医院妊娠风险评估│--心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（表1）

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠风险分级疾病种类就诊医院级别Ⅳ级（孕死死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加；需安专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况)机械瓣膜置换术后中度二尖瓣狭窄(瓣口面积1.0-1.5cm2）和主动脉瓣狭窄(跨瓣压差≧50mmHg)右心室体循环患者或Fontan循环术后复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%～90%）Marfan综合征（主动脉直径40～45mm）主动脉疾病（主动脉直径45～50mm）严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的阵发性室性心动过速等）急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征梗阻性肥厚型心肌病心脏肿瘤，心脏血栓各种原因导致的中度肺动脉高压（50～80mmHg）左心功能不全（左心射血分数30%～39%）有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心妊娠风险评估│--心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠风险分级疾病种类就诊医院级别Ⅴ级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证；如果妊娠，须讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况）严重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狭窄（瓣口面积＜1.0cm）或有症状的主动脉瓣狭窄复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度<85%）Marfan综合征（主动脉直径＞45mm），主动脉疾病（主动脉直径＞50mm），先天性的严重主动脉缩窄有围产期心肌病病史并伴左心功能不全感染性心内膜炎任何原因引起的重度肺动脉高压（≥80mmHg）严重的左心功能不全（左心射血分数＜30%）纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心妊娠风险评估│--心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理妊娠风险评估│--心功能评估（表2）纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级

妊娠合并心脏病诊治专家共识心功能分级心脏状态临床表现Ⅰ心脏功能具有完全代偿能力几乎与正常人没有区别，完全能正常地工作、学习及生活，甚至能胜任较重的劳动或体育活动Ⅱ心脏代偿能力已开始减退在较重活动（如快走步、上楼或提重物）时，即会出现气急、水肿或心绞痛，但休息后即可缓解。属轻度心力衰竭Ⅲ心脏代偿能力已减退轻度活动，如上厕所、打扫室内卫生、洗澡等时也会引起气急等症状，属中度心力衰竭Ⅳ心脏代偿能力已严重减退休息时仍有气急等症状。在床上不能平卧，生活不能自理，而且常伴有水肿、营养不良等症状。属重度心力衰竭，不仅完全丧失了劳动力，而且还有生命危险

妊娠风险评估│--孕前和孕期综合评估

妊娠合并心脏病诊治专家共识1、孕前的综合评估提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者也要充分告知妊娠风险2、孕早期的综合评估应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级者，要求其终止妊娠妊娠风险评估│--孕前和孕期综合评估

妊娠合并心脏病诊治专家共识一些心脏病患者对自身疾病的严重程度及妊娠风险认识不足，部分患者因没有临床症状而漏诊心脏病，少数患者妊娠意愿强烈而隐瞒病史涉险妊娠，就诊时已是妊娠中晚期对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理妊娠期新发生或者新诊断的心脏病患者，均应行心脏相关的辅助检查以明确妊娠风险分级，按心脏病严重程度进行分层管理3、孕中、晚期的综合评估专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识Partfour第四部分严重心脏并发症严重心脏并发症│1.心衰

妊娠合并心脏病诊治专家共识肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失夜间常因胸闷而坐起呼吸轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时,心率超过110次/min，呼吸超过20次/min1324早期心衰一旦发生急性心衰，需要多学科合作抢救，根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法严重心脏并发症│1.心衰

妊娠合并心脏病诊治专家共识吸困难颈怒肝大腹中水阵马移鸣左室大右心衰左心衰呼慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机严重心脏并发症│2.肺动脉高压

妊娠合并心脏病诊治专家共识一旦发现立即抢救肺动脉高压的诊断标准在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。动脉性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压缺氧和(或)肺部疾病引起的肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压多种机制和(或)不明机制引起的肺动脉高压分类可发生右心衰孕妇死亡17%~56%艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达36%肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态妊娠可加重症状警惕严重心脏并发症│3.恶性心律失常

妊娠合并心脏病诊治专家共识定义：是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。处理原则决定尽早终止心律失常的方式防止其他并发症权衡利弊使用抗心律失常药物建议孕前进行治疗病态窦房结综合征快速房扑和房颤高度房室传导阻滞多源频发室性早搏阵发性室上性心动过速室性心动过速室扑室颤严重心脏并发症│4.感染性心内膜炎

