肛肠疾病基本知识

直肠、肛管疾病基本知识第一章肛管解剖

第一节肛管肛管（analcanal）：盆膈以下的消化道，长约4.5cm，上续直肠，末端终于肛门。肛管内面有6~10条纵行粘膜皱襞，称肛柱（analcolumns）。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞项链，称肛瓣（analvalves）。粪便易寄存在窦内，如发生感染可引起肛窦炎，甚至可发展为直肠肛管周围脓肿或肛瘘等。直肠（rectum）：位于盆腔的后部，平骶岬处上接乙状结肠，下连肛管。直肠内面有三条呈半月形的横行的直肠皱襞，称直肠横襞。齿状线下方，有宽为1cm的环状区域称肛梳（analpecten）或痔环（haemorrhoidalring）。肛梳下缘有一不甚明显的环行线，称白线（whiteline）（或称Hilton线）。活体肛门指诊检查时可触知此白线处有一条环形浅沟，是肛门内、外括约肌的分界处。白线以下不远处，即是肛管的最下端，称为肛门（anus），通外界。

通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线（anorectalline），是直肠和肛管的分界线。肛瓣和肛柱的下端共同形成锯齿状的环行线称齿状线（dentateline）或肛皮线（anocutancousline），此线以上为粘膜，以下为皮肤。齿状线是直肠与肛管的交界线。解剖学肛管VS外科学肛管

准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。

解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm.

外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm,故外科肛管长约3.0~3.5cm.肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。直肠肛管肌：

肛管周围有内、外两种括约肌环绕。肛门内括约肌（internalanalsphincterm.）为肠壁环行平滑肌增厚而成，有协助排便的作用，但无括约的功能。肛门外括约肌（externalanalsphincterm.）为骨骼肌，围绕于肛门内括约肌的外下方，可分为皮下部、浅部和深部。肛门外括约肌受意识支配，可随意括约肛门，控制排便。手术时应防止损伤，以免造成大便失禁。肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指诊时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。

肛管直肠血液供应：动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。两个静脉丛：①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。第二节肛垫肛垫：指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。与痔疮疾病有关的重要结构肛垫构成：血管：

包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：

Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：

直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛垫的主要解剖成分ATZ上皮（分泌，感觉）血管成分（内有动静脉吻合，类似勃起组织）Treitz肌（稳定性结缔组织）肛垫的血管解剖图正常动静脉吻合功能：动静脉吻合关闭，毛细血管前括约肌开放。①小动脉②小静脉③动静脉吻合④动静脉吻合括约肌⑤毛细血管前括约肌⑥毛细血管动静脉吻合功能障碍：动静吻合开放，毛细血管前括约肌收缩。①动静脉吻合开放②毛细细管前括约肌收缩肛垫的动静脉吻合在肛管粘膜下和皮下有丰富的静脉丛，病理情况下静脉曲张向肛管腔内突起称为痔。发生在齿状线以上的称内痔，齿状线以下的为外痔，也有跨越于齿状线上下的称混合痔。Treitz肌对痔静脉丛的

约束作用肛垫与括约肌的关系A括约肌松弛时，肛垫增大B括约肌收缩时，肛垫缩小第三节直肠、肛管周围间隙直肠肛管周围间隙：在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染的时候一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿以后才就医。由于解剖位置与结构上的关系，肛周脓肿容易引起肛瘘，故有重要的临床意义。在肛提肌以上的间隙有：１.骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；２.直肠后间隙，在直肠与低谷之间，与两侧骨盆直肠间隙相同。在肛提肌以下的间隙有：１.坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙），位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通（此处亦称深部肛管后间隙）；２.肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（亦称浅部肛管后间隙）。第四节结直肠大肠大肠：全长约1.5m，起自右髂窝处的回肠末端，止于肛门。全程围绕于空、灰常的周围，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。大肠的功能是吸收水分，分泌粘液，并将食物残渣形成粪便排出体外。

