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文档简介

诊所备案信息表（试点版）编号:诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码职称药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护士（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码医技人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）

所有制形式国有口 集体口 股份口 私有口 其它口经营性质营利性 非营利性口诊疗科目诊疗科目：法人或负责人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。法人或负责人（盖章） 或签名：年月 日委托办理人签字签 字：年月 日卫生健康行政部门意见备案机关盖章： 审核人签字：年月 日注：1、本表格一式贰份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由市、区人民政府卫生健康行政主管部门存档。2、 执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、 个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。信息表是拟举办诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办诊所，均需填写此表。—、编号编号与《医疗机构执业许可证》上的登记号一致。二、具体填写项目说明（一） 诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。（二） 诊所地址为诊所所在的具体地址。（三） 法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。（四） 法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。（五） 法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。（六） 主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人。（七） 诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。（八） 诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。（九） 所有制形式个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。（十一）诊疗科目按照2003年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》诊疗科目备案。（十二）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。（十三）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。（十四）县级以上人民政府卫生行政主管部门意见.

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