妊娠合并心脏病诊治专家共识定义：是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜诊断治疗血培养超声治疗发热最常见（90%）心脏体征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，坚持足量（疗程6周以上）、联合和应用敏感药物为原则专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识Partfive第五部分产科处理产科处理│--可以妊娠的心脏病患者的处理

妊娠合并心脏病诊治专家共识告知妊娠风险孕前心脏治疗补充叶酸遗传咨询孕前准备和指导对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常先天性心脏病或心肌病的妇女，有条件时应提供遗传咨询尽管有些患者妊娠风险分级属I~III级范围，但仍然存在妊娠风险,可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命0.4-0.8mg/d，或者含叶酸的复合维生素；纠正贫血产科处理│--可以妊娠的心脏病患者的处理

妊娠合并心脏病诊治专家共识孕期母亲保健终止妊娠的时机产前检查的频率产前检查的内容除常规的产科项目外，还应注重心功能的评估，复查频率根据疾病性质而定联合管理：产科医师和心脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。及时转诊Ⅰ~Ⅱ级且心功能Ⅰ级的患者，常规产前检查妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间风险Ⅰ~Ⅱ级+心功能Ⅰ级=足月风险Ⅲ级+心功能Ⅰ级者=至34~35周风险Ⅳ级+心功能Ⅰ级=32~34周妊娠风险分级Ⅴ级=妊娠禁忌证如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠产科处理│--可以妊娠的心脏病患者的处理

妊娠合并心脏病诊治专家共识胎儿心脏病的筛查胎儿并发症的监测胎儿监测后代发生先天性心脏病的风险为5%~8%，发现严重复杂心脏畸形早终止妊娠NT在正常范围的胎儿先天性心脏病的发生率1/1000孕20~24周是胎儿心脏超声的最佳时机常规筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常者应增加胎儿心脏超声检查胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行胎儿染色体检查母体心脏病的种类、缺氧严重程度、心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等密切相关常见的有流产、早产、胎儿生长受限、低出生体质量、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等胎儿生长发育的监测胎心监护药物影响产科处理│--不宜继续妊娠的心脏病患者的处理

妊娠合并心脏病诊治专家共识孕早期的管理风险Ⅳ~Ⅴ级，建议人工流产

麻醉镇痛

结构异常性心脏病者抗生素预防感染孕中期的管理

风险Ⅳ级根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠

风险Ⅴ级/心脏病加重出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠

重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全产科处理│--围分娩期的处理

妊娠合并心脏病诊治专家共识终止妊娠的方法经阴道分娩剖宫产术手术时机术前准备术中监护和处理术后监护和处理孕期分娩前分娩后麻醉方法的选择麻醉管理术后镇痛围术期注意事项抗凝问题麻醉风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者有产科剖宫产手术指征以择期手术为宜孕34周前促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素1~2d，术后继续使用抗生素5~10d预防产后出血椎管内麻醉，通过胎盘的药量少不同类型心脏病的麻醉管理原则分娩后72h内的术后镇痛产科处理│--围分娩期的处理妊娠合并心脏病诊治专家共识抗凝孕期华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关低分子肝素对胎儿的影响较小建议孕12周内，选择以低分子肝素为主孕中、晚期建议华法林剂量5mg/d，调整国际标准化比率（INR）至1.5~2.0分娩前妊娠晚期口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前3~5d应停用口服抗凝药使用低分子肝素者，分娩前停药12~24h以上使用普通肝素者，分娩前停药4~6h以上使用阿司匹林者分娩前停药4~7d以上分娩后原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素需要预防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素加强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识Partsix第六部分产后指导产科指导

妊娠合并心脏病诊治专家共识原发心脏病患者心脏科随访治疗产后指导随访避孕哺乳人工喂养：疾病严重的心脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养母乳喂养：风险分级Ⅰ~Ⅱ级且心功能Ⅰ级者建议哺乳口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和血栓性疾病，心脏病妇女慎用工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措施已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法专家共识解读