结、直肠肛管的生理功能结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌践行粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。痔疮有排便、吸收水分和分泌功能。可吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；也能分泌粘液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程中有这非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在痔疮手术时应予以足够的重视。

第二章肛肠疾病（直肠、肛管）

痔是外科常见、多发病一、痔的临床概念

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。二、导致痔疮的病因及危险因素导致痔疮的病因饮食：饮食中缺乏可溶性维生素以及水的摄入、过度用力排便以及蹲厕所超过两分钟，上厕所时间过长会加速肛垫的脱垂。

生活习惯：痔疮的发生虽然存在一定的遗传因素，但是它也有可能仅仅由于长期行为和饮食习惯导致。比如，不吃早饭。

腹压增加：比如怀孕、肥胖、膀胱肿瘤、负重、长时间久坐、用力咳嗽、便秘、腹泻、肛门失禁、老年。

支持结构退化：肛管周围结缔组织强度下降，就像在泌尿生殖系统脱垂以及疝疾病中所见到的那样。

其他：过度的清洗、摩擦、类固醇以及痔疮膏的使用也会导致痔疮的加重。

痔疮下垂的拖拽程度加剧，削弱了周围的支持组织，增加了肛门括约肌的紧张性，从而加剧了排便时的摩擦。。

危险因素

有痔疮症状或者肛裂病史的年龄在30-65岁负重、长期久坐的便秘/腹泻怀孕不吃早餐刺激性饮食、脂肪酒精过度摄入、吸烟、水摄入不足等肥胖脊柱损伤各种因素导致的肛门括约肌紧张性增加三、痔的临床表现

痔疮最多见的临床表现有便血、疼痛和肿物脱出。但是，根据痔疮不同的分类和分期，又各具特点。痔疮的临床表现为痔疮的诊断提供了非常重要的证据。但是，要定性确诊，还是有赖于肛门指诊以及肠镜的检查。

1.内痔发生于齿状线上方，主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出血是内痔的常见症状。可伴发排便困难

可发生血栓、嵌顿。内痔好发部位：３、７、１１点位置。内痔分度:主要是根据痔疮脱出的严重程度来划分I度：无痔脱出，只是无痛性便血。

便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。Ⅱ度:排便时有痔脱出，便后可自行还纳；常有便血。Ⅲ度：痔脱出不能自行还纳，需要用手才能还纳，此时便血不多或者不出血，可有疼痛（酸痛）排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出IV度：痔脱出不能还纳，痔嵌顿在肛门口从而导致粘膜水肿、出血、疼痛甚至坏死。内痔出血内痔痔脱垂脱垂性内痔内痔的合并症1.内痔嵌顿2.继发性贫血2.外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。静脉曲张性外痔（单纯性外痔）血栓性外痔

结缔组织性外痔炎性外痔炎性外痔血栓性外痔结缔组织性外痔静脉曲张外痔临床表现－静脉曲张性外痔

静脉曲张性外痔一般不痛

静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适血栓性外痔临床表现－血栓性外痔血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显

外痔血栓形成可能继发于排便用力或举重，但确切的病因尚不清楚，还缺少科学数据比较血栓性外痔的治疗方法。临床经验推荐有症状的病人在发病48－72小时内最好行外痔切除。

血栓形成超过72小时，如果疼痛不严重，可以观察治疗，在这种情况下，避免便秘，止痛和坐浴较手术切除更快地缓解症状。应避免行单纯切开和血栓摘除，因为血栓外痔是多个小血栓形成的，而不是单个血栓，而且单纯切开和引流在原发部位会再形成血栓，甚至发展为环形痔血栓形成。结缔组织外痔临床表现－结缔组织性外痔结缔组织性外痔柔软无痛

可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起临床表现－炎性外痔因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。炎性外痔3.混合痔由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。混合痔伴肛乳头肥大临床表现－混合痔混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现兼有内痔和外痔双重症状混合痔混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔内痔外痔与混合痔的区别四、痔的诊断和鉴别诊断依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。