妊娠合并心脏病诊治专家共识P第七部分补充内容妊娠合并心脏病的分类

妊娠合并心脏病诊治专家共识（一）原有的心脏病（二）妊娠期特有的心脏病结构异常性心脏病先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病心包病心脏肿瘤等功能异常性心脏病快速型心律失常缓慢型心律失常妊娠合并心脏病的分类

妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）妊娠期特有的心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病症状孕前无心脏病病史，在妊娠期高血压疾病基础上出现乏力、心悸、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺大量湿性啰音等以左心衰为主的心衰表现和体征。既往无心脏病病史，于妊娠晚期至产后6个月之间首次发生的、以累及心肌为主的扩张型心肌病。诊断心电图可以发现心率加快或出现各种心律失常，部分患者心脏超声检查出现心脏扩大和射血分数下降，严重者生化检测心肌酶学和BNP异常升高。以心功能下降、心脏扩大为主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。根据发病时间、病变特征及辅助检查确立诊断。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动略受限制III级：一般体力活动显著受限IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心衰表现（一）心功能评估补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）心脏病妇女的孕前和孕期综合评估孕前的综合评估

心脏病妇女妊娠风险分级I级：孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加；II级：孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加；III级：孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加；IV级：孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况；V级：极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证。如果放弃妊娠，需讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）心脏病妇女的孕前和孕期综合评估孕早期的综合评估

应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能。对于心脏病妊娠风险分级IV~V级者，应终止妊娠孕中、晚期评估部分患者就诊时已中晚期，对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态及医院的技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理妊娠合并心脏病患者在妊娠32～34周、分娩期、产褥期最初3天内三个最危险的时期极易发生心衰。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识1、急性心衰和慢性心衰（1）急性心衰：以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。开始发病时血压可正常或升高，病情加重时血压下降脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音，重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识早期识别要点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时，心率超过110次/min，呼吸超过20次/min；③夜间常因胸闷而坐起呼吸；④肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识慢性左心衰主要表现为呼吸困难，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后好转。随病情进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。慢性右心衰主要为体循环（包括门静脉系统）静脉压增高及淤血而产生的临床表现，如上腹部胀满、食欲不振、恶心、呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性。水肿是右心衰的典型表现，体重明显增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数患者可有心包积液、胸水或腹水。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识2、肺动脉高压及肺动脉高压危象

肺动脉高压的诊断标准是在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。临床上常用心脏超声来估测肺动脉压力。

肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象。主要表现为患者烦躁不安（本例中多次提到患者不配合治疗）、个别患者有濒死感，心率增快、心排出量显著降低、血压下降、血氧饱和度下降，死亡率极高。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识3、恶性心率失常心律失常发作

血流动力学改变

血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足孕妇猝死和心源性休克常见恶性心律失常：病态窦房结综合征、快速房扑和房颤、有症状的重度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤等。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识4、感染性心内膜炎由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。感染性心内膜炎的治疗根据血培养和药物敏感试验选用有效抗生素，坚持足量（疗程6周以上）和应用敏感药物为原则；请心脏外科医师联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症综合考虑心脏手术的时机。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识恶性心率失常的处理原则：

首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。同时，防止其他并发症，病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。目前没有抗心律失常药物在孕妇使用情况的大样本量临床研究，孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识（一）可以妊娠的心脏病患者的处理1、孕前准备和指导（1）告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属I~III级范围，但仍然存在妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命。因此，要充分告知妊娠风险并于妊娠期动态进行妊娠风险评估。（2）孕前心脏病治疗：对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，如先天性心脏病矫治术、瓣膜球囊扩张术、瓣膜置换术、起搏器置入术、射频消融术等。术后再次由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识2、孕期保健（1）产前检查的次数：妊娠风险分级II级且心功能I级的患者，产前检查次数同正常妊娠进行常规产前检查。妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间，增加产前检查次数。（2）产前检查项目：①产前检查内容：除常规的产科项目外，还应注重心功能评估，询问自觉症状，是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等，有无水肿，加强心率（律）和心肺的听诊。定期复查血红蛋白、心肌酶学、CTn、BNP、心电图（或动态心电图）、心脏超声、血气分析、电解质等。②产科医师和心脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。③及时转诊。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识3、胎儿监测（1）胎儿心脏病的筛查：先心病患者的后代发生先心病的风险为5%~8%，发现胎儿严重复杂心脏畸形，可以尽早终止妊娠。对于先天性心脏病患者有条件者，孕中期进行胎儿心脏超声检查。胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行产前诊断。

（2）胎儿并发症：常见的胎儿并发症有流产、早产、胎儿生长受限低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿室息和新生儿死亡等。①胎儿生长发育的监测：及时发现胎儿生长受限，并积极治疗。②胎心监护：孕28周后增加胎儿脐血流、羊水量和NST等检查。③药物影响：妊娠期口服抗凝药的心脏病孕妇，其胎儿颅内出血和胎盘早剥的风险增加，应加强超声监测。应用抗心律失常药物者应关注胎儿心率和心律。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识终止妊娠的时机·心脏病妊娠风险分级I~II级且心功能I级者，可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降，则提前终止妊娠。·心脏病妊娠风险分级III级且心功能I级者，可以妊娠至34~35周终止妊娠。若有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠。若出现严重心脏并发症或心功能下降时，提前终止妊娠。·心脏病妊娠风险分级IV级，但仍然选择继续妊娠者，即使心功能I级也建议在妊娠32~34周终止妊娠。部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠。如果有很好的综合监测，可以适当延长孕周。出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。·心脏病妊娠风险分级V级者，属妊娠禁忌证。一旦诊断，需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）不宜继续妊娠的心脏病患者的处理孕早期管理心脏病妊娠风险分级IV~V级者属妊娠高风险，孕早期建议行人工流产终止妊娠，可实施麻醉镇痛，减轻疼痛对血流动力学的影响。结构异常性心脏病者需用抗生素预防感染。孕中期的管理对于心脏病妊娠风险分级IV级者，应充分告知病情，根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠；心脏病妊娠风险分级V级者，或者心脏病加重，出现严重心脏并发症和心功能下降者，应及时终止妊娠；终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥III级者，剖宫取胎术较为安全。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识（三）围分娩期的处理

1、孕晚期终止妊娠方法的选择（1）经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级I～II级且心功能I级者，通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况，避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩；推荐产程过程中行持续胎心监护；结构异常性心脏病者，围分娩期预防性使用抗生素。

（2）剖宫产术终止妊娠：心脏病妊娠风险分级≥III级且心功能≥II级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识2、围手术期的注意事项（1）手术时机：剖宫产术以择期手术为宜。

（2）术前准备：孕34周前终止妊娠者促胎肺成熟；结构异常性心脏病者，剖宫产术终止妊娠前预防性应用抗生素1~2d；麻醉科会诊，选择合适的麻醉方法；严重和复杂心脏病者，酌情完善血常规、凝血功能、血气分析、电解质、BNP、心电图和心脏超声等检查。

补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识（3）术中监护：严重和复杂心脏病者，心电监护、中心静脉压和氧饱和度监测、动脉血气监测及尿量监测。胎儿娩出后腹部沙袋加压，防止腹压骤降而导致的回心血量减少。可以使用少量缩宫素预防产后出血,或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。

（4）术后监护：继续心电监护；限制每天的液体入量和静脉输液速度；对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗林漓等）的患者，每天入量一般宜在1000~2000ml之间，保持每天出入量负平衡约500ml/d。产后3d后，病情稳定逐渐过渡到出入量平衡。结构异常性心脏病者，术后继续使用抗生素预防感染5~10d。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识几点思考：对于心律失常的治疗是否是合理的？终止妊娠是否有利于对患者的抢救？终止妊娠的时机？有没有可能伴随着肺栓塞的情况？有无相关阳性体征？补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识

肺栓塞（ＰＥ）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床‚引起以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。

心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一‚尤其在合并心房纤颤‚心力衰竭时肺栓塞的发生率更高。心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系统‚心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流缓慢、淤滞‚常常在静脉内形成血栓‚栓子脱落后造成栓塞。

补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识

研究表明‚妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率较非孕妇女高5倍‚主要是妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉所致。孕产期肺栓塞的发生率为0∙09％～0∙70％‚且66％的肺栓塞发生在产后‚是孕产妇死亡的主要原因之一。