（一）痔的诊断：

1.根据病史以及体格检查结果（肛周视诊以及直肠指诊），了解肛肠疾病的基本情况。

2.电子肠镜检查：（肛肠疾病确诊的主要依据）

通过肠镜检查来排除结肠低位肿瘤以及溃疡性结肠炎（粘膜浑浊，血管排列紊乱，易碎出血，溃疡和息肉）。通过肠镜检查来定位持续性出血、息肉的部位等。

3.我们应当注意的是，有肛肠症状主诉的患者未必都是痔疮。（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂，肛裂、肛瘘以及肛周脓肿等。症状：出血、痔核脱出、肛门不适等体征：直肠指检＋肛门镜检注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。

（韩国Dr.camscope电子肠镜）痔的诊断方法1．肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

2．肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

3．肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

4．大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

5．全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

检查方法直肠癌：临床上常有将直肠癌误诊为痔疮而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，为进行肛门指诊和直肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可扪及高低不平的硬块；而痔为暗红色圆形柔软的血管团。直肠息肉：低位带蒂息肉脱出肛门外容易误诊为痔疮脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。直肠脱垂：易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；而环状痔粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。痔疮的鉴别诊断

即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。直肠癌肿瘤合并出血内痔低位直肠癌与内痔的鉴别诊断混合痔与肛管癌的鉴别诊断肛管癌混合痔内痔与直肠息肉的鉴别诊断混合痔直肠息肉混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断直肠脱垂混合痔混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断混合痔肛乳头肥大血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别血栓外痔黑色素瘤痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断混合痔尖锐湿疣五、痔的治疗

痔的治疗目的消除肛垫脱垂的原因，如便秘治疗中尽量保护肛垫的功能主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂。

治疗原则

无症状的痔无需治疗，不能见痔就治根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法痔的治疗方法一般治疗

改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。药物治疗是痔治疗的重要方法，I,II度内痔患者应首选药物治疗。

局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。

2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1)静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性;(2)抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛;

(3)中医药辩证治疗。硬化剂注射法

粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I,II度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。

胶圈套扎疗法:

适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。

适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。手术治疗

适应证:

内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。

痔的手术分为以下几种。1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术;(2)创面半开放式(Parks)手术;(3)创面闭合式(Ferguson)手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。

术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间

2.痔上粘膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手术图解ＰＰＨ术后３．多谱勒引导下痔动脉结扎术:利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2～3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ～Ⅳ度内痔。COOK枪PPHTXTSAM自凝刀治疗系统(HCPT)DR.camscope电子肛门镜检查系统六、痔的预防生活饮食习惯的改善能有效的预防痔疮的发生，“预防”顾名思义，就是预先防备，一旦痔疮发生，说明肛肠已经发生了器质性改变，任何预防措施就不再奏效，这时就得通过临床治疗来解决。痔疮的预防1.增加食物可溶性纤维的摄入，以预防便秘和腹泻的发生。2.多喝水3.避免多度劳累4.将如厕时间限制在2分钟内5.将你的图书馆搬出你的卧室6.避免肥胖7.不要忽视了运动的重要性第二节肛瘘

肛瘘概念：肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。

经久不愈或反复发作是其临床特点肛瘘病因流行病学肛瘘是常见多发病

在中国约占肛肠病发病人数1.6%~3.6％发病高峰年龄为20~40岁但婴幼儿发病亦不少见

男性高于女性男女之比约为5：1临床诊断和表现1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。单纯性肛瘘，手术可以获得非常好的临床效果。复杂性肛瘘，常有多次反复治疗的历史。高位复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10％左右。

典型单纯性肛瘘肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)复杂性肛瘘：肛周七个外口内口外口典型单纯性肛瘘瘘管肛瘘(复杂)肛瘘(复杂)2月男童肛瘘肛瘘Parks分型A括约肌间B经括约肌CD

括约肌上括约肌外肛瘘内口及瘘管分布规律（