急性肺栓塞临床上部分患者以呼吸困难、胸闷、胸痛、气促、心悸等主诉，查体有呼吸急促、心率加快、低氧等表现，血气分析、D-二聚体、心电图和心脏超声检查有助于诊断;孕期顾虑放射线对胎儿的影响，但高度怀疑肺栓塞还是尽早行肺部CT冠状动脉成像检查。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识心脏骤停孕妇抢救·多学科团队高质量的心肺复苏

·超过20周妊娠紧急剖宫产·高级生命支持·ECMO应用补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识1.不稳定Volatile2.不确定Uncertain3.复杂Complex4.模糊Ambiguous产科医疗特点：补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识危重孕产妇救治的Bundle团队Team不断改进提升预测Prediction、预防Prevention、预警Alarm、预案Protoco、预演Simulation模拟实训TM现场指挥TM分工合作TMAirway（气道管理）Breath（呼吸维持）Circulation（循环维持）Drugs（及时用药）Evaluation（正确评估）Fetus（胎儿分娩）Uterus（子宫处理）Neonate（新生儿复苏）五预PPAPSTM补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识管理策略制度人员物品流程演练......补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识预见01预警03安全！服务！高效！05应急04预防02补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识表1:改良版WHO孕产妇心血管风险分级及处理(2018版)补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识表2.纽约心脏病协会心功能分级Ⅰ级：

患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识表3.美国心脏病学会客观评级A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识

产妇预防性使用抗生素补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识表5.妊娠期常用心血管类药物补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识表5.妊娠期常用心血管类药物补充内容

妊娠合并心脏病诊治专家共识表5.妊娠期常用心血管类药物主要内容

目录CONTENTS一二三四妊娠合并心脏病的概述妊娠合并心脏病诊治专家共识

读《薄世宁医学通识讲义》笔记产科医生的核心理念32字箴言妊娠合并心脏病的诊治专家共识简介

医学，面对的是复杂的生命现象，既是最新科学技术的主战场，也是人类自我关怀和探寻生命意义的最前沿。人在一生中，难免要面对疾病的来临与生命的诘问，以医学的思维面对自我，以科学的方式关爱家人，才是对自己与家人真正的爱。

作者薄世宁为北京大学第三医院重症监护科副主任医师，在一线工作近20年的他，每天面对的是时间急迫、状况棘手、病症复杂的重症患者，他一直在和时间赛跑，努力从死神手中夺回生命。基于从医多年的经验与思考，他完成了这部医学通识作品，并希望通过这本书普及医学常识，进而探讨医学的本质、医生的角色与生命的意义，并跨越患者与医生之间的认知鸿沟。

本书探讨了生命、医学、医生、疾病、治疗、病患等话题。从医学的基础共识、疾病的缘起，到医疗活动的实质、医学的重大里程碑……全书共七大主题，让医生的智慧为你所用。面对疾病，人人都该上一次医学院，希望这本书，能够成为我们每个人的医学院。

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第一节课：医学5大基础共识1.1医学存在的终极理由：生命第一医学保障不了人类物种的延续。医学存在的终极理由是生命第一。生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义。1.2疾病是生命的一种常态疾病的片面观点：①把病和感觉联系在一起②把健康和疾病对立起来疾病的本质是进化的不完美：基因、人体设计、人类与环境适应的不完美。疾病的价值：疾病可以成为进化的动力，帮助整个物种的繁衍。卫生假说。利用疾病来预防疾病——疫苗。1.3医疗的本质是支持生命自我修复两个层面：①首先是人体的自我修复，然后才是医学的支持。②人体的自我修复是核心，是关键。人体的自我修复主要靠细胞分裂。医疗的作用，必须基于自我修复。一切医疗都是支持自我修复。癌症免疫疗法：重新恢复自我修复。1.4医学具有科学与人文的双重性格医学的初心——医学，是为人服务的。真正的科学性不仅是关注成功率、数据和指标，更要从病人整体方面考虑。关注病人的尊严、体面和生存质量，给出全套的解决方案。有了人文的科学，才更科学。只有科学进步，才能带来真正的人文。有了科学的人文，才是真人文。1.5医患之间不是甲方乙方而是联盟医患关系的实质不是消费：把医疗看成消费，是导致医患矛盾的一个常见问题。那医疗是什么呢？中国外科学泰斗，普通外科专业开拓者和创始人裘法祖老先生打过一个比方：治疗就像过河。在疾病面前，在这条湍急的河流面前，医生和病人的关系是联盟。因为这种关系符合联盟的所有属性：第一：目标一致。第二：各具优势，优势互补。第三：阶段性关系。承认医生和病人都有贡献，是理解联盟关系的第一个层面。联盟关系的第二个层面，是承认双方各有优势，并认可联合这些优势，可以起到最好的效果。读《薄世宁医学通识讲义》笔记笔记分享

第二节课：病是怎么回事？2.1.疾病是人类进化的遗产为什么生病？①人体器官性状的不完美。②人体适应的不完美。③需求与能力匹配的不完美。2.2.病因追寻：疾病认知的历史演①.用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。②.四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。③.现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。2.3.病与症：为什么这些“病”不用治？病和症状不是一回事。病是出问题了，但是症状是在保护咱们。案例：创伤性大出血症状对人具有保护作用，就像低血压可以减慢出血速度一样。如果盲目地干预症状，有可能会南辕北辙。症状是人类进化而来的智慧：病在说话，人在防护。症状不仅能给我们提个醒“我生病了”，还能主动对抗疾病，甚至能预防未来有可能发生的严重异常，这是生命的本能。病是因果关系的第一环，症是疾病发出的信号，同时也是一种自我保护反应。但是如果过度了，反而会有害。要尊重机体在进化过程中形成的自我保护，避免破坏天然的防御机制。所以，任何治疗都应该从病着手，对于症状要适度干预。读《薄世宁医学通识讲义》笔记笔记分享

2.4.代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的★幽门螺旋杆菌与胃病、胃癌2014年在日本京都，全世界的医学专家达成共识：根除幽门螺旋杆菌感染，是预防胃癌的首要手段。★代偿是慢病进展过程中人体的妥协什么是代偿呢？就是代替、补偿。身体某些组织或者器官持续受损，已经没办法修复原样了，人体就调动没有受损的部分，加快补充或者代替受损的部分完成工作。偿是人体不得已而为之的机制，是妥协。代偿的最终目的是保证器官的基本功能，也就是为了保命。所有的慢性病，人体都会启动代偿。★代偿带给我们疾病防治的启示第一个建议：既然很多慢性病在早期没有症状，我们就要主动筛查。例如推广结肠镜检查第二个建议：从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢病的发展。比如宫颈癌。第三个建议：巧妙地放大代偿机制。例如：冠心病是有血管狭窄了。

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2.5.内共生：认识疾病的新角度用内共生来解释细胞和它内部细菌的关系，只是一种狭义的理解。从一个更深更广的角度来看，人类和体内的细菌更是构成了一种内共生体系，这才是广义的内共生。打破内共生就会带来很多病，如果可以巧妙地利用和恢复内共生，也可以让很多病得到缓解或治愈。★相爱相杀，互惠互利首先是免疫屏障。其次，细菌会合成化学物质，帮助人体完成生理功能。最后，细菌培养出了强大的人体免疫。★打破内共生就会带来病首先，细菌移位会带来病。其次，内共生被打破，有害的微生物就会趁虚而入，这样也会带来病。最后，内共生被打破，导致细菌合成化学物质异常，也会带来病。比如肥胖。★重建或者恢复内共生，可以治疗疾病第一个建议：少用抗生素。第二个建议：别太干净。第三个建议：多吃膳食纤维丰富的食物。2.6.健康的底层逻辑：人体免疫人体免疫和疾病的关系：认不出“坏人”。把“好人”当“坏人”。打不过“坏人”。增加免疫力有三点看法。第一：认真打疫苗。第二：善待内共生。第三：正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染性疾病。读《薄世宁医学通识讲义》笔记笔记分享

第三节课：医疗活动的本质3.1诊断：假设与验证的循环1）诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。2）高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。3.2治疗：医学目标与患者需求的互动1）任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。2）治疗目标必须基于患者需求。3）治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。3.3临床诊治指南：是地板而不是天花板1）指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。2）指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。3）灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。3.4药：医学解决方案的物质载体药承载的是所有医学知识共同体对于某种病的解决方案。阿莫西林本质上就是，对嗓子发炎这个病的所有医学解决方案的物质载体。药用一种简单形式，交付给病人一个复杂的认知体系。只有医学整体认知水平提高了，才可能交付出更好的载体，也就是好药。这就是关于药的第二个层面。不同水平的认知体系，一定会出现不同水平的载体。认知越来越精细，好药出现的可能性就越来越大。这是解决好药研发的最核心的思路。3.5医院：医疗服务最高效的组织形式1）医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。2）医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。3）医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。

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第四节课：需要重新认知的疾病4.1癌生成机制：癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节：（1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞；（2）自检体系失效。癌细胞赖着不死；（3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；（4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察；（5）篡改里程，拒绝报废；（6）导航错乱，同归于尽。2.癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。时间的朋友。2017年《科学》（Science）杂志发表了一篇研究。结果出人意料，癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误。这个研究认为，引起癌症基因突变的因素中，最主要原因是染色体复制过程中发生的随机错误，这个因素占到了66%。而环境因素和遗传因素，加一起也只占34%。细胞分裂是人体的一种自我修复机制，是多细胞生物生存的基础。就是细胞分裂带来了随机错误。只要活得足够长，每个人都会得癌症。癌症是长寿必须付出的代价。癌症就像时间的老朋友。第一条建议是，去除致癌因素，改变生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌风险。降低患癌风险的科学建议包括：戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。第二条建议是，定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗，具有很大的价值和意义。第三条建议是，既然咱们越来越长寿，那就应该接纳癌症，和它共存。读《薄世宁医学通识讲义》笔记笔记分享

4.2冠心病病本质上都是动脉血管出问题了。引起冠心病的主要问题，是年龄，是不健康的生活方式，还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等等。所以，如果这些因素持续存在，单纯放支架解决了一个部位的狭窄问题，但是预防不了其他部位继续狭窄。心脏病的全身治疗归纳起来就是，改变生活方式和用药。二者缺一不可。改变生活方式是所有治疗中的重中之重，尤其是戒烟和运动。4.3心身疾病1）心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。2）不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。3）治疗应该心、身同治。4.4医源性损害：制度才能让它最小化1）医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。2）通过制度可以减少事故的发生。3）更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。4.5疼痛：不仅是症，还可能是病症状是病的信号，还是人体的自我保护。疼痛就是一种最常见的症状。在中国，无痛分娩率不到10%，在美国这一数字是85%，在英国是90%。而且，中国吗啡类的镇痛药物用量不到美国的1/10。要知道，咱们的人口可是人家的4倍多。所以，多数人对于疼是存在误解的。疼痛的程度是主观感受。世界卫生组织认为，疼痛是除了血压、呼吸、脉搏、体温之外的第五大生命体征，就是为了唤起全世界对于疼痛的关注。既然慢性疼痛是病，就必须治疗。治疗疼痛，也不仅是你认为的对症治疗。疼痛控制得好可以延长病人生命，改善生存质量。忍痛的所谓美德，非常不科学，更不人道。4.6衰老：老不是问题衰才是1）衰老的本质不是年龄增长。2）衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。3）运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。读《薄世宁医学通识讲义》笔记笔记分享

第五节课：医学发展的里程碑5.1疫苗：对抗疾病的新逻辑1.疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。2.疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。3.虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。5.2静脉输液：给药途径的新思路1.静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。2.新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。5.3护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人1.南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。2.护理是一门专业化程度很高的学科。3.护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。5.4X射线：最小干预获取信息的新起点1.医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。2.X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。3.只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。读《薄世宁医学通识讲义》笔记笔记分享

5.5抗生素：物种竞争关系的巧妙利用1.青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。2.过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。3.正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。5.6呼吸机：热修复的新起点1.脊髓灰质炎的病例告诉我们呼吸支持的重要。2.保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。3.热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。5.7癌症的免疫疗法：激发生态韧性免疫疗法是这个时代最有前景的癌症治疗方法。癌症免疫疗法的工作原理，就是恢复或者增强免疫细胞的识别能力和战斗力，发挥自身潜能，用内力来战胜癌细胞。5.8氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光1